Язвенные кровотечения. Прогнозирование рецидива и выбор лечебной тактики

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии. В структуре не варикозных кровотечений наиболее частой причиной являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1].

Заболеваемость язвенными кровотечениями в мире не имеет тенденции к снижению и составляет 20-50 случаев на 100000 населения [2].

Не смотря на эрадикационную терапию, применение современных ингибиторов протонной помпы (ИПП), развитие терапевтической эндоскопии, летальность при язвенных кровотечениях сохраняется и составляет по данным авторов 5-10% в разных странах [3].

Основными причинами неблагоприятного исхода при лечении пациентов с язвенными кровотечениями считаются пожилой возраст пациентов, декомпенсированная сопутствующая патология и рецидив кровотечения [4].

По наблюдениям авторов, повторное язвенное кровотечение возникает в 12,4-17,3% случаев [5, 6].

Рецидив кровотечения (РК) относится к тяжелым осложнениям заболевания, являющимся фактором риска развития летального исхода [7,8]. Прогнозирование риска РК является одним из путей для улучшения результатов лечения и снижения летальности. Выделяя группу пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода, можно предпринять своевременные профилактические меры, выбрать оптимальную лечебную тактику, в том числе выполнив своевременную операцию. Несмотря на развитие терапевтической эндоскопии, актуальность хирургического гемостаза при язвенных кровотечениях сохраняется и сегодня. По данным российских авторов, в клиниках, применявших эндоскопический гемостаз, оперативное лечение предпринималось в 6,8-7,9% случаев [9, 10].

Необходимость оперативного вмешательства и время его выполнения остаются до конца нерешенными вопросами. По нашему мнению, стоит учитывать несколько различных факторов, основным из которых является вероятность РК у конкретного пациента.

Цель исследования

Разработать способы прогнозирования рецидива язвенного кровотечения, выработать алгоритм выбора лечебной тактики, основанный на прогнозировании рецидива.

Материалы и методы

Для исследования использованы результаты лечения пациентов с язвенными кровотечениями. На начальном этапе выявлялись клинические, эндоскопические и лабораторные предикторы РК. В качестве материала использованы резуль- таты лечения 240 пациентов, находившихся в хирургическом отделении Белорецкой центральной районной больницы с 2008 по 2018гг. По нашим наблюдениям, в структуре не варикозных кровотечений первое место занимают язвенные – 50,8% наблюдений. Стоит отметить, что средний возраст пациентов составил 54±1 год, а мужчины болеют чаще чем женщины в соотношении 3:1. Оперативная активность составила 22,9% (55 пациентов), летальность – 6,3% (15 пациентов).

Пациенты были разделены на 2 группы сравнения. В 1 группу включены 52 пациента у которых произошел РК, во 2 группу включены 188 пациентов, у которых рецидива не произошло. Сравнительная характеристика групп представлена в Таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп сравнения (1 группа – рецидив произошел, 2 группа – рецидива не было)

	1 группа	2 группа
Количество	52	188
Возраст, лет	54,9±2,6 года	54,2±1,2
Состав по полу	М-44(84,6%); Ж-8(15,4%)	М-142(75,5%); Ж-46(24,5%)
Тип гемостаза по Forrest: IA IB 2A 2B 2C 3 Нет данных	2(3,8%) 10(19,2%) 16(30,8%) 14(26,9%) 5(9,6%) 2(3,8%) 3(5,8%)	0 25(13,3%) 24(12,7%) 50(26,6%) 57(30,3%) 27(14,4%) 5(2,7%)
Локализацияц	Желудок – 29(55,8%) ДПК – 20(38,4%) Культя желудка – 3(5,8%)	Желудок – 110(58,5%) ДПК – 66(35,1%) Культя желудка – 5(2.7%) Желудок и ДПК – 7(3,7%)
Шок на момент госпитализации	23(44,2%)	42(22,3%)
Необходимость гемотрансфузии	38(73%)	39(20,7%)
Оперативная активность, %	41(78,8%)	14(7,4%)
Летальность, %	14(26,9%)	1(0,5%)
Послеоперационная летальность, %	11(26,8%)	Не было
Длительность госпитализации, к/д

При анализе данных можно сделать вывод, что группы сопоставимы по возрасту и полу. Пациенты 1 группы поступали в приемное отделение в состоянии шока различной степени выраженности, чаще чем пациенты 2 группы. Обращает на себя внимание разница послеоперационной летальности в группах, в лишний раз подтверждая, насколько неудовлетворительные результаты имеют оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне РК. Общая летальность также имеет значительную разницу в группах. Риск наступление летального исхода после РК возрастал в 68,9 раз (OR=68,9; 95% CI 8,8-539,7; p<0,001). Полученные данные в лишний раз подчеркивают, насколько важно проводить стратификацию риска развития неблагоприятных исходов при язвенном кровотечении, что позволит осуществлять дифференцированный подход к выбору лечебной тактики для каждого пациента.

Лечение язвенных кровотечений на современном этапе не представляется возможным без применения терапевтической эндоскопии. Не секрет, что важное значение для успеха эндоскопического гемостаза имеет локализация язвы. Объясняется это тем, что при определенных расположениях источника кровотечения затруднены визуализация, создание экспозиции, прицеливание. Чтобы выявить, каким образом локализация язвы влияет на риск наступления РК после эндоскопического гемостаза, было проанализированы результаты лечения 108 пациентов с язвенными кровотечениями. Всем пациентам проводилась эндоскопическая остановка кровотечения. Были сформированы 3 группы сравнения в зависимости от трудности локализация язвы для осуществления эндоскопического гемостаза: 1 группа - пациенты с «легкой» локализацией язвы – антральный отдел желудка и область привратника, большая кривизна и передняя стенка желудка; 2 группа – пациенты с локализацией язвы «средней» степени сложности – задняя стенка тела желудка, малая кривизна (включая антральный угол), дно желудка; 3 группа – пациенты с «трудной» локализацией язвы – субкардиальный отдел желудка, луковица ДПК. Помимо сложности создания экспозиции, учитывался и тот факт, что в луковице ДПК следует с осторожностью применять диатермокоагуляцию, опасаясь отсроченной перфорации. Сравнительные данные групп представлены в Таблице 2.

Статистическая обработка

Статистическая обработка выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик - IBM Corporation).

Нормальность распределения количественных переменных проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Средние значения переменных независимых групп сравнивались с помощью t-критерия Стъюдента (при нормальном распределении) или U-критерия Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального). Номинальные данные сравнивались при помощи критерия χ2 Пирсона. Показатель отношения шансов (ОШ) использовался в качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных величин. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Таблица 2

Характеристика групп сравнения

	1 группа («Легкие» локализации)	2 группа (Локализации «средней» сложности)	3 группа («Трудные» локализации)
Количество	56(51,9%)	34(31,5%)	18(16,7%)
Тип гемостаза по Forrest	2А – 40(71,4%) 2В – 16(28,6%)	2А – 21(61,8%) 2В – 13(38,2%)	1В – 4(22,2%) 2А – 9(50%) 2В – 5(27,8%)
Способ эндогемостаза	Диатермокоагуляция-37(66%); диатермокоагуляция + клипирование – 19(34%)	Диатермокоагуляция – 15(44%); диатермокоагуляция + подслизистая инъекция – 19(56%)	Клипирование – 5(27,8%); диатермокоагуляция – 5(27,8%); комбинированные методы – 8(44,4%)
Рецидив	0	1(2,9%)	4(22,2%)

Результаты и их обсуждения

Для выявления факторов риска РК были проанализированы следующие клинические, эндоскопические и лабораторные критерии в 2 группах – возраст, пол, систолическое артериальное давление (САД), пульс, шоковый индекс (ШИ), алкогольный и язвенный анамнез, наличие рвоты неизмененной кровью, локализация язвы, их количество и тип, уровень гемостаза по Forrest, уровень эритроцитов, мочевины, креатинина и общего белка при поступлении.

В ходе статистического анализа удалось выявить что следующие критерии оказывали влияние на наступление РК – ШИ, локализация язвы по малой кривизне желудка и задней стенке ДПК, тип гемостаза 2А, 2С и 3 по Forrest, количество эритроцитов, мочевины и общего белка в крови при поступлении (Таблица 3). Стоит отметить, что эндотипы 1В, 2В по Forrest не оказывали значимого влияния на исход. Другие локализации язвы (исключая малую кривизну желудка и заднюю стенку ДПК) также не имели связи с наступлением РК.

Для использования количественных переменных (ШИ, количество эритроцитов, мочевины и общего белка) в прогнозной системе необходимо рассчитать для них пороговые значения. Были использованы 2 метода вычисления точек отсечения переменных – построение ROC-кривой и вычисления индекса Юдена. Оба способа позволяют найти оптимальное пороговое значение переменной, при котором будут иметь максимальное значение чувствительность и специфичность. Вычисленные пороговые значения и статистическая значимость в исследуемых группах представлены в Таблице 4.

Таблица 3

Критерии, имеющие статистически значимую связь с наступлением рецидива кровотечения

Переменная	1 группа (рецидив был)	2 группа (рецидива не было)	Статистическая значимость
Шоковый индекс	Ме 0,92 ИР 0,77-1,12	Ме 0,82 ИР 0,72-0,96	U-критерий Манна-Уитни р=0,002
Эритроциты	Ср 2,84±0,13	Ср 3,19±0,07	t-критерий Стъюдента p=0,02
Мочевина, ммоль/л	Ме 12,5ммоль/л ИР 8,9-15,8	Ме 7,8ммоль/л ИР 6,2-10,5	U-критерий Манна-Уитни р < 0,001
Общий белок, г/л	Ср 55,3±0,9 г/л	Ср 61,9±0,6 г/л	t-критерий Стъюдента p < 0,001
Локализация язвы: малая кривизна желудка	32,7% наблюдений	17% наблюдений	Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,014 OR = 2,37(95% CI: 1,18 - 4,74)
Локализация язвы: задняя стенка 12перстной кишки	25% наблюдений	8% наблюдений	Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,002 OR = 3,84(95% CI: 1,69 – 8,73)
Состояние дна язвы: Forrest 2A	30,8% наблюдений	12,7% наблюдений	Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,003 OR = 3,167 (95% CI: 1,55 – 6,48)
Состояние дна язвы: Forrest 2С и 3	13,5% наблюдений	44,7% наблюдений	Критерий хи-квадрат Пирсона р < 0,001 OR = 0,240 (95% CI: 0,10 – 0,56)

OR – отношение шансов, CI – доверительный интервал, Ме – медиана, Ср – среднее

Таблица 4

Пороговые значения количественных переменных

Переменная	Пороговое значение	Статистическая связь
ШИ	Равен или более 1	OR=2,7; 95% CI = 1,4-5,2
Эритроциты	Менее 3,0	OR=2,6; 95% CI = 1,4-5,0
Мочевина, ммоль/л	Более 8,0 ммоль/л	OR=10,7; 95% CI = 4,1-28,1
Общий белок, г/л	Равен или менее 58,0 г/л	OR=6,6; 95% CI = 3,3-13,2

Для того, чтобы оценить, какой вклад оказывает каждая переменная в наступление события (РК), был использован метод дискриминантного анализа. Коэффициенты дискриминантного уравнения были переведены в баллы. Итоговый вариант прогнозной шкалы представлен в Таблице 5.

Таблица 5

Шкала прогноза рецидива язвенного кровотечения

Переменная	Баллы
ШИ равен или больше 1	+1 балл
Эритроциты менее 3,0	+1 балл
Общий белок равен или меньше 58 г/л	+4 балла
Мочевина более 8 ммоль/л	+4 балла
Локализация язвы по малой кривизне желудка	+2 балла
Локализация язвы по задней стенке луковицы 12перстной кишки	+3 балла
Состояние дна язвы Forrest 2A	+2 балла
Состояние дна язвы Forrest 2C или 3	-3 балла

Было рассчитано количество баллов для каждого пациента. Выделены 3 уровня риска наступления РК в зависимости от количества баллов. При количестве баллов от –3 до 3+ – имеется низкий риск развития неблагоприятного исхода (в исследуемой группе риск РК, летального исхода и оперативного вмешательства составил около 1%). При количестве баллов от 4 до 9 по новой шкале риск наступления неблагоприятного исхода средний (в исследуемой группе РК-28%, оперативное лечение – 26%, летальный исход – 4%). Высокий риск развития неблагоприятного исхода при количестве баллов 10 и более (в исследуемой группе РК-56,1%, оперативная активность–68,3%, летальный исход–24,4%).

Произведено сравнение качества анализа новой шкалы с наиболее цитируемыми на сегодняшний день в научной литературе прогнозными система – модифицированная шкала Glasgow-Blatchford score (mGBS) [11, 12] и Rockall score (RS) [13]. Для количественной оценки качества прогноза использован метод ROC-анализа. Вычисление площади под ROC-кривой (AUROC) позволяет наглядно сравнивать качество прогноза различных систем. В Таблице 6 представлены значения AUROC для следующих неблагоприятных исходов – РК, оперативное лечение, летальный исход.

Таблица 6

Сравнение качества прогноза новой прогнозной системы со шкалами Glasgow-Blatchford score и Rockall score

Исход	Новая шкала	mGBS	RS
Рецидив кровотечения	AUROC=0,88 (95% CI: 0,8360,924)	AUROC=0,764 (95% CI: 0,6920,837)	AUROC=0,759 (95% CI: 0,6880,830)
Оперативное лечение	AUROC=0,883 (95% CI: 0,8360,929)	AUROC=0,752 (95% CI: 0,6770,828)	AUROC=0,731 (95% CI: 0,660,802)
Летальный исход	AUROC=0,85 (95% CI: 0,7640,937)	AUROC=0,851 (95% CI: 0,770,932)	AUROC=0,769 (95% CI: 0,6480,889)

Новая шкала продемонстрировала более высокое качество прогноза РК и оперативного лечения и сопоставимое со шкалой mGBS качество прогноза наступления летального исхода.

Следующее исследование коснулось результатов выполнения эндоскопического гемостаза при определенных локализациях язв. Наши данные демонстрируют, что при прогнозировании риска РК очень важно учитывать и этот критерий. При «легкой» локализации язвы мы не наблюдали повторного кровотечения после выполнения эндоскопического гемостаза. При локализациях «средней» сложности РК наступил в 2,9% случаев (1 пациент из 34). При «трудных» локализациях РК наступил в 22,2% случаев (4 пациента из 18). Риск развития РК после эндоскопического гемостаза у пациентов с «трудной» локализацией язвы был в 25 раз выше, чем у пациентов с локализацией «легкой» и «средней» сложности (OR=25,4, 95% CI = 2,6 – 244,3).

Вопрос выбора лечебной тактики при язвенных кровотечениях остается до конца нерешенной проблемой. Хотя в российских и международных рекомендациях указывается в каких случаях следует применять эндоскопический гемостаз, остается не до конца понятным, когда и при каких условиях необходимо предпринимать оперативное лечение. Очевидно, что хирургическая операция показана если не удается остановить продолжающееся кровотечение эндоскопически или при рецидиве язвенного кровотечения в стационаре. Второй вариант наименее предпочтителен, так как имеет неудовлетворительные результаты лечения – по нашим наблюдениям летальность после оперативного лечения, предпринимаемого на фоне РК составила 26,8%. В то же время, операции, которые выполнялись нами у пациентов без РК, но имевших высокий риск его развития, не имели летальных исходов. На сегодняшний день, мы применяем в своей практике 4 основных подхода при ведении пациентов с язвенными кровотечениями:1) экстренное оперативное лечение (из эндоскопического кабинета в операционную); 2) эндоскопический гемостаз, как временный метод остановки кровотечения, предоперационная подготовка и хирургическое лечение в срочном порядке; 3) эндоскопический гемостаз, как окончательный метод; 4) только консервативная терапия. Стоит отметить, что консервативная терапия согласно стандартам проводится во всех случаях. Схема выбора лечебной тактики, применяемой нами, представлена на Рис. 1.

Рис. 1. Выбор лечебной тактики у пациента с язвенным кровотечением

Заключение

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии остаются актуальной проблемой на сегодняшний день и занимают ведущее место в структуре не варикозных кровотечений (50,8% по нашим наблюдениям). Рецидив язвенного кровотечения остается одним из самых серьезных осложнений заболевания, являющийся фактором риска развития летального исхода (OR=68,9; 95% CI 8,8-539,7; p<0,001 в исследуемой группе). Оперативные лечения, проводимые на фоне РК, имеют неудовлетворительные результаты (послеоперационная летальность 26,8% в исследуемо группе).

В результате исследования удалось выявить следующие критерии, связанные с наступлением РК – ШИ, локализация язвы (малая кривизна желудка и задняя стенка ДПК), уровень кровотечения по классификации Forres t(2А, 2С, 3), количество эритроцитов, общего белка и мочевины при поступлении пациента. Разработанная шкала позволяет отнести пациента в группу низкого, среднего и высокого риска развития неблагоприятного исхода. Новая прогнозная система продемонстрировала более высокое качество прогноза РК по сравнению со шкалами mGBS и RS.

Локализация язвы имеет важное значение для прогнозирования успеха эндоскопического гемостаза. Установлено, что при «трудной» локализации язвы (субкардиальный отдел желудка, луковица ДПК) риск РК выше (OR=25,4, 95% CI = 2,6 – 244,3).

Применяемый нами в практике алгоритм, позволяет осуществить персонализированный подход выбора лечебной тактики у пациентов с язвенными кровотечениями. Алгоритм основан на стратификации риска РК, которая позволяет в сомнительных ситуациях склонить чашу весов в пользу срочной операции, если имеется высокий риск рецидива или отказаться от хирургической лечения, если риск рецидива низкий.