Эффективность агрегации тромбоцитов при различной сенситивности циклооксигеназы к нестероидным противовоспалительным препаратам у пациентов с нефролитиазом

EDN: ZQFSBM

¹ Введение. До настоящего времени отсутствует понимание причин различной функциональной активности тромбоцитов (Тц) при длительном назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Более того, недостаточность знаний, касающихся механизмов регуляции тромбоцитарного звена гемостаза при блокаде циклооксигеназы (ЦОГ), предопределяет высокий риск геморрагии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выраженность гематурии у пациентов с нефролитиазом (НЛТ), вероятно, связана с различной сенситивностью фермента ЦОГ к НПВП, которые назначаются для анальгезии у пациентов с нефролитиазом (НЛТ). При продолжительном назначении пациентам высоких доз неселективных НПВП для купирования почечной колики возможна гетерогенность активности рецепторов Тц в силу как индивидуальной реактивности (резистентности) организма, так и «ускользания» ЦОГ от ингибирующего воздействия фармпрепаратов [1]. В физиологических условиях активация ЦОГ-1 и синтез тромбоксана А2 (ТхА2) обеспечивают агрегацию Тц, при этом секреция АДФ из α-гранул усиливает индуцирующий сигнал рецептора тромбоксана (ТР-рецептора) [2]. Данный феномен обусловлен сопряженностью ТР-рецептора и пуриновых Р2Y-рецепторов с Gq-белком сигнального пути, обеспечивающего повышение внутриклеточного содержания Са²⁺. При нарушении гемостаза, вызванного назначением неселективных НПВП, ограничение геморрагии возможно путем включения компенсаторных механизмов Тц. Однако не понятно: связана ли эффективность агрегации Тц с оптимизацией внутриклеточной сигнализации при ингибировании ЦОГ. В контексте расшифровки механизмов оптимизации путей сигнализации при компенсаторной реакции привлекает внимание синергия рецепторов Тц. Особый интерес вызывает взаимодействие ТР-рецептора и пуриновых Р2-рецепторов, поскольку возможен crosstalk-сигнальных путей, связанных со стимуляцией ТР-рецептора (через Gq- и Gq 12/13 - белки), P2Y-рецепторов (через Gi- и Gq-белки) и Р2Х₁-рецептора (АТФ-зависимый ионный канал).

Цель — установить зависимость эффективности агрегации Тц от crosstalk-сигнальных путей, связанных со стимуляцией ТР - рецептора и пуриновых Р2-рецепторов, при различной активности ЦОГ на фоне назначения неселективных НПВП у пациентов с НЛТ.

Материал и методы. Исследование включало 60 пациентов с визуализационными признаками наличия конкрементов в мочевыводящих путях. Всем пациентам на этапе госпитализации проведено комплексное клиническое обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики мочекаменной болезни: жалобы, сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинико-инструментальные исследования, ультразвуковое обследование и компьютерная томография почек, микробиологический посев мочи, лабораторные исследования крови и мочи. Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте ≥18 лет с наличием конкремента в мочевыводящих путях. Критерии исключения: прием антиагрегантов и статинов в течение последних 6 мес; коагулопатия, тромбоцитопения, менструация; острые сосудистые осложнения давностью менее 6 мес; наличие

искусственного водителя ритма или клапана сердца, стентов коронарных сосудов; тяжелая сопутствующая патология. Средний размер конкремента составил 13,4±1,1 мм (min-max 8,0–30,0 мм). Стандартная литокинетическая терапия (ЛКТ) включала неселективный НПВП (диклофенак натрия, 100-150 мг/сут), а_1А-адреноблокатор (тамсулозин, 0,4 мг/сут) и антибиотики. Когорту пациентов распределили на две группы в зависимости от достигнутого уровня остаточной активности ЦОГ через 72 ч проведения ЛКТ; в 1-й группе ( n =30) с эффективным ингибированием ЦОГ воспроизводилась гипореактивность ТР-рецептора (агрегация тромбоцитов, индуцированная арахидоновой кислотой (АК) <45%) и во 2-й группе ( n =30) с неэффективным ингибированием — регистрировалась гиперреактивность ТР-рецептора (усиление агрегации Тц >55,0%). Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького» Минздрава России. Протокол исследования агрегационной способности Тц соответствует Европейским рекомендациям по стандартизации агрегатометрии [3]. Анализ функциональной активности рецепторов проводили in vitro на суспензии Тц в течение 5 сут ЛКТ, для чего из периферической крови путем центрифугирования выделяли обогащенную Тц плазму; содержание Тц в 1 мкл составляло 200000±20000. Для определения способности НПВП ингибировать ЦОГ Тц предварительно инкубировали с ацетилсалициловой кислотой, после чего добавляли АК. В данном тесте критерием остаточной активности ЦОГ является сенситивность рецептора к ТхА2, синтез которого при метаболизме АК зависит от ингибирующего влияния ацетилсалициловой кислоты. Исследовали активность пуриновых Р2Y-рецепторов (Р2Y₁-и P2Y₁₂-), сенситивность которых отражает эффективность аутокринной реакции Тц. Оценку агрегации Тц проводили турбидиметрическим методом на анализаторе ChronoLog (США). В качестве индукторов использовали аденозинтрифосфат (АДФ), аденозиндифосфат (АТФ) и АК. В работе применяли пороговые и субпороговые концентрации агонистов, которые в контрольной группе (5 здоровых доноров) вызывали агрегацию Тц, соответственно на уровне 50,0% (ЕС₅₀) и 10,0% (ЕС₁₀). Использование агониста в концентрации ЕС₅₀ продиктовано необходимостью оценивать сенситивность рецептора Тц (нормо-, гипо- и гиперреактивность), тогда как ЕС₁₀ позволяет анализировать взаимодействие нескольких рецепторов (синергизм), которое проявляется потенцированием показателей агрегации Тц при стимуляции каждого рецептора. Характеристики агрегатограмм оценивались по амплитуде агрегации тромбоцитов (АТц, %), максимальному наклону кривой (Slope, %/мин) и площади под кривой (AUC, U). Микрогематурию определяли при наличии трех и более эритроцитов в поле зрения путем микроскопии осадка мочи; выделяли легкую степень — 3-10 э/пз, среднюю — 11-49 э/пз и тяжелую степень микрогематурии — 50-100 э/пз.

Распределение признаков в выборках оценивали по критерию Шапиро — Уилка. В зависимости от распределения признаков применяли t -критерий Стьюдента, U -критерий Манна — Уитни или W -критерий Вилкоксона. Во всех случаях отличия считались статистически значимыми при р <0,05. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета MedCalc Version 20.019. Данные представлены в виде среднего значения (Х¯) и стандартного отклонения

(± SD ) или минимального и максимального значения показателя (min-max) в случае нормального закона распределения, а также медианного значения ( Ме ) и интерквартильного размаха ( Q _I — Q _III) в случае закона распределения, отличного от нормального.

Результаты. Через 72 ч проведения ЛКТ выраженность гематурии в 1-й группе была в 3 раза выше, чем во 2-й группе, соответственно, 54,4±1,3 э/пз и 18,2±1,2 э/пз (р <0,001). Активность ТР-рецептора уменьшилась на 33,8% (р <0,001) по сравнению с исходным сроком наблюдения, как следствие, воспроизводилась гипореактивность рецептора (42,0±1,8%). Активность Р2Х1-рецептора и P2Y-рецепторов также снизилась, соответственно, на 44,4% и на 31,5% (р<0,001) по сравнению с исходным уровнем и достигала уровня гипореактивности (30,2±1,0 и 37,6±1,5%). Во 2-й группе активность ТР-рецептора понизилась на 13,4% (р=0,008), при этом сохранялась гиперреактивность рецептора (59,7±0,5%), что может быть связано с резистентностью ЦОГ к действию НПВП. Активность Р2Х1-рецептора уменьшилась (р<0,001) на 13,4% и P2Y-рецепторов — на 10,6%, но оставалась в диапазоне гиперреактивности (соответственно 60,8±0,4 и 61,7±0,7%). Через 5 сут выраженность гематурии в 1-й группе была в 2 раза выше, чем во 2-й группе (р <0,001) соответственно, 45,6±1,9 э/пз (20,064,0 э/пз) и 22,3±1,2 э/пз (12,0-32,0 э/пз), что может быть связано с различной эффективностью агрегации Тц у пациентов при назначении НПВП. В 1-й группе наблюдалось увеличение активности ТР-рецептора (на 18,3% по сравнению со сроком наблюдения 72 ч; р<0,001) до уровня нормореактив-ности, что может трактоваться как компенсаторная реакция Тц, направленная на ограничение гематурии; значения последней снизились — на 16,2% (р=0,044) по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Активность Р2Х1- и P2Y-рецепторов повысилась (соответственно на 37,1%; р =0,028 и 10,9%; р =0,037), оставаясь в диапазоне гипореактивности. Во 2-й группе через 5 сут сенситивность ТР-рецептора поддерживалась на уровне гиперреактивности (58,2±0,7%). Активность Р2-рецепторов снизилась (на 8,0%; р <0,001 по сравнению со сроком наблюдения 72 ч) и оставалась в диапазоне гиперреактивности (Р2Х1-рецепторов — 55,9±0,6% и P2Y-рецепторов — 56,8±0,5%).

Исследовательский вопрос — отличается ли эффект потенцирования пуриновых P2-рецепторов и ТР-рецептора при различной сенситивности ЦОГ-1 к НПВП?

В 1-й группе через 5 сут ЛКТ установлено, что селективная стимуляция Р2Х₁-рецептора, P2Y-рецепторов и ТР-рецептора (агонисты АТФ, АДФ и АК) воспроизводила сходные ( р >0,05) значения амплитуды АТц, Slope и AUC (таблица). При одновременной стимуляции нескольких рецепторов максимальный эффект агрегации воспроизводился при взаимодействии Р2Х₁- и Р2Y-рецепторов. Так, значения амплитуды, Slope и AUC превышали таковые при изолированной стимуляции Р2Y-рецепторов соответственно на 40,0; 54,5 и 54,0% ( р <0,001), а при изолированной стимуляции Р2Х₁-рецептора — на 51,0; 54,5 и 66,2% ( р <0,001). При одновременной стимуляции Р2Х₁-рецептора и ТР-рецептора значения амплитуды, Slope и AUC превышали таковые при изолированной стимуляции Р2Х₁-рецепторов

Характеристика параметров агрегации тромбоцитов при разной активности циклооксигеназы у пациентов с нефролитиазом при введении неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов

Окончание табл.

П р и м еч а н и е . Данные представлены в виде среднего значения (Х¯) и стандартного отклонения (± SD ), а также интерквартильного размаха ( Q _I — Q _III). * — различие значений показателя агрегатограммы при комбинации агонистов на уровне р <0,05,** — на уровне p <0,01; *** — на уровне p <0,001 по сравнению со значениями предыдущей комбинации агонистов. Р — статистически значимые различия показателя во 2-й группе по сравнению со значениями в 1-й группе.

соответственно на 25,5% ( р =0,006), 32,6% ( р =0,002) и 34,3% ( р <0,004); а при изолированной стимуляции ТР-рецептора — на 23,1% ( р =0,007), 29,6% ( р =0,005) и 28,1% ( р =0,003). Необходимо отметить, что значения амплитуды, Slope и AUC при одновременной стимуляции Р2Х₁-рецептора и ТР-рецептора были меньше таковых при стимуляции Р2Y-рецепторов и Р2Х₁-рецептора соответственно на 16,9% ( р =0,040), 14,2% ( р =0,043) и 19,2% ( р =0,035). Показатели агрегации при одновременной стимуляции ТР-рецептора и Р2Y-рецепторов были сопоставимы с эффектом изолированной стимуляции ТР-рецептора и Р2Y-рецепторов ( р >0,05). Значения амплитуды, Slope и AUC при одновременной стимуляции ТР-рецептора и Р2Y-рецепторов были меньше таковых при одновременной стимуляции Р2Y-рецепторов и Р2Х₁-рецептора, соответственно, на 29,2; 25,5 и 31,4% ( р <0,001), а также — на 14,9% ( р =0,041), 13,4% ( р =0,039) и 15,1% ( р =0,020) меньше, чем при одновременной стимуляции Р2Х₁-рецептора и ТР-рецептора.

Во 2-й группе через 5 сут ЛКТ при изолированной стимуляции Тц, судя по количеству Тц, участвующих в агрегации (значения AUC агрегатограмм), ранжирование активности рецепторов может быть представлено следующим образом: Р2Y-рецепторов > ТР-рецептора > Р2Х1-рецептора. При стимуляции Р2Y-рецепторов значения AUC были на 16,3% (р=0,029) больше, чем при стимуляции ТР-рецептора, тогда как значения амплитуды и Slope агрегации совпадали. Минимальный эффект агрегации воспроизводился при стимуляции Р2Х1-рецептора — значения Slope и AUC меньше таковых при изолированной стимуляции Р2Y-рецепторов соответственно на 21,1 и 43,8% (р =0,033 и р=0,010) и ТР-рецептора — на 19,6% (р=0,038) и 34,6% (р =0,017). По сравнению с 1-й группой значения Slope и AUC оказались больше: при стимуляции Р2Y-рецепторов соответственно на 22,0% (р =0,025) и 37,5% (р=0,016) и ТР-рецептора — на 17,0% (р=0,024) и 21,6% (р=0,039); при стимуляции Р2Х1-рецептора значения AUC были меньше на 16,6% (р=0,043). При одновременной стимуляции Р2Y-рецепторов и ТР-рецептора значения амплитуды, Slope и AUC превышали таковые при изолированной стимуляции Р2Y-рецепторов соответственно на 47,1; 39,1 и 43,0% (р<0,001), а при изолированной стимуляции ТР-рецептора — на 62,0; 41,8 и 66,3% (р<0,001). Значения амплитуды, Slope и AUC при одновременной стимуляции Р2Х1-рецептора и ТР-рецептора были меньше таковых при стимуляции Р2Y-рецепторов и ТР-рецептора соответственно на 18,3% (р=0,041), 20,0% (р =0,013) и 27,2% (р=0,029). Минимальный эффект агрегации регистрирован при взаимодействии Р2Y-рецепторов и Р2Х1-рецептора. Показатели агрегации при одновременной стимуляции этих рецепторов были сопоставимы с эффектом изолированной стимуляции Р2Y-рецепторов (р>0,05), то есть сигнализация через Gi-, Gq-белки не усиливалась. Относительно параметров изолированной стимуляции Р2Х1-рецептора значения амплитуды, Slope и AUC были выше соответственно на 42,6; 29,9 и 56,6% (р<0,001), что свидетельствует об усилении эффекта агрегации, связанного с открытием Са2+-канала в случае одновременной активации Р2Х1-рецептора и Р2Y-рецепторов. По сравнению с 1-й группой при стимуляции ТР-рецептора и Р2Y-рецепторов значения амплитуды, Slope и AUC превышали таковые соответственно на 60,5% (р =0,010), 47,4% (р =0,020) и 86,0% (р<0,001); при стимуляции Р2Х1-рецептора и ТР-рецептора значения AUC выше на 15,1 %, чем в 1-й группе (р=0,030); при стимуляции Р2Y-рецепторов и Р2Х1-рецептора Slope и AUC оказались меньше соответственно на 19,1 и 21,4% (р <0,001), чем в 1-й группе. Различия потенцирования рассмотренных комбинаций рецепторов обусловлены тем, что во 2-й группе при сохранении ЦОГ-зависимой сигнализации: (а) проявлялся синергизм ТР-рецептора с Р2Y-рецепторами и Р2Х1-рецептором, благодаря чему достигались максимально значимые показатели агрегации; (б) не регистрировалось взаимодействие путей сигнализации пуриновых Р2-рецепторов, вероятно, вследствие разнонаправленных изменений активности (сенситивность Р2Y-рецепторов повышалась, а Р2Х1-рецептора — снижалась).

Обсуждение. Сенситивность пациентов к неселективным НПВП является предметом дискуссий [4]. Несмотря на доказанный риск геморрагии в случае ингибировании ЦОГ-1, причины разной выраженности гематурии у пациентов с НЛТ остаются не изученными. Отсутствие интереса урологов к проблеме регуляции функциональной активности Тц объясняется спонтанным прекращение гематурии в течение нескольких суток после отмены НПВП. Проведенное исследование позволило верифицировать выраженность гематурии, а также установлен факт восстановления активности ЦОГ при введении высоких доз неселективных НПВП. Ранее [5] обнаружили выраженное снижение активности ЦОГ-1 через 10 ч после введения низких доз аспирина и повышение через 24 ч, однако практическая значимость данного факта осталась открытой. Логично предположить то, что увеличение активности фермента ЦОГ при длительном введении НПВП сопровождается усилением агрегации и ограничением гематурии. Что касается пациентов с наличием гематурии при сохранении избыточной реактивности ТР-рецептора у пациентов с резистентностью к НПВП, то следует признать влияние ингибирования ЦОГ на эффективность функционирования путей сигнализации в Тц. Последняя определяется синергизмом рецепторов, обеспечивающих повышение уровня внутриклеточного Са2+ в Тц. В связи с этим представляет интерес исследование crosstalk-сигнальных путей ТР-рецептора, связанного с Gq- и Gq12/13-белками, Р2Х1-рецептора, являющегося ионотропным каналом и P2Y-рецепторов, ассоциированных с Gi — Gq-белком.

В 1-й группе при восстановлении активности ЦОГ на фоне введения НПВП воспроизводились компенсаторные реакции Тц с участием ТР-рецептора и пуриновых Р2-рецепторов, которые проявлялись увеличением скорости внутриклеточной сигнализации (Slope) и количества Тц, участвующих в агрегации (AUC). Выявлен синергизм ТР-рецептора с Р2Х1-рецептором и пуриновых Р2Х1- и Р2Y-рецепторов. Поскольку эффект синергизма проявлялся при одновременной стимуляции ТР-рецептора и Р2Х1-рецептора и отсутствовал при стимуляции ТР-рецептора и Р2Y-рецепторов, логично предположить ключевую роль Р2Х1-рецептора (АТФ-зависимого ионного канала) в повышении содержания Ca2+. Взаимодействие пуриновых Р2Х1- и Р2Y-рецепторов проявлялось наиболее выраженным эффектом усиления агрегации, следовательно, оптимальная сигнализации в Тц достигалась при одновременном функционировании АТФ-зависимого канала, Р2Y1 — Р2Y12-рецепторов. Доказано, что P2X1-рецептор усиливает повышение уровня внутриклеточного Ca2+ в Тц, вызванное P2Y1-рецептором [6]. Вероятно, P2X1-зависимая амплификация сигнализации, связанная с Gq-белком, происходит в результате потенцирования инозитол-1,4,5-трифосфатных рецепторов и/или фосфолипазы C. Усиление влияния внеклеточного АТФ на агрегацию Тц при введении НПВП может отражать пластичность пуринергической сигнализации, обеспечивающей оптимизацию путей сигнализации, в зависимости от остаточной активности ЦОГ. Сохранение гематурии на фоне достигнутой оптимизации путей сигнализации свидетельствует о том, что (а) изменение синтеза TXA2 может искажать ответ на другие агонисты; (б) сигнализация, связанная с функционированием ТР-рецептора, Р2Х1-рецептор, Р2Y1- и Р2Y12-рецепторов, не обеспечивает восстановление проагрегантного статуса Тц. Исследование синергизма других рецепторов Тц, участвующих в агрегации (в частности, GPVI-рецептора к коллагену), позволит разработать новые пути поддержания гемостаза у больных при ингибировании ЦОГ.

Во 2-й группе регуляция реактивности Тц при резистентности ЦОГ к НПВП (сохранении норморе-активности ТР-рецептора) характеризуется более высокими параметрами агрегации Тц, вызванными стимуляцией Р2Y-рецепторов, ТР-рецептора и меньшими значениями при стимуляции Р2Х1-рецептора по сравнению с таковыми в 1-й группе, когда воспроизводилось ингибирование ЦОГ (достигалась гипореактивность ТР-рецептора). Синергизм ТР-рецептора с пуриновыми Р2Y-рецепторами воспроизводил усиление агрегации Тц, тогда как одновременная стимуляция ТР-рецептора и Р2Х1-рецептора значимо не изменяла характеристики агрегации. Следовательно, (а) отсутствие значимого эффекта при одновременной стимуляции Р2Х1- и Р2Y-рецепторов позволяет заключить то, что открытие АТФ-зависимого ионного канала и сигнализация, связанная с Gi-, Gq-белками не обеспечивает критического повышения уровня внутриклеточного Ca2+ в Тц, позволяющего увеличить агрегацию Тц. Вероятно, при чрезмерной стимуляции рецепторов (гиперреактивности рецепторов) достигнутый уровень сигнализации не претерпевает последующих изменений; (б) усиление агрегации достигается посредством сигнализации, связанной с Gq12/13-белком, Gi-, Gq-белками. Таким образом, взаимодействие путей сигнализации, связанных с Gi-белком (Р2Y-рецептор) и Gq12/13-белком (ТР-рецептор), играет ключевую роль в повышении агрегации Тц при резистентности ЦОГ к неселективным НПВП. Ранее [7] установили, что аналог ТхА2 (U46619) вызывает фосфорилирование тирозина различных белков, включая FAK (focal adhesion kinase), Src и Syk-киназы, независимо от сигналов, исходящих от интегрина αIIbβ3 или P2Y-рецепторов. Синергизм ТР-рецептора и тримерных рецепторов, связанных с G-белком, реализуется посредством активации ERK2 (extracellular signal-regulated kinase) [8], а также Rho-киназы независимо от MAP-киназы p38 (p38 mitogen-activated protein kinase) [9]. Доказано, что сигнализация через Gq12/13-белок необходима для активации фермента ERK2, модулирующего усиление агрегации Тц [10].

Заключение. На фоне введения НПВП агрегация Тц может обеспечиваться одновременно несколькими путями сигнализации, связанными с открытием АТФ-зависимого Са2+-канала (Р2Х1-рецептор), Gi-и Gq-белками (Р2Y-рецепторы) и Gq-, Gq12|13-белками (ТР-рецептор к ТхА2). В 1-й группе (эффективное ингибирование ЦОГ) через 72 ч ЛКТ активность ТР-рецептора, пуриновых Р2Х1-рецептора и P2Y-рецепторов Тц снижалась и достигала уровня гипореактивности; на фоне введения НПВП восстановление активности ТР-рецептора до уровня нормореактив-ности наблюдалось через 5 сут; активность Р2Х1-и P2Y- рецепторов оставалась в диапазоне гипореактивности. Ключевую роль в усилении агрегации Тц играет Р2Х1-рецептор, при стимуляции которого возрастает эффективность функционирования путей сигнализации, связанных как с Р2Y-рецепторами, так и ТР-рецептором. Взаимодействие пуриновых Р2Х1- и Р2Y-рецепторов оказывало более выраженный индуцирующий эффект на параметры агрегации, чем одновременная стимуляция ТР-рецептора и Р2Х1-рецептора. Во 2-й группе при резистентности ЦОГ на фоне введения НПВП сохранялась гиперреактивность ТР-рецептора и Р2-рецепторов. Регуляция агрегации Тц на 5-е сутки при резистентности ЦОГ к НПВП (сохранении гиперреактивности ТР-рецептора) характеризуется более высокими параметрами агрегатограммы при стимуляции Р2Y-рецепторов, ТР-рецептора и меньшими значениями при стимуляции Р2Х1- рецептора по сравнению с таковыми в 1-й группе, когда воспроизводилось ингибирование ЦОГ (гипореактивность ТР-рецептора). Увеличение скорости внутриклеточной сигнализации (Slope) и количества Тц, участвующих в агрегации (AUC), воспроизводились при синергизме ТР-рецептора с Р2Y-рецепторами и Р2Х1-рецептором. Оптимальная модуляция компенсаторной реакции Тц в ответ на гематурию обеспечивалась посредством синергизма ТР-рецептора и Р2Y-рецепторов. Приведенные данные подтверждают возможность усиления агрегации Тц посредством стереотипных механизмов сигнализации, связанных со стимуляцией Р2Y-рецепторов (через Gi- и Gq-белки) и ТР-рецептора (через Gq- и Gq12/13- белки) в случае интактного синтеза ТхА2 в Тц. Сложность взаимодействий между путями сигнализации ТР-рецептора и пуриновых Р2-рецепторов, определяющая агрегационную активность тромбоцитов в условиях блокады ЦОГ-1 и ЦОГ-2, позволяет установить перспективные направления фармакологической коррекции, направленной на профилактику гематурии при НЛТ.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.