Эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении пациентов с венозными трофическими язвами

являются тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН), приводящим к значительному снижению качества жизни, длительной нетрудоспособности и инвалидизации пациентов [3, 12]. Современное лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии требует значительных затрат и создает серьезную социально-экономическую проблему даже для экономики высокоразвитых стран [9, 11]. Методы медицинской реабилитации пациентов C6 класса нуждаются в дальнейшем совершенствовании [2]. Только комбинирование консервативного и оперативного лечения у пациентов С6 класса с внедрением инновационных технологий является залогом успеха [1, 6, 8].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является одним из интенсивно развивающихся направлений лазерной медицины [4, 10]. Это способ лечения, основанный на применении фотосенсибилизаторов (ФС) и низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС [2, 10]. При локальном облучении светом определенной длины волны ФС переходит в возбужденное триплетное состояние. В результате фотохимических реакций происходит взаимодействие непосредственно с молекулами биологического субстрата с образованием свободных радикалов, а также потенцирование перехода кислорода в активное, синглетное состояние, являющееся цитотоксическим благодаря своему свойству сильного окислителя биомолекул. Эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизированной клетки определяется уровнем накопления сенсибилизатора, его локализацией в клетке и фотохимической активностью. Кроме прямого фототоксического воздействия на деструктивные ткани и микробные клетки, при ФДТ важную роль играют повреждающее действие на сосудистый эндотелий, гипертермический эффект, а также цитоки-новые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов. Поэтому применение ФДТ в комплексном лечении пациентов с ТЯ венозной этиологии, по нашему мнению, является актуальным и перспективным направлением.

Цель исследования: оптимизировать подходы к лечению пациентов с ХЗВ С6 клинического класса за счет применения ФДТ.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и комбинированного лечения 112 пациентов в возрасте от 26 до 83 лет с ХЗВ С6 клинического класса по СЕАР. Средний возраст пациентов составил 62,3±2,4 лет. Преобладали женщины – 73 (65,2 %). ВБ диагностирована у 79 (70,5 %), ПТБ – у 33 (29,5 %) пациентов. Длительность ТЯ составляла от 1 года до 25 лет. Одиночные ТЯ выявлены у 72 (64,3 %) пациентов.

Ультразвуковая допплерография и ангиосканирование (УСДГ) выполнялись на аппаратах Aloka 4 и Logic 7. Сканирование нижних конечностей (КТ) проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы «Toshiba» с эффективной дозой 5,0 мЗв и толщиной среза 3 мм. Определялись следующие параметры: толщина кожи, подкожная жировая клетчатка и фасции в миллиметрах; состояние надкостницы и кости; плотность подкожной клетчатки и мышц голени в единицах шкалы Хаунсфильда [5, 7]. Планиметрию ТЯ осуществляли при помощи стандартных контактных методик. Для контроля над течением раневого процесса использовали классический микробиологический и цитологический методы, контролирующие динамику микробного спектра, уровень обсемененности (КОЕ/мл) и регенеративных процессов в тканях. Забор материала для количественного (количество микробных тел в 1 г ткани) и качественного (вид микроорганизма) бактериологического исследования, для цитологического исследования (процентное соотношение клеток в мазке-отпечатке и определение типа цитограммы) проводили при поступлении пациента в стационар и на 3–4 сутки. По функционально-диагностическому значению цитологическая картина подразделялась на дегенеративно-воспалительную, воспалительную и воспалительно-регенераторную.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на две статистически сопоставимые по количеству, возрасту, полу, этиологии и срокам заболевания группы. От каждого пациента было получено информированное согласие. Протоколы исследования соответствовали этическим руководящим принципам Хельсинкской декларации (2004 г.).

Группу І составили пациенты (n = 67), комплексное лечение которых включало ФДТ на область ТЯ. В ІІ группе (n = 45) лечение проводилось по стандартным методикам, а для местного лечения венозных ТЯ применялись мазевые повязки, а также водный раствор хлоргексидина. Площадь ТЯ в обеих группах была достаточно вариабельна – от 5 до 130 см2. В 97 (86,6 %) наблюдениях размер ТЯ не превышал 20 см2. В І группе у 26 (38,8) пациентов площадь ТЯ составляла менее 5 см², у 34 (50,7) – от 5 до 20 см² и у 7 (10,5 %) – более 20 см², соответственно, 4,7±1,6 см², 17,8±1,1 см² и 48,3±1,4 см². В ІІ группе у 16 пациентов площадь ТЯ составляла менее 5 см², у 21 – от 5 до 20 см² и у 8 – более 20 см², соответственно, 4,8±1,3 см², 18,4±1,6 см² и 51,2±1,2 см². Длительность ТЯ до 1 года – у 34 (30,4 %), от 2 до 5 лет – у 27 (24,1 %), от 6 до 10 лет – у 31 (27,7 %), от 11 лет и более – у 20 (17,8 %) пациентов.

Процедуру ФДТ осуществляли с помощью полупроводникового лазера и ФС в форме геля. На первом этапе производили равномерное нанесение ФС на поверхность венозных ТЯ в виде пленки в дозе 0,2 мл/см2. Использовали «Радахларин» – гель для наружного применения 0,1 % – 25 г. На втором этапе происходило накопление ФС, для контроля которого использовали флуоресцентную диагностику с видеорегистратором. Через 30 минут производили лазерное облучение поверхности ТЯ. Использовали лазерный полупроводниковый аппарат серии «Кристал-2000», позволяющий обеспечивать излучение в видимом диапазоне 635, 660, 675 нм с максимальной мощностью 3 Вт. Плотность энергии при проведении ФДТ была в пределах от 200 до 600 Дж/см2. Для определения плотности дозы использовалась величина плотности мощности по пятну. Выходная мощность источника контролировалась по встроенному дозиметру или внешним измерителем до, после и однократно в процессе каждого сеанса облучения. Световая энергия подводилась по гибкому моноволоконному световоду. На заключительном этапе происходило рассасывание разрушенных патологических элементов и замещение их грануляционной тканью.

Было прооперировано 59 (88,1 %) пациентов І и 43 (95,6 %) – ІІ группы. Проводилась комбинированная флебэктомия в сочетании со свободной аутодермопластикой расщепленным лоскутом. Оценка отдаленных результатов комбинированного лечения проведена в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Excel». Рассчитывались среднее арифметическое (M) и стандартная ошибка среднего (m). Для оценки достоверности различий в зависимости от вида анализируемых использовали критерий t-Стьюдента или критерий χ2-Пирсона. Различия между величинами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p < 0,05).

Результаты исследования. Клиническая картина у пациентов с ХЗВ С6 класса характеризовалась значительной выраженностью всех патологических проявлений ХВН. При УСДГ выявлялась несостоятельность клапанов подкожных, глубоких и перфорантных вен. Значительно ухудшались количественные показатели периферической гемодинамики. Возрастала нагрузка на систему мышечных и подкожных коллатералей, отводящих 48,7 % венозной крови. У 49 (43,7 %) пациентов трофические изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 11 (9,8 %) – к его контрактуре. Результаты КТ зафиксировали наличие оссифи-цирующего периостита и остеосклероза у 35 (30,4 %) пациентов. В области ТЯ толщина кожи и подкожной клетчатки уменьшалась до 6,4±0,2 мм. Увеличивалась плотность подкожной клетчатки до 8,6±0,3 HU. Аналогичные параметры у практически здоровых лиц: толщина кожи 1,87±0,09 мм, толщина подкожной клетчатки 13,21±2,23 мм, плотность –125,0±3,04 HU. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре в нижней трети пораженной голени составляла –17,2±0,2 HU, в наружном компартменте 75,6±0,3 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах, соответственно, 42,1±0,2 HU и –4,1±0,2 HU. Аналогичные параметры на интактной конечности: –34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и –22,8±0,2 HU.

В результатах исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ до начала лечения статистически значимого различия в микробиологической картине у пациентов І и ІІ групп не выявлено. Преобладал St. aureus , соответственно, в 41 (61,2 %) и 28 (62,2 %) наблюдениях. До начала лечения выявлялся высокий уровень микробной обсемененности ТЯ, достигающий у большинства пациентов – 10⁷–10⁸, соответственно, 55,2 % и 55,6 %. При микроскопическом исследовании отпечатков в обеих группах наблюдалась однородность клеточного состава до начала лечения. Определялись нейтрофилы (96,8 %) в той или иной степени деструкции, с явлениями кариопикноза, кариорексиса и кариолизиса. Отмечался неполный или извращенный фагоцитоз. Другие клетки были представлены в препаратах в единичном количестве. У большинства пациентов в раневых отпечатках преобладал дегенеративновоспалительный тип цитограммы, соответственно – в 65,8 % и 66,4 % наблюдений.

При применении в комбинированном лечении ФДТ осложнений и аллергических реакций у всех пациентов (n = 67) не было зафиксировано. Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого ТЯ, полученные в І и ІІ группах пациентов на 4 сутки от начала лечения, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ на 4 сутки от начала лечения (n = 112)

Возбудитель	Группа І (n = 67)				Группа ІІ (n = 45)
	До ФДТ		4 сутки		До лечения		4 сутки
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
St. aureus	41	61,2	3	4,5	28	62,2	24	53,3
St. epidermidis	9	13,4	2	3,0	6	13,3	6	13,3
Pr. vulgaris	4	6,0	-	-	3	6,7	2	4,4
Ps. aerugnosa	6	8,9	-	-	3	6,7	2	6,7
Ассоциация	7	10,5	2	3,0	5	11,1	4	8,9

Отмечается статистически значимое различие в микробиологической картине І и ІІ групп на 4 сутки от начала лечения (р < 0,05). При этом более выражено снижение роста микробной флоры, достигнутое в І группе пациентов (р < 0,05). Это характерно зафиксировано на примере St. aureus, соответственно 61,2 % на момент начала исследования и 4,5 % на 4 сутки лечения в І группе наблюдений. Снижение роста St. aureus во ІІ группе, соответственно с 62,2 % до 53,3 %. Полученные данные позволяют сделать заключение о выраженном бактерицидном эффекте, полученном в результате применения ФДТ.

Результаты микробиологической обсемененности отделяемого ТЯ, полученные в І и ІІ группах на 4 сутки от начала лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Степень микробиологической обсемененности ТЯ на 4 сутки от начала исследования (n = 112 )

Степень микробной обсемененности (КОЕ/г)	Группа І (n = 67)				Группа ІІ (n = 45)
	До ФДТ		4 сутки		До лечения		4 сутки
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
107–108	37	55,2	-	-	25	55,6	22	48,9
106–107	18	26,9	-	-	12	26,7	14	31,1
104–105	7	10,4	4	6,0	4	8,9	5	11,1
102–103	5	7,5	7	10,4	4	8,9	4	8,9

Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом выраженном снижении уровня микробной обсемененности поверхности ТЯ у пациентов І группы (р < 0,05). В ІІ группе пациентов снижение уровня микробной обсемененности ТЯ менее выражено (р > 0,05). С нашей точки зрения, полученные данные подтверждают заключение о выраженном бактерицидном эффекте применения ФДТ.

На 4 сутки в ІІ группе наблюдалось снижение числа нейтрофилов. При этом увеличивалось количество сохраненных нейтрофилов. Нейтрофилы средней степени сохранности составляли 85–90 %, а 5 % приходилось на полибласты, макрофаги, моноциты и лимфоциты. Микрофлора определялась в умеренных количествах внутри клетки в состоянии незавершенного и завершенного фагоцитоза. В І группе на 4 сутки после ФДТ наблюдали существенное снижение нейтрофилов в диапазоне от 40 до 50 %. В цитограмме преобладали молодые клетки грануляционной ткани фибробласты и профибробласты, макрофаги, эндотелий, полибласты. Отмечалось начало процесса краевой эпителизации. Поверхность ТЯ начинала активно выполняться грануляционной тканью. У основной массы пациентов І группы на 4 сутки отмечена статистически значимая смена цитограммы с дегенеративновоспалительного типа на воспалительно-регенераторный, соответственно – с 65,8 % и 1,6 % на 4,2 % и 73 % наблюдений (p < 0,05). У пациентов ІІ группы аналогичных статистически значимых изменений не наблюдалось. В ІІ группе на 10 сутки отмечено статистически значимое (p < 0,05) превалирование воспалительного типа цитограммы – 56,8 % наблюдений. В то же время воспалительно-регенераторный тип цитограммы выявлен только у 5 (11,1 %) пациентов. На 20 сутки лечения в ІІ группе отмечена положительная статистически значимая динамика – увеличение воспалительно-регенераторного типа цитограммы до 76 % наблюдений, при ее воспалительном типе у 11 (24,4 %) пациентов (p < 0,05). Дегенеративновоспалительный тип цитограммы не выявлялся.

Учитывая полученные результаты и рассматривая поведение ФДТ в качестве оптимизации предоперационной подготовки ТЯ, пациентам І группы (n = 59), при лабораторно подтвержденной деконтаминации язвы до уровня 104–105 микробных тел на 1 грамм ткани и (или) при отсутствии динамического роста микрофлоры, в дальнейшем (на 5–6 сутки) проводилось комбинированное оперативное лечение. Пациентам ІІ группы (n = 43) аналогичные операции были проведены после санации ТЯ в более отдаленные сроки. Флебэктомия включала кроссэктомию, удаление варикозно трансформированных притоков большой и малой подкожных вен, стриппинг, пересечение и лигирование несостоятельных перфорантных вен. Для восполнения тканевого дефекта использовали свободную аутодермопластику расщеп- ленным кожным лоскутом. Пластика проводилась без иссечения ТЯ. Забор кожного лоскута толщиной 0,3–0,8 мм осуществляли электрическим дерматомом.

С учетом данных микробиологического исследования посевов и степени микробной об-семененности ТЯ, аутодермопластика пациентам І группы проводилась в среднем на 5,1±0,8 сутки от начала госпитализации, в то время как ІІ группы – на 17,2±1,3 сутки. Результаты оперативного закрытия ТЯ у пациентов І и ІІ групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты свободной аутодермоплатики ращепленным кожным лоскутом у пациентов С6 клинического класса (n = 102)

Группы пациентов	Количество операций	Приживление аутодермотрансплантата
		полное		частичное		некроз
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
І группа	59	44	74,6	12	20,3	3	5,1
ІІ группа	43	20	46,5	16	37,2	7	16,3
Абс. (%)	102 (100)	64	62,7	28	27,5	10	9,8

Возникший некроз кожного трасплантата у 3 (5,1 %) пациентов І группы и у 7 пациентов (26,5 %) ІІ группы, с нашей точки зрения, связан с выраженной сопутствующей патологией: сахарный диабет с явлениями микроангиопатии у 8 и атеросклероз сосудов нижних конечностей у 4 оперированных. Отдаленные результаты прослежены в срок от 3 месяцев до 3 лет у 48 (81,4 %) пациентов І и у 41 пациента (95,3 %) ІІ группы. Рецидив ТЯ в І группе выявлен у 9 (18,8 %) пациентов, а в группе контроля – у 14 (34,1 %).

Обсуждение результатов исследования. Все пациенты С6 класса (n = 112) были обследованы по единой программе и методом случайной выборки разделены на две, статистически сопоставимые, группы. Результаты бактериологического исследования свидетельствовали о необходимости включения в комплексное лечение ТЯ антимикробных препаратов. Учитывая бессмысленность местного применения большинства антибиотиков, применяли ФДТ с местным аппликационным нанесением ФС в виде геля. Это позволило обработать весь сложный рельеф ТЯ венозной этиологии и избежать повышенной фототоксичности.

Снижение роста микробной флоры и уровня микробной обсемененности ТЯ у пациентов І группы (p < 0,05), а также 73 % выявление воспалительно-регенераторного типа цитограмм, зафиксированные на 4 сутки от начала лечения, позволяют сделать заключение о бактериостатическом и бактерицидном эффектах проведенной ФДТ. Учитывая данные микробиологического исследования посевов и степени микробной обсемененности ТЯ, применении ФДТ позволило снизить дооперационный период более чем в 3 раза и проводить аутодермопластику пациентам І группы на 5,1±0,8 сутки, в то время как в ІІ группе – только на 17,2±1,3 сутки от начала госпитализации. Причем полное приживление аутодермотрансплантата наблюдалось у 74,6 % пациентов І и только у 46,5 % в ІІ группе, что, с нашей точки зрения, объясняется проведенной предоперационной подготовкой ТЯ с использованием ФДТ.

По нашему мнению, метод ФДТ в лечении венозных ТЯ имеет очевидные преимущества из-за подавления патогенной микрофлоры, стимуляции реакции макрофагов и улучшения микроциркуляции. ФДТ индуцирует фагоцитоз бактерий и продуктов тканевого и клеточного распада нейтрофилами и макрофагами, разрушает дистрофически измененные нейтрофилы. ФДТ способствует ускорению очищения раневой поверхности и репаративных процессов. Эффективность ФДТ не зависит от чувствительности спектра патогенных микроорга- низмов к антибиотикам, длительного анамнеза и лечения ТЯ венозной этиологии. К ФДТ не развивается устойчивость патогенных микроорганизмов. ФДТ обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим воздействием, имеющим локальный характер и не оказывающим системного поражающего действия на нормальную микрофлору организма. Этот эффект ограничен только зоной облучения сенсибилизированных тканей.

Заключение. Фотодинамическая терапия является эффективным, патогенетически обоснованным, неинвазивным методом местного лечения и оптимизации предоперационной подготовки трофических язв у пациентов с хроническими заболеваниями вен С6 клинического класса. Фотодинамическая терапия оказывает выраженное антибактериальное действие, улучшает микроциркуляцию и реэпителизацию.