Изучение особенностей формирования соматической патологии у детей с перинатальными нарушениями церебральных механизмов регуляции

Организм ребенка на его ранних этапах находится в огромной зависимости от окружающей среды. Смена среды обитания, изменение температурного режима, направления силы гравитации, газообмен организма с окружающей средой через легкие определяют повышенные требования к адаптационным возможностям ребенка.

Не случайно начальный период постнатального онтогенеза — 1-я неделя после рождения — определяется как первый и наиболее ответственный критический период индивидуального развития. К началу этого критического периода происходит генетически обусловленное созревание тех структур детского организма, которые обеспечат новые специфические особенности физиологических функций и поведения в последующем возрастном периоде. В критические периоды организм ребенка обладает особо высокой чувствительностью к действию неблагоприятных для данного периода развития ребенка раздражителей (физических, биологических, социальных), особенно в случае незрелости отдельных структур и (или) функций (недоношенность, внутриутробная гипоксия и пр.), что может приводить к нарушению адаптации, развитию клинических проявлений дезадаптационного синдрома.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение влияния неблагоприятных перинатальных факторов на формирование различных соматических заболеваний, как острых, так и хронических, у детей от раннего неонатального до пубертатного периода развития.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты 10-летнего (1998—2009 гг.) изучения сотрудниками кафедры влияния перинатальной патологии, в первую очередь — хронической внутриутробной гипоксии и ишемии мозга, а также неблагоприятных материнских факторов на развитие хронических заболеваний у детей, таких как аллергодерматозы и бронхиальная астма, инфекция мочевой системы и гастродуоденальная патология, формирование статуса часто болеющего ребенка.

Обследованы 370 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, в том числе 95 — с аллергическими заболеваниями (30 — с аллергодерматозами и 65— с атопической бронхиальной астмой), 178 — с гастродуоденальной патологией, 35 — с инфекцией мочевой системы и 62 ребенка из группы часто болеющих (ЧБД) ОРВИ.

Обследование проводилось в специализированных отделениях ГДБ № 8 Волгограда, являющихся клинической базой кафедры, и в клиникодиагностической лаборатории № 2 Волгограда (на амбулаторном этапе). Объем обследования и методики определялись существующими стандартами [7]. Перинатальный анамнез изучался по амбулаторным историям развития.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Становление и развитие иммунной системы служит основой возрастной устойчивости или подверженности детского организма определенным заболеваниям бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной природы, а также меняющихся с возрастом проявлений иммунопатологических реакций — от состояний иммунодефицита (ИДС) до аллергии.

Во время беременности устанавливаются сложные иммуногенетические взаимоотношения между организмом матери и плода, назначение которых состоит в обеспечении сосуществования двух разных организмов, так как половину антигенных белков ребенок наследует от отца. Иммунная система беременной проявляет известную толерантность по отношению к антигенам плода (то есть — отца), что в значительной мере обеспечивается наличием плацентарного барьера.

В процессе роста ребенка существуют определенные «критические» периоды развития иммунобиологической реактивности, когда на антигенные воздействия иммунная система дает неадекватный, или даже парадоксальный ответ: он может оказаться недостаточным для защиты, либо чрезмерным — гиперергическим (аллергическим).

Первый критический период — это период новорожденности: иммунитет имеет пассивный характер, собственная иммунная система находится в состоянии супрессии.

Второй критический период — 4—6 мес. жизни — характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. Сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций. Проявляется недостаточность системы местного иммунитета.

Третий критический период — 2-й год жизни. Сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены (синтез IgM). Синтез антител субклассов IgG2 и IgG4 ограничен. Система местного иммунитета остается неразвитой, дети чувствительны к вирусным и микробным инфекциям, склонны к повторным вирусным и микробно-воспалительным заболеваниям органов дыхания, лор-органов.

Четвертый критический период — 6—7-й годы жизни. Плазматический уровень IgА еще не достигает окончательных значений. Содержание IgЕ в плазме крови отличается максимальным уровнем в сравнении с другими возрастными периодами. Дан- ный период характеризуется нарастанием частоты атопических, иммунокомплексных, паразитарных заболеваний, проявлений поздних иммунодефицитов. Формируются многие хронические заболевания.

Пятый критический период — подростковый возраст. Секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена. Отмечается новый подъем частоты хронических воспалительных, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний [4].

Хроническая соматическая патология формируется у детей и подростков только при нарушенной активности иммунной системы — иммунодефицитном состоянии, или «иммунокомпрометиро-ванности» (функциональных нарушениях активности отдельных звеньев иммунного ответа при сохранении количественных параметров).

Когда дети болеют часто и тяжело при неизмененных параметрах иммунограммы? В дошкольном возрасте — это, в основном, дети из группы часто болеющих ОРВИ и другими инфекциями дыхательной системы (группа ЧБД), в школьном возрасте — больные с хронической патологией мочевыводящей системы (МВС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательной системы, аллергией.

Дети группы ЧБД могут иметь первичные (наследственные, врожденные) ИДС, и эти ситуации нужно исключать путем иммунологического обследования. Приобретенные (вторичные) ИДС также могут возникать под влиянием тяжелых инфекций и интоксикаций, стрессовых воздействий. Но гораздо чаще дети группы ЧБД не иммунодефицит-ны, а иммунокомпроментированы, то есть не имеют стойких нарушений иммунного ответа, а лишь разбалансировку [4].

Дети группы ЧБД в нашем наблюдении имели в перинатальном анамнезе хроническую внутриутробную гипоксию в 80 % случаев (49 из 62 больных), ишемию мозга в родах — в 49 % случаев (35 из 62). При выявлении причин многократных респираторных заболеваний установлено наличие хронических очагов инфекции в носоглотке (тонзиллит, аденоидит, синуситы) у 1/3 пациентов аллергического фона — у 40 % больных, носительства персистирующей вирусной и бактериальной флоры в носоглотке — в 67 % случаев и дисбиоз кишечника — у 92 % пациентов. При иммунологическом обследовании — тяжелых иммунодефицитных состояний не обнаружено, но дисбаланс по отдельным заболеваниям иммунного ответа (чаще в звене фагоцитов) наблюдался у 73 % больных. Аллергия нередко лежит в основе частых респираторных заболеваний. Аллергические атопические (с наследуемой предрасположенностью) состояния сопровождаются наработкой гомоцитотроп-ных АТ-ИГЕ и ИГG4, вызывающих образование иммунных комплексов (ИК) и антигенов (АГ), фик- сирующихся на поверхности клеток и запускающих аллергическое воспаление. У таких детей и вирусные антигены работают аналогично.

Патологически протекающая беременность, острые инфекционные заболевания, обострение хронических болезней и генитальная инфекция создают благоприятные условия для повышенной проницаемости фето-плацентарного барьера для аллергенов и способствуют ранней внутриутробной сенсибилизации [1].

В настоящее время наблюдается значительное увеличение частоты возникновения атопических реакций у детей раннего возраста. По результатам ряда современных исследований, процесс «омоложения» аллергических заболеваний во многом связан с негативным пренатальными воздействиями на развивающийся плод, особенно во втором и третьем триместре беременности. Осложнения беременности в поздние сроки повышают риск развития атопии у ребенка в 4,7 раза. Более того, у детей развитие аллергических реакций наиболее вероятно в случае наличия сочетанной патологии и бактериальной инфекции у матери [5].

В нашем наблюдении ретроспективного исследования был проведен анализ особенностей течения перинатального периода у 30 детей на первом году жизни. Эти дети были распределены на 2 группы.

Первую группу (основную) составили 13 детей перинатальной гипоксии, возникшей на фоне гесто-за, угрозы прерывания беременности и оппортунистических инфекций во 2-й половине беременности.

Вторую группу (сравнения) составили 17 детей, перинатальное развитие которых соответствовало возрастной физиологической норме.

Частота встречаемости хотя бы одного хронического соматического заболевания у матерей к моменту рождения ребенка в группе сравнения была на 9,5 % выше, чем в основной и составляла 94,1 и 84,6 % соответственно. В основной группе преобладала патология желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы (по 19,05 %), а также лор-органов (14,29 %). В контрольной группе превалировали заболевания лор-органов (24,14 %), желудочно-кишечного тракта (17,24 %), сердечно-сосудистой системы (17,2 %).

Таким образом, наиболее частые гипоксические состояния у плода наблюдались при наличии у женщин патологии лор-органов, желудочно-кишечного тракта и уро-генитального тракта.

Общий уровень инфицированности матерей оппортунистическими возбудителями составлял 92,3 и 70,6 % соответственно. В этиологической структуре преобладали цитомегаловирусы (ЦМВ) (46,15 и 35,29 %), герпес I, II типов (15,38 и 35,29 %), уреаплазмоз (30,77 и 17,65 %).

Отягощенный наследственный анамнез по аллергическим заболеваниям наблюдался в 2 раза чаще у детей основной группы, чем контрольной.

У большинства больных обеих групп дебют заболевания приходился на возраст 4—6 месяцев. 41,2 % детей из основной группы формировали атопический статус в возрасте до 1 года, из них 60 % имели тяжелое течение АД с повышенным уровнем IgE (от 78 до 127 МЕ/мл), остальные 40 % имели легкое и средне-тяжелое течение АД при нормальных показателях IgE (среднее значение IgE в этой группе составлял [26,7 ± 3,5] МЕ/мл). В контрольной группе явления АД наблюдались у 38,4 %, из них тяжелые формы отмечались у 28,5 % с повышенным уровнем IgE (от 48 до 75 МЕ/мл); в 71,4 % имели место легкие и средне-тяжелые формы АД (уровень IgE не превышал допустимых и составлял в среднем [22,4 ± 2,8] МЕ/мл) [5].

Таким образом, формирование атопического статуса у детей раннего возраста во многом детерминировано различными и часто встречаемыми осложнениями беременности. Это приводит, с одной стороны, к увеличению проницаемости фетоплацентарного барьера, в том числе для реагинов из крови матери к плоду, с другой — к развитию гипоксического стресса у развивающегося плода и формированию иммунологических нарушений и развитию различных проявлений атопии у ребенка в раннем возрасте.

В развитии респираторных форм аллергии у детей раннего возраста неблагоприятное течение беременности и родов у матери играет большую роль не только с позиции влияния на иммунную систему и формирование атопического статуса, но и позиций развития дисбаланса центральной нервной системы как следствия перинатальной ишемии мозга. Вегетативная дисфункция может лежать в основе гиперреактивности бронхов и способствовать раннему проявлению бронхообструктивного синдрома (БОС), что в сочетании с атопией приводит к развитию атопической бронхиальной астмы (АБА) [8]. При анализе перинатального анамнеза у 65 детей с АБА, развившейся в возрасте до 3 лет, ишемия мозга в раннем неонатальном периоде была выявлена в 83 % случаев (у 52 больных из 65), причем у 61 % пациентов (40 больных) она на первом году жизни послужила причиной формирования синдрома повышенной возбудимости в сочетании с гипертензионным синдромом (ГС) или гипертен-зионно-гидроцефальным синдромом (ГГС). Сочетание атопической наследственности и вегетативной дисфункции приводит к развитию более тяжелых форм АБА: из 65 детей до 3 лет с АБА у 52 детей, имевших ишемию мозга в перинатальном периоде, среднетяжелая и тяжелая АБА сформировалась у 43 (80 %), а у остальных 13 детей (без ишемии мозга) — лишь у 3 человек (30 %).

Как показывает динамическое наблюдение за детьми разных возрастных групп, имевших перинатальную гипоксию и ишемию мозга, вегетативная дисфункция сохраняется долгие годы особенно ярко, проявляя себя в препубертатном и пубер- татном периодах. Изучение влияния ВД на течение заболеваний органов пищеварения показало высшую значимость нарушений нервной регуляции в развитии патологии ЖКТ [3].

В структуре заболеваний органов пищеварения у детей доминирует патология верхних отделов пищеварительного тракта. Пик распространенности данной патологии приходится на подростковый возраст. Доминирующими факторами, определяющими уровень здоровья и качество жизни подростков, являются особенности и направленность нейроэндокринных изменений, свойственных пре- и пубертатному периодам. Помимо регулярного дисбаланса у многих современных подростков в связи с малоподвижным образом жизни развивается гипокинетический синдром, в генезе которого лежат выраженные гомеостатические нарушения, связанные с дисфункцией центральных и местных механизмов регуляции. Наряду с уменьшением двигательной и мышечной активности эти процессы ведут к дисбалансу деятельности других органов и систем, в том числе органов пищеварения. Более того, морфофункциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта во многом являются следствием перинатальных поражений центральной нервной системы, дезадаптационного синдрома, что в дальнейшем увеличивает риск развития хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 6].

По материалам, полученным при обследовании 178 детей в возрасте от 10 до 17 лет, находившихся в гастроэнтерологическом отделении, у детей выявлены не только нарушения кислотооб-разования и моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и вегетативные дисфункции. В связи с этим алгоритмы диагностики патологии были дополнены рН-мониторингом и оценкой вегетативного статуса пациентов, что позволило индивидуально подбирать как лекарственный препарат, так и его дозу [6].

Влияние перинатальных факторов изучалось и у детей с заболеваниями МВС — 62 больных. Установлена тесная взаимосвязь вегетативной дисфункции (как результата ишемии мозга в перинатальном периоде) и формирования пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, выявленных у детей раннего возраста.

Перинатальная патология, в том числе и инфекционные болезни матери (как острые, так и хронические), отрицательно влияют на иммунный статус плода и новорожденного, способствуют инфицированию МВС.

Инфекции мочевой системы (ИМС) являются одним из наиболее распространенных заболеваний у детей. Среди больных с патологией мочевой системы частота микробно-воспалительных заболеваний составляет 75,6 %. ИМС определяют как состояние инфицирования мочевого тракта микрофлорой, кото- рая вызывает его воспаление. Установлено, что большинство уропатогенных микроорганизмов, как например E.coli, обитает в кишечнике, перианальной области, а у женщин еще в преддверии влагалища и периуретральной области. При определенных условиях они могут подняться до мочевого пузыря и/или почек. Признано, что молочнокислые бактерии, ко-ринебактерии, гарднерелла, б-гемолитические стрептококки и аэробы могут попасть в мочу из уретры или влагалища. Частота и тяжесть ИМС определяются балансом между локальными уроэпителиаль-ными защитными механизмами и патогенностью уро-патогенного микроорганизма, который у «иммуноком-прометированных» детей, перенесших ишемию мозга, наблюдается в 80 % случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение влияния перинатальных негативных факторов на формирование соматической патологии у детей выявило их высокую значимость как в раннем детском возрасте, так и в более поздние периоды жизни ребенка. Оценка вегето-висцеральных и сосудистых нарушений, возникающих у плода и новорожденного, своевременная их коррекция на уровне клинического перинатального центра или родильного дома и отделения патологии новорожденных позволяют предупредить дальнейшую разбалансировку нервной, иммунной и эндокринной систем и развития хронической патологии у детей.

Своевременная диагностика атопии, персистирующей инфекции в носоглотке, мочевыводящей системе и ЖКТ, вегетативной дисфункции у детей, а также назначение соответствующей терапии (иммуномодулирующей, вегетотропной, элиминационной и т. д.) детям и подросткам, оценка эффективности проводимого лечения, разработка новых алгоритмов диагностики патологии и схем терапии являются научным направлением кафедры и в настоящее время.