Эффективность государственного управления сферой здравоохранения

П роблема эффективности государственного управления имеет непреходящее значение для большинства современ-ных обществ. Данная многоаспектная проблема неодина -ково интерпретируется и исследуется представителями различных научных дисциплин. Мы исходим из политологического понима-ния эффективности государственного управления, при котором государство исполняет свои основные функции, но при этом сти мулирует самоорганизацию общества, поощряет активность гражданских сообществ с целью последующей передачи им части своих функций и добивается повышения легитимности органов власти в глазах населения.

К сожалению, как пишет российский политолог О.Ф. Шабров, выражая распространенное мнение, «одной из примет последних десятилетий стала всеобщая неудовлетворенность существующими системами государственного управления, свидетельствующая о снижении его эффективности»1. Нетрудно видеть, в частности, что прошедшие в Российской Федерации в 2011—2012 гг. парламент -ские и президентские выборы выявили неоднозначную поддержку избирателями субъектов РФ нынешнего государственного управ -ления отечественной социально экономической системой.

ЕГОРЕНКОВ

Дмитрий

Анатольевич – к.полит.н., доцент кафедры политических наук Поволжского института им.

Естественно, уровень доверия граждан к государственной вла-сти зависит от уровня их социальной защищенности, тогда охотнее принимаются и поддерживаются политические и экономические преобразования, способствующие масштабным и прогрессивным изменениям в обществе2. Многие согласятся, что одной из основных социальных функций государства является развитие националь ной системы здравоохранения, деятельность которого направлена на укрепление здоровья всех социальных слоев общества. Именно поэтому в повышении эффективности управления сферой здраво охранения объективно заинтересованы и государство, и граждан ское общество, и отдельные граждане. В связи с этим современные условия требуют принципиальной модернизации государственного управления сферой здравоохранения, основанной на соединении возможностей трех данных субъектов социальной организации и управления.

Следует отметить, что еще несколько десятилетий назад всеобщая неудовлетворенность эффективностью существовавших систем государственного управления способствовала проведению повсеместных административных реформ в ряде стран Северной Америки и Европы. В частности, в ходе реформирования систем медицинского обслуживания населения был осуществлен переход от государственного администрирования к государственному менеджменту в сфере публичной медицины. Новый государственный менеджмент сферы здравоохранения, оформившийся в 1990-е гг., явился ответом на кризисные явления в государственной здравоохранительной политике, построенной на принципах бюрократии, иерархической организации, централизации управления, администрирования. Как верно отмечает Н.Б. Бирюкова, «во многом концепция нового государственного менеджмента сферы здравоохранения и соответствующие ей реформы были стимулированы критикой затратного характера политики государства всеобщего благосостояния и резким падением доверия населения к государственному управлению»1. Тогда многие специалисты видели основные направления выхода из кризиса национальных систем здраво -охранения в развитии рыночного типа управления и страхового бизнеса, интенсивной ориентации на потребителя медицинских услуг, конкурентности и возможности выбора поставщика медицинских услуг, гармонизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и номенклатуры платных медицинских услуг, повышении внимания к профилактике заболеваний, дебюрократизации институциональной системы здравоохранения, организации совместной работы различных органов и уровней власти, а также в привлечении ресурсов негосударственных структур. В новых условиях оценка эффективности государственного управления сферой здравоохранения выражается в качестве предоставления медицинских услуг населению, удовлетворенности ими потребителей, но с учетом минимальной затратности2.

В социальных науках имеется опыт описания современной европейской модели здравоохранения в терми- нах «предпринимательского управ -ления здравоохранением»3. Социологи Дж. Чайлд и А. Кизер понимают под этим такое управление здравоохранением, при котором различные государственные и негосударственные структуры в целях регулирования данной сферы используют свои ресурсы таким образом, чтобы максимизировать производительность и эффективность актов медицинского обслуживания населения. Подчеркнем, что данная модель государственного управления здравоохранением была разработана в рамках теории политических сетей и представляется на сегодняшний день самой производительной и эффективной. Она принципиально основана на взаимодействии государственных и негосударственных образований в сфере здравоохранительной политики на основе ресурсной зависимости с целью обеспечения удовлетворения важнейшего общественного интереса – достижения всеобщей доступности и высокого качества медицинских услуг. Согласно сетевому подходу к управлению, государственное регулирование, а не администрирование сферы здравоохранения вызвано самой жизнью – радикальным повышением степени разнообразия и сложности всех социальных структур. Применительно к управлению принцип необходимого разнообразия сформулировал английский ученый У. Эшби: чтобы иметь возможность управлять, управляющая система должна обладать не меньшим разнообразием, чем управляемая4.

Политические процессы в современной России последних двух десятилетий подтверждают действенность данного принципа, но с переменным успехом. В течение 1990-х гг. в результате государственных мер по демократизации политики и либерализации экономики значительно возросло социальное разнообразие, которое, с одной стороны, привело к замене государства в ряде сфер общественной жизни, а с другой – способствовало снижению эффективности государственного управления.

Первоочередные шаги государственной власти в сфере здравоохранения в первом десятилетии XXI в. были связаны с выстраиванием управленческой вертикали и разработкой нормативно-правовой базы публичной медицины.

Важным фактором политической жизни страны и отдельно взятых регионов с 2006 г. являлся приоритетный национальный проект «Современное здравоохранение». Данный национальный проект, как и прочие нацпроекты, способствовал росту государственного финансирования и повышению качества управления социально-экономическими процессами, но, к сожалению, так и не снял напряженность в сфере здравоохранения. Под сомнение можно поставить повсеместное повышение доступности и качества оказываемых медицинских услуг, а также снижение уровня дифференциации социальноэкономического развития регионов. Противоречивые результаты реализации национального проекта «Современное здравоохранение» в субъектах РФ видны на конкретных примерах.

Положительными итогами реализации национального проекта в сфере здравоохранения на территории Саратовской обл. является то, что консолидированный бюджет регионального здравоохранения в 2005–2011 гг. увеличился более чем на 8 млрд руб. (с 5,116 до 13,123)1, повысилось качество работы терапевтической службы и службы скорой медицинской помощи, рождаемость увеличилась, смертность сократилась, подросла средняя продолжительность жизни, в ряде медицинских учреждений был проведен капитальный ремонт, а также было введено в строй несколько медицинских центров, оснащенных высокотехнологичным оборудованием.

В то же время, несмотря на увеличение федерального финансирования, в региональном здравоохранении остаются сложные проблемы, зависящие исключительно от самого региона. Например, в Саратовской обл. – это дефицит программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, слабая доступность узких специалистов, низкий рост заработной платы медицинских работников, сокращение коечного фонда в стационарах, «оптимизация» (сокращение) сети фельдшерско-акушерских пунктов, кри- тический дефицит кадров в сельской медицине, затягивание информатизации здравоохранения.

На наш взгляд, существенным недостатком национального проекта «Современное здравоохранение», приводящим к еще большей дифференциации регионов, явились «нацпроектовские» списки регионов, которые предусматривали строительство крупных медицинских стационаров. Поэтому во многом развитие региональных систем здравоохранения зависело от четко выраженной позиции исполнительной власти субъекта федерации, от личной позиции регионального министра здравоохранения, от его авторитета среди ключевых главврачей, от лоббистских способностей региональных органов власти. Например, несколько лет назад в Пензенской обл. на федеральные средства был построен крупный кардиохирурги-ческий центр, а в Саратовской обл. аналогичный центр был построен исключительно региональными силами.

Региональные факторы государственного управления здравоохранением проявляются и в программе модернизации здравоохранения, реализация которой началась в 2011 г. Во-первых, программа требует софинансирования из региональных бюджетов. Во-вторых, каждый регион самостоятельно формирует перечень заболеваний, подпадающих под модернизацию стандартов. С одной стороны, данные факторы при прочих равных условиях создают неизбежность неравномерного развития региональных систем здравоохранения, а с другой – стимулируют конкуренцию между исполнительными органами государственной власти регионов за федеральные субсидии. Так, в мае 2012 г. Президиум Правительства РФ принял решение о выделении 5 млрд руб. 12 регионам, которые достигнут наивысших показателей в рамках реализации программ модернизации здравоохране-ния2. При этом критерии отбора регионов для выделения субсидий определены, публично сформулированы и выглядят вполне понятными. Представляется, что соответствовать данным критериям региональные системы здравоохранения смогут только в случае обязательной централизации своей структуры, органи-

¹ Время. События. Мнения. Тенденции, 2012,

2

зации совместной работы регионального и муниципального уровней власти, ориентации на конкретного гражданина, а также привлечения к управлению ученых и практикующих врачей.

Помимо совершенствования форм и методов государственного управления отечественным здравоохранением, следует отметить и другое направление деятельности государственной власти в сфере публичной медицины. В последние два года в РФ была создана принципиально новая нормативно-правовая база развития российского здравоохранения: приняты федеральные законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»1 и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»2. Первый закон гарантирует гражданам право выбирать страховую компанию, медицинскую организацию и врача. Второй закон защищает право граждан на бесплатные услуги в пределах государственных медицинских стандартов. Однако, по признанию вновь избранного президента В.В. Путина, на полную реализацию возможностей, которые создает правовая база, уйдет несколько лет3. Также, по мнению В.В. Путина, проблемы отечественного здравоохранения следует решать по следующим основным направлениям:

– обеспечение конкурентоспособной зарплаты медицинских работников;

– проведение всеобщей оценки уровня профессиональной квалификации врачей;

– повышение роли медицинских профессиональных ассоциаций;

– развитие амбулатороно-поликли-нической сети;

– реализация программы развития отечественной фармацевтической промышленности и производства медицинской техники;

– повышение ответственности каждого человека за состояние своего здоровья;

– пропаганда здорового образа жизни как ключевого фактора предотвращения заболеваний.

На наш взгляд, особенно стоит приветствовать такое направление, выделенное в статье В.В. Путина, как повышение роли медицинских профессиональных ассоциаций. Безусловно, профессиональная и гражданская позиции медицинских работников, объединенных в ассоциации, будут способствовать более результативному диалогу с органами государственной власти по вопросам совершенствования здравоохранительной политики в России. Однако со своей стороны к этому хотелось бы добавить необходимость стимулирования активности общественных объединений граждан и пациентов, поскольку от каждого отдельного человека зависит повышение ответственности за состояние своего здоровья, ведение здорового образа жизни, или так называемое самосохрани-тельное поведение.

Помимо прочего, высокая гражданская активность в сфере здравоохранения способна «сигнализировать» официальным органам государственной власти о наличии конкретных проблем в функционировании института публичной медицины. Например, в целом показательной выглядит удовлетворенность населения Саратовской обл. качеством регионального здравоохранения: по итогам 2010 г. показатель удовлетворенности населения медицинской помощью составил 55% (по РФ в целом – 50,8%)4 при целевом значении данного показателя 70%.

В настоящее время важным условием повышения эффективности и результативности управленческой деятельности является передача все большей части функций государственного управления в сферу самоорганизации – структурам гражданского общества, которое, со своей стороны, должно быть готово взять на себя эти функции. И такая готовность сегодня объективно имеется. Достаточно вспомнить ход и результаты открытого общественного обсуждения в течение 2010–2011 гг. проекта федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Высокая гражданская активность врачей и заинтересованной общественности привела к тому, что в уже готовый и почти принятый закон было внесено 109 поправок. Президент Национальной медицинской палаты, детский хирург, профессор Л.М. Рошаль полагает, что Министерство здравоохранения и социального развития должно заниматься бюджетом и планированием стратегического развития отрасли, а профессиональные медицинские сообщества – профессиональными вопросами (разработкой и внедрением протоколов лечения и клинических рекомендаций, контролем за их исполнением, повышением квалификации медиков). Только это обезопасит нас от принятия непродуманных законов и введения реформ, ведущих в тупик1.

В современных российских условиях главными политическими задачами государств енного управлен ия сферой здравоохранения видятся скоординированное взаимодействие профильных ведомств различных уровней власти, вве- дение финансирования сферы преимущественно по фактическим результатам, стимулирование участия гражданских сообществ в развитии и функционировании отечественной публичной медицины. В теоретическом плане это будет означать поиск сбалансированного сочетания принципов старого и нового государ -ственного менеджмента в целях реализации эффективной здравоохранительной политики в РФ. В свою очередь, в условиях практики российского федерализма с асимметричным развитием субъектов федерации политологический анализ именно регионального аспекта государственного управления сферой здравоохранения приобретает особую важность. Рассмотрение данной проблемы может способствовать предотвращению деградации и эрозии региональных систем здравоохранения, а также формированию концепции эффективной здравоохранительной политики в РФ с участием органов государственного управления, политических партий, структур гражданского общества.