Эффективность ботулинотерапии в зависимости от тяжести двигательных нарушений у детей с ДЦП

Актуальность. У 80% детей с детским церебральным параличом (ДЦП) расстройства движения являются результатом спастичности скелетных мышц. В таких условиях потеря мышцей физиологических и анатомических свойств способствует развитию фиксированных контрактур и деформаций конечностей, исправляемых в конечном итоге только хирургическими операциями. В связи с этим, нормализации мышечного тонуса у детей с ДЦП придается приоритетное значение [1, 3, 6].

Применение антиспастических препаратов системного действия хотя и является эффективным, но лимитировано развитием нежелательных явлений. Локальные инъек- ции ботулинического нейротоксина типа А (БТА) стали методом выбора в случаях с высокой некурабельной спастичностью, обладая минимумом побочных эффектов. Как правило, БТА эффективен при введении у всех больных со спастичностью, однако, что является первостепенным фактором, определяющим чувствительность к ботулотоксину: возраст, степень спастичности, кратность инъекций, сочетание с другой терапией – эти и другие вопросы остаются на сегодняшний день недостаточно разрешенными [4, 7, 10].

Среди заболеваний нервной системы главной причиной детской инвалидности является детский церебраль- ный паралич, распространенность которого составляет 2-2,5 случая на 1000 детей [9, 12]. У 80% детей с ДЦП расстройства движения являются результатом спастичности мышц. В резидуальной стадии заболевания на основе нередуцированных стволовых автоматизмов и нарушенной функции поврежденных отделов мозга формируется устойчивое патологическое состояние. Обладая стабильностью, оно поддерживает весь симптомокомплекс той или иной формы ДЦП, проявляясь на периферии в виде патологического двигательного стереотипа с постепенным формированием контрактур и деформаций суставов конечностей [10, 13].

Локальные инъекции ботулинического нейротоксина типа А (БТА) стали методом выбора в случаях с высокой некурабельной спастичностью, обладая минимумом побочных эффектов. Ботулинотерапия эффективна у всех больных со спастичностью, однако актуальными остаются на сегодняшний день вопросы прогнозирования результатов инъекций БТА в зависимости от возраста ребенка, степени спастичности мышц, кратности инъекций БТА и сочетания их с другой терапией [2, 5].

Цель исследования. Разработать методику расчета дозы препарата ботулотоксина типа А для групп инъецируемых мышц у детей со спастическими формами церебрального паралича.

Материал и методы. В работе представлен анализ комплексного обследования и наблюдения 149 детей со спастическими формами ДЦП в возрасте с 2 до 13 лет. Исследование выполнено на базе ГЛПУ ТО «Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психо-неврологической патологией «Надежда», г. Тюмень. Работа проводилась в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации, требованиям «Good Clinical Practice».

Из исследования были исключены пациенты с наличием фиксированных контрактур суставов пораженных конечностей, установление других форм ДЦП, а также при условии недоступности наблюдения за пациентом после проведения ботулинотерапии. Для анализа эффективности ботулинотерапии в зависимости от клинических вариантов спастических форм детского церебрального паралича 108 детей были разделены на группы 1) по возрасту; 2) по степени тяжести двигательных нарушений; 3) по показателям исходного диапазона движений в суставах конечностей.

Для оценки эффективности ботулинотерапии у детей с ДЦП в зависимости от возраста пациентов сравнили две группы: 1 группа детей в возрасте до 6 лет (62 ребенка, средний возраст 4,0± 1,0 лет) и 2 группа детей старше 6 лет (46 детей, возраст 7,4 ± 1,3 лет). Выделенные группы были сопоставимы по клиническим формам заболевания и структуре двигательных нарушений. Дети из разновозрастных групп достоверно не отличались по степени спастичности, по диапазону активных и пассивных движений в суставах конечностей, по показателю опорности стопы.

Пациентам двух групп БТА вводился по единой методике, в среднем 27±4 ЕД/кг. При сравнительном анализе эффективности лечения детей с ДЦП инъекциями Диспорта® в зависимости от возраста пациентов, мы не увидели достоверных различий в полученных результатах по краткосрочным и долгосрочным эффектам ботулинотерапии.

Расчет дозы ботулотоксина для групп инъецируемых мышц осуществлялся по разработанной нами методике, основанной на математической обработке данных количественных показателей пассивных движений в суставах конечностей с оценкой степени выраженности синдромов двигательных нарушений у детей с ДЦП. После введения БТА пациентов осматривали через 2, 6, 10, 16 и 24 недели для контроля эффективности проводимого курса реабилитационной терапии и оценки нежелательных явлений.

Диагноз спастической формы ДЦП устанавливался согласно клинической классификации и эволюционнодинамической классификации на основании комплексного неврологического исследования [11]. Анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программ для статистической обработки данных «Excel 7.0» и «SPSS 17.0». Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартного отклонения (SD). Для тестирования межгрупповых различий частот в несвязанных выборках применяли критерий χ2, а для связанных выборок – критерий Мак-Нимара.

Предложенная методика дифференцированной дозировки препарата БТА для групп инъецируемых мышц включает:

• 1)    определение дефицита объема движений в суставах конечностей, выраженное в процентах от нормативных показателей (проведение аддукторного теста, гамстринг теста, трицепс теста, ректус теста);

• 2)    суммирование полученных показателей по каждому из тестов;

• 3)    определение дозы БТА, необходимой для коррекции условной единицы дефицита объема движений (отношение общей расчетной дозы ботулотоксина для конкретного пациента к полученному суммарному показателю дефицитов объемов движений по всем тестам);

• 4)    расчет дозы ботулотоксина для каждой группы мышц (умножение дефицита объема движений по каждому из тестов, выраженного в процентах, на показатель дозы ботулотоксина, необходимой для коррекции условной единицы дефицита объема движений).

Результаты лечения детей с ДЦП в выделенных группах по данным гониометрии представлены в таблице 1.

Показано, что через 6 недель после инъекции БТА у наблюдаемых детей статистически значимо увеличивался диапазон пассивных движений в суставах конечностей по аддукторному и гамстринг тестам (р<0,001). Спустя 24 недели также не отмечено возвращения показателей к исходному доинъекционному уровню (р < 0,001) (рисунок 1).

Для оценки эффективности ботулинотерапии у детей с ДЦП в зависимости от степени тяжести двигательных нарушений сравнили результаты лечения в двух группах детей с легкими и умеренными нарушениями двигательного развития (63 ребенка, средний возраст 6,1± 2,4 лет) и с выраженными нарушениями двигательного развития (45 детей, средний возраст 5,3 ± 2,0 лет).

Таблица 1 – Результаты лечения детей с ДЦП разновозрастных групп по данным гониометрии

Анализируемые показатели

Дети до 6 лет, n = 62, M±SD

Дети старше 6 лет, n = 46, M±SD

р

Аддукторный тест

До инъекции	99±26	р 1 < 0,001	97±23	А 1 = 0,001	р 2 = 0,679
Через 6 недель	114±18		111±16		р 2 = 0,372
Через 24 недели	108 ± 22		106 ± 18		р 2 = 0,615

Гамстринг тест

До инъекции	117±21	А 1 < 0,001	115±16	А 1 < 0,001	р 2 = 0,590
Через 6 недель	133 ± 19		129 ± 13		р 2 = 0,222
Через 24 недели	130±17		126±14		р 2 = 0,196

Трицепс тест

До инъекции	101 ± 15	А 1 < 0,001	102 ± 14	А 1 < 0,001	р 2 = 0,725
Через 6 недель	79±12		82±14		р 2 = 0,234
Через 24 недели	86±13		89±15		р 2 = 0,269

Примечание: р 1 – достоверность различий показателей по t-критерию Стьюдента до и через 6 недель после инъекции, р 2 – достоверность различий показателей по t-критерию Стьюдента в сравниваемых группах детей с ДЦП разного возраста.

У детей с тяжелым двигательным дефектом показатели уровня спастичности по шкале Ашворта, ИДК, ВП, данных гониометрии статистически значимо отличались от показателей группы сравнения. При этом пациенты двух клинических групп достоверно не отличались по возрасту, полу и методике введения ботулотоксина. При расчете суммарной дозы БТА у детей учитывалась степень проявления спастичности по шкале Ашворта. Через 6 недель после инъекции БТА уровень спастичности по шкале Ашворта статистически значимо уменьшался как у детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями с 3,06±0,44 баллов до 1,64±0,51 баллов

(р < 0,001), так и у детей с тяжелым двигательным дефектом с 3,41 ± 0,51 баллов до 2,09 ± 0,51 баллов (р < 0,001).

Также улучшались показатели опорности стопы по шкале ВП: в группе детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями - с 2,89 ± 1,07 баллов до 1,51 ± 0,82 баллов слева (р < 0,001), с 2,78 ± 0,98 баллов до 1,49±0,71 баллов справа (р<0,001); в группе детей с тяжелым двигательным дефектом - с 3,33± 0,93 баллов до 1,95 ± 1,02 баллов слева (р < 0,001), с 3,41 ± 0,87 баллов до 1,9 ± 1,04 баллов справа (р < 0,001). При сравнительной оценке активных движений в голеностопных суставах 17 детей (27%) с легкими и умеренными двигательными нарушениями значительно улучшили результат по шкале ИДК.

Побочные реакции при введении БТА в нашем исследовании были отмечены у 26 детей (24%). Чаще встречались преходящая мышечная слабость у 16 (15%) детей, лихорадка у 10 (9%) детей. Реже отмечались нарушение рисунка походки (6 человек), гриппоподобные симптомы (5 детей) и боль в месте инъекции (4 пациента). У двух детей наблюдались симптомы недержания мочи, у одного ребенка – осиплость голоса. Не наблюдалось ни одного случая развития избыточной мышечной слабости, опасной для жизни. Все побочные эффекты ботулинотерапии были не тяжелыми и проходили самостоятельно.

Заключение. Детский церебральный паралич представляет собой группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате дизонтогенеза мозга или его повреждения в раннем постнатальном периоде онтогенеза. Для клиники характерным, в первую очередь, является нарушение двигательной функции, патологический тонус и парезами. Также нередко наблюдаются различные неврологические и психические расстройства. В настоящее время детский церебральный паралич не перестает быть актуальной проблемой, в мире, наблюдается повышение уровня детской инвалидности, в формирование которой существенный вклад вносит ДЦП. Кроме того, внедрение в практическую деятельность новых методик выхаживания новорожденных вносят свою роль в показатели заболеваемости

Примечание: * – р < 0,05 при сравнении показателей до инъекции и через 6 недель; **- р < 0,05 при сравнении показателей до инъекции и через 24 недели по t-критерию Стьюдента.

Рисунок 1 – Оценка краткосрочных эффектов ботулинотерапии у детей с ДЦП по данным гониометрии

детским церебральным параличом и инвалидности вследствие ДЦП.

Предложенная методика дифференцированного расчета дозы ботулотоксина типа А для групп инъецируемых мышц оптимизирует метод ботулинотерапии в структуре комплексной реабилитации у детей со спастическими формами церебрального паралича, позволяя достичь максимального эффекта увеличения двигательной активности у конкретного пациента. Предложенная авторская методика дифференцированного расчета доз ботулотоксина типа А для групп инъецируемых мышц, основанная на математической обработке данных объема движений в суставах

конечностей, оптимизирует метод ботулинотерапии в структуре комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича, позволяя достичь максимального эффекта увеличения двигательной активности у конкретного пациента.

Таким образом, для предупреждения развития фиксированных контрактур и деформаций суставов нижних конечностей и снижения потребности в ортопедохирургическом вмешательстве у детей со спастическими формами церебрального паралича необходима ранняя комплексная реабилитация с повторными инъекциями ботулотоксина типа А.