Эффективность фармакотерапии аффективных расстройств, коморбидных с расстройством личности

Проблема изучения клинического полиморфизма, а также коморбидности аффективных расстройств (АР) и расстройств личности (РЛ), влияния данной коморбидности на клиническую симптоматику, течение АР, терапевтический ответ и возможности социальной адаптации соответствующих пациентов в последние годы приобрела особую актуальность в свете новых эпидемиологических данных как в отношении АР, так и РЛ, а также высокой частоты их сочетания в реальной клинической практике [1—6].

Исследования, проведенные в клинических выборках пациентов с АР, подтверждают высокую частоту коморбидности АР и РЛ [8, 13]. Результаты крупного эпидемиологического исследования the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions – NESARC (США, 43 093 взрослых в возрасте 18 лет и старше) показали, что при распространенности большого депрессивного расстройства (БДР) в течение жизни на уровне 13,23 % наиболее высокой являлась частота коморбидно-сти БДР с РЛ (30,8 % случаев) [10]. Высокая частота коморбидности БАР и РЛ (до 62 %) констатирована в ряде работ с указанием, что при униполярной депрессии чаще встречаются пограничное (31,6 %), зависимое (25,2 %), а также обсессивно-компульсивное (14,2 %) РЛ, а среди стационарных больных с биполярным аффективным расстройством (БАР) чаще выявляются пограничное (41 %), нарциссическое (20,5 %), зависимое (12,8 %) и гистрионное (10,3 %) РЛ [14].

Отдельные отечественные исследования [4] выявили, что среди пациентов с АР (n=85) преобладают РЛ кластера С (26 %). При этом пациенты с сопутствующим РЛ были моложе, у них отмечалось более раннее начало заболевания. У лиц с сопутствующим РЛ из кластера С отмечалось достоверно более длительное течение депрессивной фазы. По общему клиническому впечатлению больные с сопутствующей личностной патологией данного типа хуже реагировали на лечение, им назначалось больше препаратов, у них чаще сохранялась и была более выражена остаточная симптоматика. Наличие личностной патологии отражалось также в более высоком уровне тревоги и субъективно более высокой оценке тяжести депрессии у соответствующих пациентов.

Согласно данным последнего метааналити-ческого обзора [9] 122 исследований, посвященных проблеме коморбидности АР и РЛ, проведенных за период с 1988 по 2010 г., чаще всего встречается коморбидность дистимии и РЛ, причем расстройства личности кластера С доминировали в случае униполярной депрессии, в то время как при биполярных расстройствах чаще встречалась личностная патология кластеров В и С.

В рутинной клинической практике широко распространено предположение, что депрессивные пациенты с РЛ являются менее чувствительными к терапии антидепрессантами, хуже отвечают на терапию и имеют худший прогноз в плане долгосрочного результата, чем пациенты без РЛ [17]. Существуют данные, что РЛ или определенные личностные черты способствуют развитию терапевтически резистентной депрессии [7,16]. Имеющиеся на данный момент метааналитические обзоры подтверждают, что РЛ, как правило, оказывают негативное влияние на результат лечения АР, как униполярных, так и биполярных. Шансы иметь плохой результат в лечении текущей депрессии при коморбидности АР с РЛ в среднем в 2—2,3 раза больше, чем в случае «чистого» АР [13], что позволяет рассматривать РЛ как важный предиктор хронификации аффективной патологии. Тем не менее имеются определенные эмпирические данные, которые не столь однозначны в оценке негативного влияния на терапию АР в случае их коморбидности с РЛ и даже прямо показывают, что личностная патология не являлась модератором эффекта терапии АР [11].

Имеющиеся доказательные данные об эффективности фармакотерапии при коморбидно-сти РЛ с другими психическими расстройствами вообще и с АР в частности являются относительно слабыми и пока не совсем ясны последствия лечения коморбидных расстройств [15].

Цель исследования – изучение эффективности фармакотерапии у пациентов в случае коморбидности АР и РЛ по сравнению с пациентами без указанной коморбидности.

Материал и методы. В исследование было включено 120 пациентов (80 женщин в среднем возрасте 44,4±10,2 года и 40 мужчин в среднем возрасте 40,6±11,0 года) с текущим умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом (ДЭ) в рамках единственного ДЭ – 42 человека, рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) – 39 человек и БАР – 39 человек.

Общая выборка пациентов была разделена на две группы. Первая группа включала 60 человек, из них 38 женщин (63,3 %), 22 мужчины (36,7 %) и состояла из пациентов с АР, комор-бидными с РЛ – основная группа. Вторая группа также состояла из 60 человек, в том числе 42 женщин (70 %) и 18 мужчин (30 %) с АР без ко-морбидного РЛ – группа сравнения.

Выделенные группы были сопоставимы по полу, возрасту и диагностической структуре (р>0,05). РЛ в первой группе были представлены в 88,3 % (n=53) случаев диагнозом: смешанное расстройство личности (F61.0), в 6,7 % (n=4) – пограничное расстройство личности (F60.31), в 5,0 % (n=3) – истерическое расстройство личности (F60.4).

В исследуемых группах была проведена сравнительная оценка динамики тяжести депрессии в процессе фармакотерапии (на 0-й, 14-й и 28-й дни) с помощью сокращенной версии шкалы SIGH-SAD (Structured Interview Guide For The Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version), включающей в себя 17 пунктов шкалы депрессии Гамильтона и 7 пунктов по оценке атипичных депрессивных симптомов: социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, гиперфагия, тяга к углеводам, гиперсомния, утомляемость [18]. Кроме того, была проведена оценка тяжести расстройства до начала лечения, на 14-й и 28-й дни фармакотерапии при помощи шкалы CGI-S (The Clinical Global Impression – Severity scale), а также оценка улучшения психического состояния по шкале CGI-I (Clinical Global Impression) на 14-й и 28-й дни фармакотерапии. Выраженность побочных эффектов проводимой фармакотерапии оценивалась с помощью шкалы оценки побочного действия – UKU (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale) [12]. Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью программы Statistica v. 8.0.

Обсуждение полученных результатов исследования. В большинстве случаев в качестве базисной антидепрессивной терапии пациенты основной группы и группы сравнения получали антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (56,6 и 61,6 % соответственно, p<0,05). Достаточно редко назначались препараты из группы трициклических антидепрессантов (ТЦА), антагонисты/ингибиторы обратного захвата серотонина АИОЗС (тразодон). В целом по частоте назначения различных антидепрессантов при межгрупповом сравнении статистически значимых различий обнаружено не было, за исключением того факта, что в основной группе чаще (p<0,05) использовались антидепрессанты двойного действия: селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН) (табл. 1).

Таблица 1

Используемые антидепрессанты в исследуемых группах

Антидепрессанты	Основная группа		Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
СИОЗС	34	56,6#	37	61,6#
СИОЗСН	10	16,6*	3	5
АИОЗС	3	5	3	5
ТЦА	3	5	5	8,3
Прочие	3	5	3	5
Не применялись	7	11,8	9	15,1
Всего	60	100	60	100

Примечание . * – Межгрупповое различие (p<0,05), # – внутригрупповое различие (p<0,05).

Достаточно часто в ходе терапии текущего ДЭ использовалась комбинированная терапия (статистически чаще в основной группе при сопоставлении с группой сравнения, соответственно 96,8 и 86,7 %, p<0,05), представленная различными вариантами сочетания психотропных препаратов: антидепрессантов, нормоти-миков, нейролептиков, транквилизаторов. При межгрупповом сравнении статистически значимо в основной группе более часто, чем в группе сравнения, назначалась комбинированная терапия (антидепрессант, нормотимик и нейролептик (соответственно 30,0 и 13,3 %, p<0,001). Применение данного сочетания препаратов в основной группе способствовало снижению уровня эмоциональной нестабильности, показало эффективность в отношении поведенческих реакций, способствовало снижению уровня агрессивности, но было сопряжено с большей выраженностью побочных эффектов (p<0,001).

Результаты психометрической оценки эффективности терапии текущего ДЭ и динамики выраженности побочных эффектов с помощью шкал SIGH-SAD, CGI-S, CGI-I, UKU представлены в соответствующих группах пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Эффективность терапии текущего депрессивного эпизода и динамики выраженности побочных эффектов в исследуемых группах

Шкала	Основная группа    Контрольная группа
	Неделя терапии
	0-я	2-я	4-я	0-я	2-я	4-я
SIGH-SAD	30,6±	20,9±	10,7±	24,7±	15,7±	7,6±
	8,1**	6,6***	3,8	8,5	6,7	3,4
HDRS-17	24,6±	16,4±	7,9±	20,9±	13,4±	6,2±
	6,6*	5,3	3,0	7,1	1,2	2,9
Атипичные	6,0±	4,6±	2,8±	3,7±	2,4±	1,9±
симптомы	2,9**	2,3*	1,6*	2,9	1,7	0,3
CGI-S	4,4±	3,8±	3,3±	4,2±	3,2±	2,4±
	0,7*	0,6***	0,7***	0,5	0,5	0,6
CGI-I		3,5±	2,5±		2,5±	1,7±
		0,8***	0,6***		0,7	0,7
UKU	3,1 ±	1,8±	1,0±	1,2±	0,7±	0,2±
	0,3***	0,2*	0,1*	0,2	0,1	0,1

Примечание . *– p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 (межгрупповое сравнение).

Статистически значимая (p<0,001) редукция степени тяжести текущего ДЭ (включая типичные и атипичные депрессивные симптомы), оцененная по шкале SIGH-SAD, фиксировалась уже на 2-ю неделю терапии в обеих группах, но к 14-му и 28-му дням фармакотерапии в основной группе пациентов наблюдалась более выраженная тяжесть депрессии (за счет выраженности атипичных депрессивных симптомов), чем в группе сравнения (p<0,05).

Межгрупповая оценка тяжести психических расстройств по шкале CGI-S к 14-му и 28-му дням терапии выявила статистически значимую (p<0,001) большую выраженность тяжести заболевания у пациентов основной группы, чем в группе сравнения.

Согласно полученным данным оценки степени улучшения психического состояния по шкале CGI-I, к 14-му и 28-му дням фармакотерапии также были выявлены статистические различия при сравнении исследуемых групп, что свидетельствует о том, что степень улучшения психического состояния в ходе проводимой терапии была хуже в основной группе, чем в группе сравнения.

В основной группе пациентов средний общий балл по шкале UKU к 14-му дню психофармакотерапии составил 1,8±0,2 балла, в группе сравнения – 0,7±0,1 (p<0,05). К 28-му дню фармакотерапии средний общий балл по UKU составил в основной группе пациентов 1,0±0,1 балла, а в группе сравнения – 0,2±0,1 (p<0,05). Эти данные свидетельствуют о большей представленности побочных эффектов терапии и меньшей скорости их редукции в ходе терапии в группе пациентов с наличием комор-бидности АР и РЛ, чем в группе сравнения.

Заключение и выводы . Таким образом, результаты исследования показали, что наличие РЛ обусловливает большую тяжесть текущего ДЭ, большую выраженность как типичных, так и атипичных депрессивных симптомов. Полученные данные указывают на то, что в случае коморбидности АР и РЛ по сравнению с пациентами, страдающими только АР, более часто возникает необходимость применения комбинированной психофармакотерапии, отмечается более медленная редукция депрессивных симптомов (преимущественно за счет атипичных депрессивных симптомов) в ходе проводимой фармакотерапии, большая выраженность побочных эффектов терапии и более медленное их обратное развитие.

Кроме того, коморбидность АР с РЛ определяет дополнительные сложности в отношении выбора оптимального вида и алгоритма лечения, учитывающего наличие данной коморбид-ности, что требует дальнейших клинических исследований.