Эффективность фиксированной комбинации лозартана и амлодипина у больных артериальной гипертонией: сезонные особенности

Бланкова З.Н. и соавт. Эффективность фиксированной ком-       al. Efficacy of a fixed combination of losartan and amlodipine in бинации лозартана и амлодипина у больных артериальной       patients with arterial hypertension: seasonal features. Eurasian гипертонией: сезонные особенности. Евразийский кардио-       heart journal. 2017 May 25; 2: 34-41 [in Russian]

логический журнал. 2017 Май 25; 2: 34-41.

Влияние погодных условий на эффективность гипотензивной терапии до настоящего времени остается неизученной. Несмотря на актуальность проблемы, исследований, посвященных этому вопросу, крайне мало, а их результаты часто противоречивы. Небольшое число экспериментальных работ было посвящено изучению особенностей фармакокинетики препаратов под воздействием высоких температур [1]. Эти исследования были выполнены в период короткого и интенсивного теплового воздействия, часто в условиях сауны, что трудно соотнести с длительным влиянием жары в повседневных городских условиях [2;3]. Что касается крупных эпидемиологических исследований, проведенных во время тепловых волн за последние десятилетия, то в них просто отсутствуют данные о медикаментозной терапии, так как эту информацию нельзя почерпнуть ни из свидетельств о смерти, ни из статистических отчетов больниц и служб скорой медицинской помощи [4-7]. Одно из немногих исследований, посвященных этому вопросу, опубликовали в 2010 г. Hausfater и соавт. [8]. При многофакторном анализе только прием диуретиков проявил себя как независимый предиктор смерти во время аномальной жары, увеличивая ее риск на 25%. По данным нашего ретроспективного исследования [9], во время аномальной жары 2010 г. прием ингибиторов ангиотензин превращающих ферментов (ИАПФ), антагонистов кальциевых каналов (АКК), селективных бета-блокаторов давал позитивный эффект в плане предотвращения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ. Прием диуретиков, напротив, увеличивал риск CCО во время аномальной жары, но только у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и лиц старшего возраста. Так же проводились небольшие проспективные исследования, посвященные эффективности и безопасности фиксированных комбинаций ИАПФ и АКК во время волн жары [10] в метеонестабильные, осеннее-весенние периоды, а так же во время волн холода [11;12]. Что касается блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), частота их назначения в Европе в 2003 г. и в России в 2010 г. была небольшой, что затруднило анализ их влияния на адаптацию к аномальной жаре. В доступной нам литературе мы не нашли данных о влиянии БРА как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами на адаптацию к сезонным изменениям погодных условий и, в частности, к тепловым волнам. Перспективной представляется комбинация этих препаратов с АКК, как с группой, хорошо зарекомендовавшей себя во время аномальной жары 2010 г. Другой стороной проблемы является сезонное обострение гипертонической болезни.

Целью нашего исследования была оценка эффективности и безопасности терапии больных артериальной гипертонией в период тепловой волны фиксированных комбинацией ло-зартана и амлодипина (Л+Ам).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 26 больных АГ от 42 лет до 81 года. Критерием включения было наличие на визите включения АД более 140/90 мм рт. ст. на чистом фоне или на фоне предшествующей гипотензивной терапии и согласие пациента на участие в программе. В исследование не включались больные с симптоматической АГ, принимающие 4 или более гипотензивных препаратов, имеющие противопоказания к назначению БРА и/или АКК, перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения менее 1 года назад, с острым коронарным синдром, ХСН III-IV ФК NYHA, а так же сахарным диабетом I типа или декомпенсацией сахар- ного диабета II типа (СД 2) и другими эндокринными заболеваниями в стадии декомпенсации, ХБП 4-5, печеночной недостаточностью, болезнями крови, хронической обструктивной болезнью легких (в стадии обострения).

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

	N=26
Возраст, лет	65,2±9,1
Пол (муж/жен)	8/18
Курение, n (%)	3 (11,1%)
Вес, кг	80,6±15,2
ИМТ, кг/м2	29,5±4,6
Больные ИБС, n (%)	5 (19,2%)
Давность АГ, лет	13,6±10,2
Больные СД 2, n (%)	6 (23,1%)
Принимаемые препараты:
БАБ, n (%)	14 (53,8%)
ИАПФ, n (%)	8 (30,8%)
БРА, n (%)	12 (46,2%)
Диуретики, n (%)	8 (30,8%)
АКК, n (%)	8 (30,8%)
Статины, n (%)	17 (65,4%)

Обозначения: ИМТ – индекс массы тела, АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет II типа, БАБ – бета-адреноблокаторы, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента, БРА – блокаторы рецепторов первого типа к ангиотензину II, АКК – антагонисты кальциевых каналов, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, СПВ – скорость пульсовой волны, ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Группа ЛОЗАРТАН + АМЛ n=26

Титрация дозы

2 визит           3 визит жара*            IX-X.16

1 визит

V-VI.16 (до жары) ^----

Клинич. обследование Переносимость Биохимия Опросники

Отбор больных по критериям Отмена терапии Клинич.обслед. Биохимия Опросники

J-----1—►

Клинич.            Клинич.

обследование      обследование

Переносимость     Переносимость

Биохимия         Биохимия

Опросники        Опросники

*-Тепловая волна – 3 и более последовательных дней с t выше пороговой для данной местности (среднесуточноая +23,4С)

Рисунок 1. Дизайн исследования

0 Визит (март-май 2016 г.). Скрининг: отбор больных АГ, соответствующих критериям включения/исключения, обследование по схеме. Все гипотензивные препараты, за исключением бета-блокаторов (доза бета- блокаторов остается не- изменной), отменялись накануне включения в исследование.

Назначение фиксированной комбинации амлодипина и ло-зартана (5/50, 5/100, 10/50 или 10/100 мг). Доза определялась лечащим врачом.

При необходимости – титрация дозы препаратов на дополнительных визитах между 0 и 1 или визитах 1-3 .

• 1    визит (май-июнь 2016 г.). Оценка эффективности и переносимости терапии. Обследование по схеме. При необходимости, коррекция дозы.

• 2    визит – «тепловая волна» – 3 и более дня с t° среднесуточной >23,4 С° – пороговой для Москвы и Московской области.

Летом 2016 г. зафиксировано 19 дней с температурой, превышающей пороговую, и тепловые волны длительностью 3 и 5 дней (25-27.06.16 и 29.06-02.07.16). В этот период, т.е. через 3 дня от начала тепловой волны и до третьего дня после ее окончания происходил активный вызов пациентов для их повторного обследования и, при необходимости, коррекции терапии.

• 3    визит – осень (сентябрь-октябрь 2016 г.) – обследование по схеме.

Срок наблюдения больных составил 28 недель.

Схема обследования включала в себя осмотр, сбор анамнеза, ЭКГ, измерение офисного АД, биохимический анализ крови, суточное мониторирование АД (СМАД), самоконтроль АД (СКАД). Для осуществления самоконтроля АД больным выдавался автоматический аппарат для измерения АД OMRON M3 Expert с памятью на 100 измерений и фиксацией даты и времени измерения (что позволяло отследить также утреннюю гипертензию). Данные сопоставлялись с записями в Дневниках самоконтроля. В Дневнике самоконтроля пациента больные должны были указывать результаты измерения АД и пульса (ежедневно утром и вечером), динамику веса (1 раз в неделю), изменение самочувствия, прием препаратов. Форма выдавалась лечащим врачом на каждом визите, при следующем посещении врача больной должен был вернуть ее заполненной. АД было рекомендовано измерять в поло- жении сидя после 5 минутного отдыха дважды в день: утром после пробуждения и вечером. Рекомендовалось делать 3 замера с интервалом 1 минута, в дневник записывалось среднее значение 2-го и 3-го измерений. Больным так же предлагался для заполнения ряд опросников: визуально-аналоговая шкала оценки качества жизни (ВАШ), шкала Мориски-Грина для оценки приверженности к лечению, и, по окончанию исследования, специально разработанный нами опросник для пациентов, подвергшихся воздействию жары.

Как конечные точки рассматривались острые инфаркты миокарда (ОИМ), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализации, вызовы скорой медицинской помощи (СМП), гипертонические кризы, внеплановые визиты к врачу, возникновение/усиление НРС и проявлений ХСН.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 8.0 for Windows. При анализе достоверности различий средних величин между группами при условии нормального распределения рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнение значений с распределением признаков, отличным от нормального, проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически достоверными при вероятности абсолютно случайного их характера, не превышающей 5% (p<0,05). Для анализа корреляции использовался метод Спирмена. Сравнение распределения качественных признаков проводили с использованием точного критерия Фишера. Непрерывные переменные, имеющие нормальное распределение или умеренно отклоняющиеся от нормального, представлялись как М± σ , где М – среднее и σ – стандартное отклонение. Непрерывные переменные, распределение которых отличалось от нормального, представлялись медианой и 95% доверительным интервалом Ме (-95% ДИ; 95% ДИ). Для оценки динамики показателей проводился однофакторный анализ динамики в контрольных и основных группах. Для критерия Ньюмана-Касла представлены p-значения.

Таблица 2. Динамика показателей АД, ЧСС, сосудистой жесткости и качества жизни в ходе исследования

	0 визит	1 визит	Δ исх-1	Р 1	2 визит (жара)	Δ исх-2	Р 2	3 визит	Δ исх-3	Р3
САД, мм рт. ст.	148,3± 14,7	128,1± 9,3 #	-20,0 (-26,0;-14,5)	0,000	121,5±8,8	-29,0 (-34,0;-19,7)	0,000	128,2± 1 0,7	-20,0 (-27,5;-14,4)	0,000
ДАД, мм рт. ст.	89,1± 9,0	76,5± 9,0	-11,0 (-16,4;-8,5)	0,000	75,6±13,5	-13,5 (-17,8;-8,6)	0,000	76,9± 10,8	0,0 (-2,5;3,9)	0,000
ЧСС, уд/мин	66,8± 9,7	64,8± 9,0	0,0(-2,5;-6,5)	нд	61,5±7,7	-6,0 (-10,7;-1,2)	нд	60,2± 4,4	-6,0 (-11,1;-2,8)	0,007
ВАШ, баллы	57,3± 12,3	65,3± 12,6	0,0 (-2,8;14,6)	0,09	69,4±13,1	10,0 (6,3;24,2)	0,000	71,4± 10,2	20,0 (7,4;23,3)	0,000

Примечание: САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, СПВ – скорость пульсовой волны, ВАШ – визуально-аналоговая шкала

Таблица 3. Влияние терапии на метаболические показатели

	0 визит	1 визит	Δ исх-1	Р 1	2 визит (жара)	Δ исх-2	Р 2	3 визит	Δ исх-3	Р3
Мочевая кислота, Ммоль/л	415,3±56,8	302,1±40,8	-11,0 (-110,0;0,0)	0,001	353,2±53,1	-12,5 (-83,0;14,0)	0,06	346,2± 42,2	-40,2 (-122,1;56,0)	0,04
Креатинин, Ммоль/л	73,0±3,3	69,5±3,2	0,0 (-3,9;0,0)	нд	66,3±2,5	-8,2 (-13,6;0,1)	0,02	70,0± 3,0	-0,2 (-5,1;4,3)	нд
Мочевина, Ммоль/л	5,7±1,5	6,2±9,0	0,0 (0,0;0,4)	нд	6,0±7,7	0,5 (0,2;1,6)	нд	5,6± 4,4	0,2 (-0,4;0,0)	нд
Калий, Ммоль/л	4,6±0,4	4,6±0,5	0,0 (-0,4;-0,0)	нд	4,5±0,5	0,3 (-0,6;0,0)	нд	4,8± 0,1	-0,5 (-0,3;0,3)	нд
Натрий, Ммоль/л	142,8±2,0	142,6±2,2	0,0 (-1,0;0,0)	нд	142,4±1,5	0,0 (-2,0;2,0)	нд	142,6± 1,7	-1,0 (1,0 2,0)	нд

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследование закончили все пациенты, за исключением одного, у которого на 3 день приема препарата появились выраженные отеки голеней, повлекшие за собой его отказ от участия в исследовании (данные исключены из анализа). Еще у трех пациентов отеки прошли после снижения дозы амлодипина. Других побочных эффектов отмечено не было.

Гемодинамические эффекты терапии.

На фоне терапии отмечалось снижение офисного САД и ДАД до целевых значений, сохранившееся на протяжении всего периода наблюдения (табл. 2).

Вопреки опасениям, не было ни одного случая развития тахикардии на фоне приема Л+Ам. Более того, к 3 визиту достигнуто снижение ЧСС на -6,0 (-11,1; -2,8) уд/мин относительно исходного (табл. 2).

По данным дневников самоконтроля АД и показаний автоматических тонометров (СКАД) контроль АД (АД при домашнем измерении не должно было превышать 135/85 мм рт. ст. в состоянии покоя) на первом визите осуществлялся у 81% пациентов. Однако ко второму визиту, во время тепловой волны, этот показатель снизился до 58%. На третьем визите целевой уровень АД по данным СКАД поддерживали 63% участника исследования (рис. 2).

По данным СМАД уже на первом визите отмечалось снижение среднего САД с 139 до 121 мм рт. ст. (р=0,04) и ДАД с 88 до 76 мм рт. ст. (р=0,04) в дневное время и тенденция к снижению вариабельности САД с 12 до 10 мм (р=0,07). Далее до конца исследования эти показатели оставались стабильными.

Среднее САД ночью достоверно снижалось только к третьему визиту (осенью) со 116 до 110,5 мм рт. ст. (р=0,04). Так же отмечалась тенденция к увеличению степени ночного снижения САД и ДАД. Нельзя исключить, что одной из причин «запаздывания» снижения ночных цифр АД является длительная адаптация к процедуре мониторирования АД.

Рисунок 2. Доля пациентов, достигших целевого уровня АД по данным СКАД (%)

Интересна динамика параметров АД в ночное время и именно во время волн жары. Вместо ожидаемого снижения АД мы выявили увеличение среднего САД и ДАД, причем разница с третьим визитом была статистически значима (р=0,04). Возможно, это связано с плохим качеством сна во время жары, что также было отмечено в дневниках, прилагающихся к протоколу СМАД. При этом значения САД оставались в пределах нормы, тогда как ДАД несколько ее превышали (118,5/71,5 мм рт. ст.). Поскольку суточный ритм АД не изменялся, такие изменения принято трактовать как пограничные. Проведенный корреляционный анализ (см. табл. 5) показал тесную положительную связь между средним ДАД (r=0,725, p=0,03), Индексом времени САД (r=0,695, p=0,04), Индексом времени ДАД (r=0,787, p=0,02) в ночное время суток и качеством жизни по ВАШ во время волн жары. Таким образом, относительное повышение АД в ночное время, по всей видимости, носило позитивный характер. Кроме того, во время волны жары отмечалась тенденция к росту вариабельности САД в дневное время, впрочем, не выходящее за границы нормы.

Таблица 4. Результаты СМАД в ходе исследования (д – день, н – ночь)

	0 визит	1 визит	Р 1	2 визит (жара)	Р 2	3 визит	Р3	норма
Среднее САДд, мм рт. ст.	139,0 (114,5;156,7)	121,0 (108,6;134,7)	0,04	133,5 (118,5;137,8)	нд	130,0 (123,9;134,5)	0,06	100-135
Среднее ДАДд, мм рт. ст.	88,0 (64,1;103,9)	76,0 (67,1;83,2)	0,04	81,5 (72,9;87,1)	нд	79,5 (70,9;83,9)	0,06	60-85
Индекс времени САДд, %	45,1 (5,9;98,0)	10,0 (-3,1;16,1)	нд	28,5 (8,7;40,8)	нд	18,0 (11,9;29,6)	нд	<15
Индекс времени ДАДд, %	43,0 (-10,7;90,9)	2,0 (-3,1;16,1)	нд	12,0 (1,2;34,8)	нд	9,5 (2,8;27,8)	нд	<15
Вариабельность САДд, мм рт. ст.	12,0 (9,5;13,7)	13,0 (8,8;18,5)	нд	13,0 (11,7;15,3)	нд	12,5 (11,2;15,2)	нд	<15
Вариабельность ДАДд, мм рт. ст.	10,0 (1,3;13,6)	9,0 (5,3;14,0)		10,0 (7,8;11,9)		8,5 (7,2;11,3)		<14
Среднее САДн, мм рт. ст.	116,0 (98,0;141,6)	113,0 (98,5;124,8)	нд	118,5 (110,4;125,4)*	нд	110,5 (103,8;121,8)	0,04	85-120
Среднее ДАДн, мм рт. ст.	79,0 (44,6;96,1)	64,5 (57,9;74,8)	нд	71,5 (65,1;78,4)*	нд	60,5 (55,2;74,0)	0,09	48-70
Индекс времени САДн, %	17,0 (-13,6;99,1)	17,5 (-1,4;49,7)	нд	19,5 (1,8;54,2)	нд	6,5 (-2,1;45,0)	нд	<15
Индекс времени ДАДн, %	62,0 (-8,9;108,5)	16,5 (-4,8;54,1)	нд	25,0 (10,0;73,3)	нд	15,5 (6,1;51,9)	нд	<15
Вариабельность САДн, мм рт. ст.	8,0 (3,2;14,8)	10,5 (9,0;14,0)	нд	9,5 (7,2;10,3)	0,06	9,0 (0,6;16,0)	нд	<15
Вариабельность ДАДн, мм рт. ст.	9,0 (,6;13,4)	9,5 (6,4;11,2)	нд	7,0 (5,6;9,7)	нд	7,5 (6,1;10,5)	нд	<12
Среднее пульсовое АД, мм рт. ст.	45,0 (32,2;51,4)	45,5 (40,7;51,7)	нд	45,5 (43,1;51,9)	нд	49,5 (44,1;53,7)	нд	<46
Степень н. снижение САД, %	10,0 (6,4;17,3)	9,5 (-3,2;18,5)	нд	7,0 (0,9;14,6) +	нд	14,5 (7,6;18,0)	0,08	10-20
Степень н. снижения ДАД, %	11,0 (5,5;29,5)	12,5 (-1,4;23,7)+	нд	9,0 (1,3;18,4)	нд	17,0 (11,0;24,3)	0,08	10-20

Примечание: + – р<0,1; * – p <0,05 по сравнению с 3 визитом

Следует отметить, что СМАД на всех 4 визитах проводился только у 15 пациентов из 26. Остальные отказались, мотивируя это плохой субъективной переносимостью исследования. Их данные не были включены в анализ.

Влияние на метаболические процессы.

Отмечено снижение уровня мочевой кислоты на 1-3 визите c 415,3 ммоль/л до 346,2 ммоль/л (р=0,04) и креатинина на втором визите по сравнению с исходным (табл. 3) Значимых изменений показателей электролитного обмена в период тепловой волны не выявлено.

Приверженность к терапии.

Исходно доля приверженных больных, т.е. набравших 4 балла по шкале МГ, составляла 41,7% В ходе исследования отмечается рост приверженности к терапии (по результатам теста Мориски-Грина). Достоверный прирост баллов отмечается уже на втором визите (p=0,04) c некоторым снижением к третьему (р=0,08) (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика приверженности лечению (тест Мориски-Грина), баллы

Примечание: * – р<0,05 по отношению к исх.

Однако, несмотря на рост среднего числа баллов, доля пациентов, получивших 4 балла по тесту МГ во время тепловой волны, составила 47%, а на 3 визите всего 39%, что, по всей видимости, и ведет к относительному снижению доли больных, достигших целевых значений АД в летний и осенний период. По результатам анкетирования, 8 (30,7%) пациентов корректировали дозу во время тепловой волны в сторону уменьшения, что приводило к гипертоническим кризам, о чем мы пишем ниже, либо к повышению АД выше целевых значений с наступлением сезонного похолодания. Как причину уменьшения дозы 5 пациентов указывали «снижение или нормализацию АД», еще 3 – появление отеков.

Влияние терапии на качество жизни.

Тенденция к повышению качества жизни прослеживается уже к первому визиту, на этапе титрации дозы препарата. Отмечается рост качества жизни по ВАШ относительно исходного ко второму визиту, т.е. на пике жары, сохраняющийся осенью (табл. 2). Прослеживается положительная корреляция динамики ВАШ во время тепловой волны относительно исходной с массой тела пациента на момент визита (r=0,75, р=0,008) и отрицательная с динамикой ДАД (r=-0,63, р=0,03) и динамикой ЧСС (r=-0,65, р=0,03).

Влияние тепловой волны.

Количество нежелательных явлений в ходе исследования, как в целом, так и во время тепловой волны, было очень невелико (табл. 4). Однако по данным анкетирования 50% пациентов отметили относительное ухудшение самочувствия во время тепловой волны. Главным образом это было связано с появлением перебоев и/или сердцебиения и усилением одышки и чувства нехватки воздуха, расцениваемых больными как «обострение ХСН».

Таблица 4. Нежелательные явления во время тепловой волны и дни с температурой, соответствующей климатической норме (июнь-август 2016 г.)

	Тепловая волна	«Обычная температура»	■
«Обострение ХСН», %	23,1	7,7	нд
«Аритмия», %	23,1	3,8	0,049
Госпитализации в связи с ССЗ	1	0
Госпитализации по другим причинам в жару	2	0
Визиты в поликлинику внеплановые	2	2
Листы нетрудоспособности	2	0
Больные с гипертоническими кризами*	3	2
СМП	1	0
Инфаркт миокарда	0	0
Инсульт	0	0
Коррекция дозы в жару, %	30,8
В т.ч. связанная с гипотонией, %	19,2

Примечание: * Во всех трех случаях гипертонические кризы были связаны с временной отменой препарата и, в одном из случаев, со злоупотреблением алкоголя.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно национальным рекомендациям [13], основой рациональной комбинированной терапии является взаимодополняющее действие сочетаемых препаратов, а также нейтрализация возможных побочных эффектов. Этим условиям полностью соответствует совместное использование БРА ло-зартана с АКК (амлодипином). Эффективность этой комбинации неоднократно доказана [14,15]. Однако до сих пор не изучалось, как поведет себя эта комбинация в экстремальных климатических условиях, таких как аномальная жара. Наше исследование еще раз показало гипотензивную эффективность этой комбинации независимо от сезонности и аномально высокой температуры. Причем гипотензивная эффективность была подтверждена двумя альтернативными методами контроля: СМАД и СКАД. В тоже время у наших пациентов были редки гипотензивные реакции во время тепловых волн, так что коррекция терапии во время волны жары по этой причине потребовалась только в 19,2% случаев. Постояный самоконтроль АД позволял пациентам своевременно отследить эпизоды гипотонии, оценить ее степень и необходимость снижения дозы, предварительно связавшись по телефону с лечащим врачом, а также избавлял пациента от необоснованной тревоги. Уверенность в правильных действиях пациента, а значит и высокая точность измерения, подкреплялась дополнительными светодиодными индикаторами на тонометре OMRON M3 Expert: индикатором правильной фиксации манжеты и индикатором повышенного АД. Кроме того, самоконтроль АД не позволял пропустить подъем АД при наступлении похолодания или при истощении адаптационных возможностей организма. Использование приборов OMRON M3 Expert с большим объемом памяти освобождало пациентов от необходимости вести дневники и помогало более точной оценке гипотензивного эффекта. Больными было отмечено удобство использования универсальной веерообразной манжеты нового поколения, позволяющее делать измерения более безболезненными и точными.

Сдругой строны, 37% пациентов в осенний период все же не достигли полного контроля АД. Одной из очевидных причин представляется недостаточная приверженность терапии пациентов. Более 60%, согласно шкале Мориски-Грина, были некомплаентны, несмотря на разъяснительную работу врачей, наличие тонометров, удобство приема и хорошую переносимость препарата.

Еще одна задача нашего исследования – оценка влияния терапии на метаболизм. Лозартан является единственным препаратом, оказывающим не только гипотензивное, но и гипоурикемическое действие [16;17]. Данный эффект связан с ингибирующим воздействием лозартана на реабсорбцию мочевой кислоты в эпителиальных клетках проксимальных канальцев и не зависит от блокады ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (РААС) [16]. Урикозурическим свойством обладает молекула лозартана, а не его активный метаболит Е-3174. Снижение уровня мочевой кислоты на фоне приема лозартана ассоциируется с улучшением прогноза больных АГ [17;18]. Так в исследование LIFE (2003 г.) [18] регрессионный анализ, засвидетельствовал, что снижение частоты ССО на фоне терапии с включением лозартана на 29% обусловлено именно гипоурекимическим эффектом препарата. Гипоурекимический эффект Л+Ам несколько снижался во время волны жары (р=0,06), но снова становился статистически значимым на осеннем, 3-ем, визите.

Важно, что мы не наблюдаем роста уровня натрия и креатинина во время волны жары, свойственной адаптивной реакции здоровых людей [19;20]. Мало того, уровень креатинина во время тепловой волны даже несколько снизился. Увеличение концентрации натрия во время тепловых волн, хотя и является адаптивной реакцией, не всегда «выгодно» больным ССЗ. Активация РААС, лежащая в ее основе, может вести к избыточной задержке жидкости в организме, нарастанию явлений сердечной недостаточности, повышению АД. Подавляя РААС, лозартан вмешивается в вышеописанные процессы. АКК повышают скорость клубочковой фильтрации и обладают слабым натрийуретическим действием. В результате во время тепловой волны концентрации калия, натрия и креатинина у участников нашего исследования остались на прежнем уровне. Таким образом, АКК и БРА некоторым образом действуют против процессов тепловой адаптации, что и заставило «подозревать» их в негативном влиянии на здоровье в периоды аномальной жары. Однако эти влияния, по всей видимости, нивелируются вазодилатирующими эффектами этих препаратов. Увеличение кровенаполнения кожи и подкожной клетчатки в ответ на повышение внешней температуры – один из ведущих механизмов теплоотдачи. БРА и, в еще большей мере, АКК дигидропиридинового ряда вызывают выраженную вазодилатацию кожных сосудов, тем самым способствуют увеличению теплоотдачи и защищают организм от перегревания.

Нормализация цифр АД, оптимизация процессов адаптации и хорошая переносимость лечения закономерно ведет к улучшению качества жизни больных как в дни с температурой, соответствующей климатической норме, так и во время тепловых волн, что нашло отражение в росте баллов по ВАШ. Показательна зависимость качества жизни от степени снижения ДАД в период тепловой волны. Однако на субъективное ухудшение самочувствия во время жары жаловалась половина пациентов. Тем не менее, число ССО в обеих группах сравнения было невелико. Всего у 11,5% больных были гипертонические кризы во время тепловой волны, тогда как более мягким летом 2012 г. [19] кризы случались у 17,2% больных АГ при «обычном ведении». Если при «обычном ведении» 7% больных полностью отменили получаемую гипотензивную терапию из-за клинически значимой гипотонии, 13% – из-за других побочных эффектов препаратов, то в настоящем исследовании таких случаев не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фиксированная комбинация лозартана и амлодипина в индивидуально подобранных дозах обладает высокой гипотензивной активностью. Препарат не теряет свою эффективность, как во время тепловых волн, так и осенью, в период сезонного обострения АГ. Л+Ам обладает гипоурекимическим эффектом и не вызывает негативных метаболических сдвигов во время тепловых волн. В ходе лечения отмечается увеличение приверженности к терапии и качества жизни. Были подтверждены данные клинических исследований [20;21], показывающие, что наличие автоматического тонометра OMRON значительно повышает приверженность пациентов к лечению. Самоконтроль АД в домашних условиях помогает в 2 раза чаще [21] достичь целевого уровня АД. Это простой и доступный инструмент, позволяющий перейти от модели пассивного подчинения врачу и простого выполнения пациентом врачебных инструкций к модели сотрудничества и партнерства врача и пациента.

Таким образом, комбинация лозартана и амлодипина и ее фиксированная комбинация является эффективной, безопасной и может быть рекомендована к приему больными АГ в жаркий период при условии обязательного самоконтроля АД.