Эффективность использования миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом

В настоящее время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает около 10% населения в мире и каждые 10 лет она увеличивается в 2 раза [2, 5, 7]. Неутешительные результаты консервативного лечения ЖКБ определили рост оперативной активности. Хирургический метод лечения, являясь патогенетическим обоснованным, сохраняет свои лидирующие позиции [1, 3, 5]. Операция удаления желчного пузыря холецистэктомия – в настоящее время рассматривается как операция выбора при воспалительных и других заболевания желчного пузыря [4, 6, 8]. В настоящее время наряду с традиционной холецистэктомией получили признание, так называемые малоинвазивные технологии, к которым относятся лапароскопические вмешательства и операции из минилапаротомного доступа.

Материал и методы. Нами проведен анализ у 4037 пациентов за период 2002-2012 годов. Конверсия минидоступа в традиционное пособие потребовалась в 84. Таким образом, 3953 операции при остром холецистите завершены холецистэктомией из мини-доступа. В нашем исследовании среднее время операции при остром каль-кулезном холецистите составило 56,41±7,3 минуты в случае выполнения холецистэктомии из традиционного широкого доступа. Продолжительность холецистэктомии из минидоступа при остром калькулезном холецистите в среднем составила 61,21±9,7 минуты. Сложности, возникшие в процессе операции и потребовавшие конверсии доступа, были связаны с инфильтративно-спаечными изменениями в подпеченочном пространстве у 47 пациентов, с синдромом Мириззи 19 и склероатрофическими изменениями желчного пузыря и его интрапеченочным расположением у 18 пациентов.

Результаты и обсуждение.

Интраоперационные осложнения, приведшие к расширению доступа, имели место в 7 наблюдениях при остром холецистите. Во всех 7 наблюдениях во время операции по поводу острого калькулезного холецистита отмечено кровотечение из пузырной артерии. Осложнения в послеоперационном периоде в группе завершенных по методике МЛХЭ вмешательств развились у 40 наблюдений в группе пациентов с острым холециститом. Общесоматические осложнения отмечены у 12 пациентов. Структура общесоматических осложнений выглядит следующим образом: пневмония 5, пароксизм мерцательной аритмии 3, тромбоэмболия ветвей легочной артерии 2, острый тромбофлебит вен нижних конечностей 2. Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции, представлены 28 наблюдением. Структура осложнений, связанных с зоной операции, представлена следующим образом: несостоятельность культи пузырного протока – 7, внутрибрюшное кровотечение – 6, гематома подпеченочного пространства – 4, абсцесс подпеченочного пространства – 3, ятрогенное повреждение холедоха – 3, ге- матома послеоперационной раны – 3, абсцесс сальниковой сумки – 2. В 18 наблюдениях была выполнена релапаротомия: у 7 пациентов с повторным лигированием культи пузырного протока, у 6 пациентов с остановкой внутрибрюшного кровотечения прошиванием ложа пузыря, у 2 пациентов вскрытие и дренирование гематомы подпеченочного пространства и у 3 пациентов с формированием холедохоэнтероанас-томоза в связи с ятрогенным повреждением холедоха. Для лечения подпеченочных гематом и абсцессов прибегли к дренированию гнойных очагов под контролем УЗ с выраженным положительным эффектом – у 5 пациентов.

Исходя из вышеуказанных данных, наименьшая частота интра- и послеоперационных осложнений при остром калькулезном холецистите отмечается в группе пациентов с применением МЛХЭ и составляет 1,87% от числа операций, выполненных с применением этой методики. Частота осложнений при выполнении операции из лапароскопического доступа при остром холецистите в нашем исследовании составила 2,79%.

Выводы.

Таким образом, результаты лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа сопоставимы и существенно лучше, чем при ТХЭ. Наибольшее число осложнений выявлено в группе больных, перенесших операцию и традиционного широкого доступа. Частота осложнений у пациентов с острым холециститом в этой группе составила 9,43%. На течение раннего послеоперационного периода большое влияние оказывает характер заболевания и вид хирургического вмешательства. У пациентов, которым была выполнена холецистэктомия из мини-доступа, средний койко-день составил 4,4±0,3 дня. Несколько иная картина наблюдается после традиционной холецистэктомии. Пациенты позже начинают подниматься с постели. В нашем исследовании средний послеоперационный койко-день у пациентов после ТХЭ составил 9,12±0,7 дня.