Язвенный колит: критерии и метод прогнозирования очередного обострения

чении ЯК. Однако в большинстве случаев избежать рецидива не удается, в связи с чем необходима разработка надежных методов прогнозирования сроков очередного обострения заболевания, позволяющих своевременно проводить коррекцию поддерживающей терапии.

Цель исследования : разработать метод оценки риска развития очередного рецидива ЯК в течение ближайших 12 месяцев после выписки больного из стационара.

Материал и методы. После выписки из стационара в течение одного года под наблюдением находились 38 больных ЯК. Диагноз устанавливался на основании наличия характерных симптомов и был

Таблица 1

Показатели качества жизни больных ЯК через 1 месяц после выписки из стационара в случае полной клинической ремиссии

Шкалы опросника SF-36	Значение показателей
	Наличие рецидива (n=14)	Отсутствие рецидива (n=24)
Физическое функционирование (РF)	34,7±0,8	32,4±0,7
Ролевое физическое функционирование (RP)	26,4±0,5	40,2±1,2*
Боль (ВР)	38,9±0,8	41,8±1,4
Общее состояние здоровья (GH)	37,1±0,6	35,7±0,8
Жизнеспособность (VТ)	31,8±0,9	42,1±1,2
Социальное функционирование (SF)	22,4±0,4	32,4±0,8*
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	27,1±0,8	39,7±0,6*
Психическое здоровье (МН)	34,1±1,4	43,8±1,5

П р и м еч а н и е : * — достоверность различий между группами (Р<0,05).

Таблица 2

Результаты парного корреляционного анализа между значениями шкал опросника SF-36 и длительностью ремиссии у больных ЯК

Шкалы опросника SF-36 Результаты корреляционного анализа Величина r Достоверность Физическое функционирование (РF) –0,27 >0,05 Ролевое физическое функционирование (RP) –0,66 0,001 Боль (ВР) –0,42 >0,05 Общее состояние здоровья (GH) –0,31 >0,05 Жизнеспособность (VТ) –0,26 >0,05 Социальное функционирование (SF) –0,56 0,05 Ролевое эмоциональное функционирование (RE) –0,71 0,001 Психическое здоровье (МН) 0,52 0,05 подтвержден в ходе эндоскопического обследования толстого кишечника и гистологических исследований биоптатов слизистой оболочки [4]. В периоде полной ремиссии анализировалось качество жизни (КЖ) больных с помощью опросника SF-36 в адаптации МЦИКЖ (Санкт-Петербург, 1998). Вегетативный статус и межсистемное взаимодействие оценивали с помощью индекса Кердо и коэффициента Хильде-бранта. Индекс Кердо представляет собой отношение величины диастолического давления к частоте сердечных сокращений. При полном вегетативном равновесии (эйтонии) он равен нулю. Если коэффициент положительный, то преобладает симпатическое влияние, если значение отрицательное — преобладает парасимпатический тонус. Показатель Хильдебранта определяется как отношение числа сердечных сокращений в минуту к числу дыханий в минуту. Он характеризует структуру межсистемных взаимоотношений в организме. Значения показателя в пределах 2,8–4,9 свидетельствуют о нормальных межсистемных соотношениях, отклонения от этих значений — о рассогласовании [5]. Уровень стрессогенной нагрузки определяли по методике Холмса и Раге [6–8]. Для статистической обработки применяли пакеты программ Microsoft Excel и Statistica-6.0. Анализ полученных данных с помощью теста Колмогорова — Спирина показал нормальность их распределения. Показатель достоверности оценивали по

Стьюденту. Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (Р<0,05) и выше.

Результаты. В течение одного года за медицинской помощью в связи с рецидивом заболевания обратились 14 человек из 38, находившихся под наблюдением, что составило 36,8% от общего числа обследованных. В табл. 1 представлены показатели КЖ больных после выписки из стационара с учетом наличия и отсутствия рецидива болезни в течение ближайших 12 месяцев.

Как следует из табл. 1, у больных с развитием рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев значения опросника достоверно различались от показателей в группе контроля (отсутствие рецидива) по трем из восьми шкал. При наличии обострения значения по шкале ролевого физического функционирования составляли 24,6±0,5 ед., социального функционирования — 22,4±0,4 ед., ролевого эмоционального функционирования — 27,1±0,8 ед., в то время как у больных с отсутствием рецидива эти показатели выражались величинами 40,2±1,2 ед., 32,4±0,8 ед. и 39,7±0,6 ед. соответственно (Р<0,05). Важно отметить, что показатель психического здоровья у больных с наличием рецидива также был существенно ниже, но не достигал статистически значимых различий. Корреляционный анализ подтвердил данное положение (табл. 2).

Как следует из табл. 2, наличие достоверной корреляционной зависимости между длительностью ремиссии и шкалами опросника RP (r=–0,66, Р=0,001), SF (r=–0,56, Р=0,05), RE (r=–0,71, Р=0,001) указывает на то, что низкие значения по этим шкалам служат неблагоприятными факторами в плане развития у больного ЯК рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев.

В качестве других факторов, которые могут выступать в качестве прогностических критериев риска развития рецидива ЯК, рассмотрены индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. В табл. 3 представлены значения этих показателей в стадии ремиссии с учетом наличия и отсутствия рецидива в ближайшие 12 месяцев.

При развитии рецидива ЯК в ближайшие 12 месяцев индекс Кердо перед началом наблюдения составил 44,6±2,1 ед., в то время как у больных с отсутствием рецидива выражался величиной, равной 16,2±1,9 ед. (Р<0,05) (табл. 3). Коэффициент Хиль-дебранта в норме соответствует значениям, равным 2,6±4,9 ед., у больных без обострения заболевания он был несколько ниже контрольных значений (2,2±0,6 ед, Р>0,05), в то время как при развитии рецидива был достоверно выше: 5,6±0,8 ед. (Р<0,05).

В настоящем исследовании уровень стрессогенной нагрузки оценивался трехкратно: через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Данный план обследования нарушался при развитии рецидива. В табл. 4 представлены значения стрессогенной нагрузки у лиц с наличием и отсутствием рецидива ЯК за 12 месяцев наблюдения.

Результаты, представленные в табл. 4, показывают, что при отсутствии и наличии рецидива ЯК уровень стрессогенной нагрузки исходно имел сопоставимые значения и составлял 152±48 ед. и 168±34 ед. соответственно (Р>0,05). В группе с длительностью ремиссии >12 месяцев этот показатель существенно не менялся. Через 6 месяцев был равен 168±31 ед., к концу наблюдения 159±39 ед. В тех случаях, когда развивался рецидив заболевания, показатель стресса составлял 314±24 ед. (Р<0,05). По данным корреляционного анализа между уровнем стрессогенной нагрузки и длительностью ремиссии обнаруживалась отрицательная зависимость, равная –0,69 (Р<0,05), что подтверждает влияние стрессогенных факторов на развитие обострений.

В табл. 5 представлены показатели, используемые в ходе многомерного регрессионного анализа для прогнозирования вероятности рецидива ЯК в течение ближайших 12 месяцев.

Анализ распределения больных ЯК по срокам развития обострения в течение 12 месяцев после выписки не выявил определенной закономерности в частоте встречаемости рецидива ЯК. Так, практически с одинаковой частотой обострения болезни наблю-

Таблица 3

Значения индекса Кердо и показателя Хильдебранта в ремиссии с учетом наличия и отсутствия рецидива ЯК в течение ближайших 12 месяцев

Анализируемые показатели	Значение показателей
	Наличие рецидива (n=14)	Отсутствие рецидива (n=24)
Индекс Кердо	16,2±1,9	44,6±2,1*
Коэффициент Хильдебранта	5,6±0,8	2,2±0,6*

П р и м еч а н и е : * — достоверность различий между группами (Р<0,05).

Таблица 4

Изменения уровня стрессогенной нагрузки у больных ЯК с отсутствием и наличием рецидива заболевания

Группы обследованных	n	Уровень стрессогенной нагрузки (ед.)
		Исходно	6 месяцев	12 месяцев	В момент развития рецидива
Развитие рецидива	14	168±34	-	-	314±24*
Отсутствие рецидива	24	152±48	168±31	159±39	-

П р и м еч а н и е : * — достоверность различий со второй группой (Р<0,05).

Таблица 5

Показатели, используемые для разработки системы прогнозирования ЯК в течение ближайших 12 месяцев

Показатели	Единица измерения	Обозначение
Показатели качества жизни:
RP	ед.	х1
SF	ед.	х2
RE	ед.	х3
Индекс Кердо	ед.	х4
Коэффициент Хильдебранта	ед.	х5
Уровень стрессогенной нагрузки по Холмсу — Раге	баллы	х6

Результаты пошагового регрессионного анализа

Таблица 6

Код показателя Независимые переменные t-критерий Уровень достоверности х1 Уровень стресса по Холмсу–Раге 7,21 0,0018 х2 Индекс Кердо 4,27 0,028 х3 Коэффициент Хильдебранта 6,31 0,0034 х4 Опросник SF-36 шкала RР 3,12 0,041 дались в 4, 8 и 12 месяцев (17,3%, 13,7% и 10,3% соответственно). Результаты наблюдения за больными были обработаны с помощью многомерной математической статистики при заданной чувствительности 80%. После исключения менее значимых переменных, представленных в табл. 5, получены наиболее информативные показатели (табл. 6) и аналитическое выражение (1), позволяющее рассчитывать вероятные сроки развития очередного рецидива заболевания.

Среди представленных в табл. 6 данных наибольшей достоверностью, а следовательно, и прогностической значимостью обладает уровень стрессогенной нагрузки (t=7,21, Р=0,0018). При дальнейшем ранжировании по убыванию второе место занимает коэффициент Хильдебранта (t=6,31, Р=0,0034), третье и четвертое место — индекс Кердо и значение опросника SF-36 по шкале «ролевое физическое функционирование». Для представленных в таблице данных аналитическое выражение расчета сроков очередного развития рецидива ЯК имеет вид:

Т=1,1 х1–0,01 х2–0,12 х3+0,14 х4–16,8 (1) где Т — длительность ремиссии после очередного обострения заболевания, х1 — коэффициент Хиль-дебранта (баллов), х2 — уровень стрессогенной нагрузки по Холмсу — Раге (ед.), х3 — индекс Кердо (ед.), х4 — шкала RP опросника SF-36 (ед.).

Для применения данного метода прогнозирования в клинической практике достаточно определить значение хn, подставить полученные данные в уравнение и рассчитать прогнозируемые сроки ремиссии в месяцах. При оценке надежности данного метода прогнозирования на контрольной выборке (30 больных ЯК) расхождения между прогнозируемой и реальной длительностью ремиссии не превысили 17,6%.

Обсуждение. Основной задачей лечения ЯК является увеличение длительности ремиссии заболевания. В рамках указанной проблемы наличие в руках практического врача надежных методов прогнозирования сроков развития рецидива дает возможность своевременно корректировать поддерживающую терапию. Результаты исследования показали, что для больных с высоким риском рецидива ЯК в течение ближайших 12 месяцев характерно рассогласование в структуре межсистемного взаимодействия различных функциональных систем организма на фоне выраженной активации симпатического отдела ВНС. При наличии стрессогенной ситуации выявленные изменения могут многократно усиливаться и приводить к рецидиву ЯК. В целом указанные процессы укладываются в существующую концепцию возникновения обострения ЯК. Важно отметить, что теоретические данные, полученные в ходе выполнения исследования, нашли практическое отражение в виде конкретного аналитического выражения, позволяющего прогнозировать сроки развития ЯК у конкретного больного.

При оценке надежности данного метода на контрольной выборке (30 больных ЯК) расхождение между прогнозируемой и реальной длительностью ремиссии не превысило 17,6%, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в практической гастроэнтерологии.

Выводы: