Эффективность и безопасность теста с аденозином при аблации каво-трикуспидального истмуса у пациентов с типичным трепетанием предсердий

Трепетание предсердий (ТП) относится к одним из са-мых частых стойких нарушений ритма, распространенность его увеличивается с возрастом. Частота вновь зарегистрированных пациентов с ТП в популяции составляет в среднем 88 случаев / 100 000 чел/год, и зависит от возраста: у лиц моложе 50 лет – 5 случаев / 100 000 чел/год, старше 80 лет – 587 случаев / 100 000 чел/год. Рецидивирующее ТП является показанием класса 1 для выполнения радиочастотной катетерной аблации (РЧА). Частота рецидивов ТП после выполнения РЧА составляет 6-8% в течение 1 года после выполнения аблации. Наличие рецидива ТП требует выполнения повторной РЧА, которая сопряжена с дополнительными расходами здравоохранения и риском для пациента. Для снижения риска рецидивов используются различные подходы. Для дальнейшего снижения числа рецидивов после РЧА типичного ТП в ГУ «РНПЦ Кардиология» в 2015 г. нами внедрена методика интраопера-ци-онного внутривенного введения аденозина (12 мг) через 15 мин. после окон-чания аблации для выявления скрытого проведения через каво-трикуспидальный истмус. Актуальность оценки безопасности использования аденозина у лиц пожилого возраста состоит в том, что частота скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пожилых достигает 20-25%. Основных противопоказанием к введению аденозина яв-ляется наличие бронхиальной астмы / ХОБЛ и тяжелой стенокардии.

Материал и методы:

Анализ результатов аблации ТП, выполненных в ГУ «РНПЦ Кардиология» до 2011 г. свидетельствует, что до 2008 г. частота рецидивов при РЧА ТП составляла 16%, а за период 2009-2011 гг. снизилась до 7%. За период 2013 – 2016 гг. на базе ГУ «РНПЦ Кардиология» выполнено 471 операция РЧА у пациентов при типичном ТП (29,9% женщин (n = 141) и 70,1% мужчин (n = 330). Средний возраст прооперированных пациентов составил 57,4 ± 10,3 года (27-85 лет). В структуре прооперированных пациентов лица моложе 30 лет со-ставили 1,3% (n = 6 пац.), 30-40 лет – 4,9% (n = 23 пац.), 40-50 лет – 13,6% (n = 64 пац.), 50-60 лет – 36,1% (n = 170 пац.). За тот же промежуток было выполнено 209 операций РЧА пациентам старше 60 лет (66,3 ± 5,5 лет, максимальный возраст – 85 лет), что составило 44,4% от общего числа выполненных операций аблации при ТП. С 2015 г. нами начато использование теста с аденозином исходя из предположения, что скрытое проведение в «оглушенном» после аблации миокарде кавотрикуспидального истмуса может быть выявлено путем введения аденозина по истечении 15 мин. с момента завершения аблации, и устранено дополнительной аблацией.

Результаты:

Из 471 операций РЧА повторные операции были выполнены 17 пациентам (7 пациентов до 60 лет и 10 пациентов

– старше 60 лет). Соответственно, риск рецидива ТП, требующий выполнения повторной РЧА, составил 3,82% (для лиц моложе 60 лет – 2,67%, старше 60 лет – 4,78%; р > 0,05). Хотя отличия по частоте рецидивов не являются достоверными, однако отмечена тенденция к более высокой частоте рецидивов у лиц пожилого воз-раста. В течение 2015 г. нами выполнено 153 РЧА при типичном ТП, из них лица пожилого возраста (> 60 лет) составили 63 пациентов (41,2% от общего числа; средний возраст = 59,9 ± 5,2 года; (женщины – 26,1%, мужчины – 73,9%). В сравнении с более молодыми пациентам отмечено недостоверное увеличение доли пациентов женского пола (18,9% у лиц < 60 лет). В ходе выполнения операция аблации у пациентов с ТП оперативная эффективность составила 100%, т.е. у всех пациентов были достигнуты кри-терии двустороннего блока проведения на каво-трикуспидальном истмусе. Аденозиновый тест был выполнен 40 пациентам (14 пациентов – лица > 60 лет) после 15 минутного ожидания по окончании аблации. У 2 пациентов (5%) было выявлено скрытое проведение через каво-трикуспидальный истмус и нанесены дополнительные точки аблации до достижения стойкого дву-стороннего блока. На момент написания статьи у 32 пациентов, которым вводился аденозин достигли 12-ти месячной контрольной точки наблюдения. Ни у одно из пациентов не отмечено рецидивов ТП (0%). В группе из 84 пациентов, которым не вводили аденозин после стандартных 15 мин. наблюдения после завершения аблации рецидив ТП в сроке 12 мес. отмечен у 4 пациентов (4,76%). В процессе выполнения аденозинового теста ни у одного из пациентов нами не отмечено серьезных побочных эффектов (возникновения бронхоспазма, длительного эпизода АВ-блокады 3 ст. с ЧСС < 30 уд/мин., приступов стенокардии, эпизодов желудочковых нарушений ритма сердца). Небольшой объем выборки требует дальнейшее работы по данной теме. Кроме того, требуется более длительный срок наблюдения в указанной группе.

Заключение:

1. Распространенность ТП и потребность в выполнении операции аб-лации увеличивается с возрастом. 2.Операция радиочастотной аблации является высокоэффективной как у лиц моложе 60 лет, так и у лиц старшей возрастной группы, и м.б. быть рекомендована в качества метода выбора в лечении пожилых пациентов (> 60 лет) с рецидивирующим трепетанием предсердий. 3.Предварительные данные свидетельствуют, что выполнение теста с аденозином способно снизить частоту рецидивов с 4-8% до < 3 %. 4. Выполнение теста с аденозином у лиц пожилого возраста является безопасным.

I 189I