Эффективность имплантации клапана Ахмеда при вторичной неоваскулярной глаукоме

Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире, которая может затронуть до 111 миллионов человек во всем мире к 2040 году [1]. Чаще всего патогенез заболевания обусловлен серьезной хронической ишемией сетчатки. Ишемия запускает высвобождение различных ангиогенных факторов, включая фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), проникающий в переднюю камеру, вызывая неоваскуляризацию радужной оболочки и угла передней камеры [2]. В последнее время, с ростом заболеваемости диабетом и сосудистыми заболеваниями, количество пациентов с неоваскулярной глаукомой (НВГ) также неуклонно растет, составляя более чем 30% случаев рефрактерной глаукомы [3]. Поэтому выбор оптимальных методов лечения НВГ стал центром внимания многих офтальмологов в клиниках по всему миру. К сожалению, пациенты с НВГ обычно плохо реагируют на про-тивоглаукомные препараты. Поэтому обычно требуются соответствующие хирургические вмешательства, включая деструктивную хирургию цилиарного тела, имплантацию

EFFICACY OF AHMED VALVE IMPLANTATION IN SECONDARY NEOVASCULAR GLAUCOMA

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Orenburg

Aim: to evaluate the efficacy of the Ahmed system valve in patients with secondary neovascular glaucoma.

Material and methods: during the study, medical records of patients with neovascular glaucoma (n = 50) who underwent implantation of the Ahmed valve (model FP8, USA) were reviewed. The postoperative follow-up period was 12 months. Patients were examined by clinical and ophthalmological methods before and after surgery, including refractometry, tonometry, perimetry and optical coherence tomography of the eye.

Results: the visual acuity of the study participants before surgery ranged from 0 to 0.3, after surgery — from 0 to 0.4. The boundaries of the peripheral visual fields after valve implantation expanded by an average of 15±2.1° (37.5% of cases). There was a significant decrease in IOP 1 year after surgery compared with initial meaning (p<0.05). Ahmed valve implantation was successful in all cases without intraoperative complications. In the postoperative period, the appearance of hyphema (in 13% of patients), iridocyclitis (3%) and choroid detachment (9%) were noted.

Conclusion: Ahmed valve system creates a stable hypotensive effect in neovascular glaucoma in 82.3% of cases within 1 year after surgery, stops the progression of the glaucomatous process, eliminates discomfort and pain in patients.

дренажного клапана и трабекулэктомию. Из этих вариантов лечения имплантация дренажного клапана становится все более популярной для лечения пациентов с НВГ из-за возможности серьезных осложнений при деструктивной хирургии цилиарного тела и низких показателей успеха, наблюдаемых при обычной трабекулэктомии [4; 5]. Однако, как и любое оперативное вмешательство, имплантация дренажной системы несёт определённые риски. Частота успеха сильно различается в зависимости от периода наблюдения и типов глаукомы. Важно отметить, что эффективность клапанной системы Ахмеда в лечении НВГ до сих пор привлекало мало внимания со стороны научного мира. Имеющиеся литературные данные противоречиво отражают осложнения и отдаленные эффекты дренажных операций при НВГ. Дискутабельными являются вопросы технических подходов к дренажной хирургии, осложнений и качества фильтрационных подушек на протяжении длительного периода наблюдений.

В связи с этим целью данного исследования явилась оценка эффективности имплантации клапана

Ахмеда у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой.

Материал и методы

В ходе исследования были рассмотрены медицинские карты пациентов с НВГ (n = 50) в период с 2019 по 2021 год, перенесших имплантацию клапана Ахмеда (модель FP8, США) в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Критерии включения: типичная неоваскуляризация радужки, неоваскуляризация трабекулярной сети, периферические передние синехии, повышенное внутриглазное давление (выше 21 мм рт. ст. после применения препаратов), снижение остроты зрения, характерный дефект поля зрения и предшествующее первичное заболевание. Критерии исключения: период послеоперационного наблюдения менее 12 месяцев, возраст менее 14 лет, наличие тяжелых системных или психических заболеваний.

Пациентов обследовали клинико-офтальмологическими методами до и после операции, включая визорефрактометрию, тонометрию, периметрию и ОСТ. К моменту операции все пациенты находились на постоянном интенсивном режиме инстилляций местных гипотензивных препаратов. Техника операции: выполнялся разрез конъюнктивы по лимбу в пределах 15 мм, конъюнктиву отсепаровывали от склеры, отмеряли 8 мм от лимба и в этом месте фиксировали клапан к склере, в проекции дренажной трубки клапана отсепаровывали поверхностный лоскут склеры 2/3 толщины и размером 3,5 на 3,5 мм, дренажную трубку клапана имплантировали в переднюю камеру глаза, предварительно наполнив ее вискоэластичным раствором, после имплантации накладывали швы на склеру и конъюнктиву.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась с использованием приложения «Excel» и «Statistica 13.0». Количественные переменные описывались при предварительной их оценке на соответствие закону Гаусса — Лапласа с использованием критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Так как все переменные соответствовали закону нормально распределения, то они были представлены в виде M± σ . Оценка достоверности различий между зависимыми группами проводилась с помощью параметрического критерия достоверности (критерий Стьюдента). Достоверность различий между группами по сравниваемому признаку считалась установленной при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Неоваскулярная глаукома является частым фактором риска при трабекулэктомии, и несколько исследований показали, что она также является фактором риска неудачного исхода при имплантации клапана Ахмеда [6]. В таблице 1 представлены базовые показатели пациентов до имплантации клапана Ахмеда.

Табл. 1. Базовые показатели пациентов до имплантации клапана Ахмеда

Показатель	Значение
Соотношение муж./жен.	47% / 53%
Возраст	60±15,2
Сахарный диабет 1 типа	7%
Сахарный диабет 2 типа	37%
Артифакия	60%
Эндовитреальное вмешательство	29%
Отслойка сетчатки	22%
Увеит	12%
Гемофтальм	7%
Частичная атрофия зрительного нерва	7%

Рис. 1. Динамика ВГД у пациентов до и после имплантации клапана Ахмеда.

Острота зрения участников исследования до операции составляла от 0 до 0,3, после операции от 0 до 0,4. Границы периферических полей зрения после имплантации клапана расширились в среднем на 15±2,1° (37,5% случаев). Как видно из таблицы 1, пациенты с НВГ достаточно часто имеют в своем анамнезе сахарный диабет и отслойку сетчатки, которые приводят к ухудшению зрения и влияют на исследования остроты зрения, полей зрения и ОCТ. Следовательно, данные показатели не могут рассматриваться в качестве критериев эффективности операции. В данном исследовании внутриглазное давление (ВГД) служило основным показателем для оценки эффективности хирургической процедуры.

Среднее значение исходного (предоперационного) ВГД у участников выборочного исследования составило 46±7,2 мм рт. ст. Через 1 день, 7 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев после имплантации клапана среднее значение ВГД составляло 18,5±8,4, 15,9±3,8, 21,5±6,9, 19,3±7,4, 21,2±4,78 и 23,72±7,56 мм рт. ст., соответственно (Рис. 1).

Установленные различия между средними значениями исходного ВГД и ВГД в каждой точке наблюдения статистически значимы (p<0,05). Выявлено значительное снижение ВГД через 1 год после операции по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). Стойкий гипотензивный эффект через 1 год наблюдения после операции достоверно установлен у 82,3% участников исследования. Основной причиной неудачного исхода хирургической процедуры в других исследованиях была гипотония [7], в то время как в данном исследовании было установлено, что 17,7% пациентов потребовалось добавление гипотензивных препаратов. Выявленный подъем ВГД вызван рубцовым

процессом в области операции. У этих пациентов фиксировалось застойное полнокровие и рыхлость конъюнктивы, повышенная пролиферация фибробластов и интенсивная неоваскуляризация в проекции фильтрационной подушки, приводящая к избыточному рубцеванию вновь созданного пути оттока внутриглазной жидкости.

Имплантация клапана Ахмеда прошла во всех случаях без интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде отмечалось появление гифемы (у 13% пациентов), иридоциклита (3%) и отслойки сосудистой оболочки (9%). Ряд исследований указывает на то, что гифема является наиболее распространенным осложнением после имплантации клапана Ахмеда, что подтверждают наши результаты [8]. В нескольких исследованиях было показано, что послеоперационная гифема связана с повышенной концентрацией некоторых цитокинов, усилением воспаления конъюнктивы и рубцевания, что приводит к более высокому риску неудачного исхода операции [9; 10].

Ограничениями нашего исследования являются относительно короткий период наблюдения и отсутствие группы сравнения с другим показанием имплантации клапана Ахмеда, отличным от НВГ.

Вывод

Клапанная система Ахмеда создает стабильный гипотензивный эффект при неоваскулярной глаукоме в 82,3 % случаев в сроки наблюдения в течение 1 года после операции, приостанавливает прогрессирование глаукоматозного процесса, устраняет дискомфорт и болевые ощущения у пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).