Эффективность эптифибатида в профилактике тромботических осложнений при эндоваскулярном лечении острого инфаркта миокарда на фоне коронавирусной инфекции

Заболевания сердца и сосудов являются наиболее частым диагнозом и причиной смерти у лиц пожилого и старческого возраста. В США более 80% смертей происходит у пациентов старше 65 лет, а в возрасте 85 лет летальность возрастает в 3 раза [1]. В России самый высокий показатель заболеваемости ИБС населения, а в среднем по стране — около 4 тыс., при этом среди забо- левших преобладают пациенты старше 60 лет (более 70%). У этой категории пациентов довольно часто выявляется многососудистое поражение венечных артерий в сочетании с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца, почечной и цереброваскулярной недостаточностью, что значительно отягощает прогноз пациента [2].

Суковатых Б.С., Боломатов Н.В., Середицкий А.В. и др.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭПТИФИБАТИДА В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), по сравнению с тромболитической терапией, является наиболее быстрым и результативным способом восстановления проходимости коронарных артерий при развитии острого коронарного синдрома (ОКС). Однако у ряда больных развиваются тромботические осложнения, частота которых может колебаться от 5 до 20% [3].

Наиболее грозным осложнением является феномен не восстановленного кровотока. В литературе это носит название феномен «no-reflow». В его основе лежит эмболия терминальных отделов венечных артерий атероматозными и тромботическими массами. В результате этого развивается снижение кровоснабжения миокарда и повреждение кардиомиоцитов, что ухудшает общий прогноз [4]. По данным G. De Luca et al. дистальная эмболия отмечается у 16% пациентов, которые подвергаются первичному чрескожному коронарному вмешательству. Не востановление кровотока в венечных артериях может приводить к расширению области ишемии и некроза миокарда, возникновению жизнеугрожающих аритмий и разрыву стенки левого желудочка [5].

Основным способом предупреждения тромботических осложнений во время ЧКВ является применение гликопротеинов блокаторов GP IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов. Процесс действия этой группы препаратов выглядит следующим образом. Разрыв атеросклеротической бляшки, травма эндотелия баллонным катетером или стентом приводит к выбросу в кровоток тромбогенных соединений (тромбоксана А2, АДФ, серотонина, адреналина, коллагена, тромбина), вследствие этого развивается активация рецепторов на мембране тромбоцита, в том числе и GP IIb / IIIa. Благодаря этим рецепторам происходит сведение тромбоцитов между собой через фибриногеновые мостики с последующим формированием тробоцитарного тромба. Блокаторы GP IIb / IIIa не позволяют активированным рецепторам соединяться с фибриногеном, тем самым предотвращая формирование тромбоцитарного тромба [6].

В настоящее время из этой группы в России широкое применения получил препарат «Эптифибатид». В 2011 г. M. Mahmoudi et. al. [7] оценили эффективность и безопастность препарата, проанализировав результаты первичного ЧКВ 857 пациентам в Вашингтонском больничном центре. Из них 380 пациентам применялся эптифибатид. Всесторонний анализ позволил сделать вывод, что в группе применения препарата уровень летальности от всех причин (ОР 0,55; 95%ДИ 0,34–0,89; р = 0,01) и комбинированной точки (смерть от всех причин или повторный ИМ (ОР 0,59, 95%ДИ 0,37–0,95; р = 0,03) через 6 месяцев был значительно ниже, чем в группе пациентов, где Эптифибатид не применялся. Частота крупных кровотечений была одинаковой в обеих группах (ОР 0,54; 95% ДИ 0,25–1,17; р = 0,12). Таким образом, было сделано заключение, что использование эптифибатида значительно улучшало долгосрочный прогноз у пациентов с инфарктом миокарда, не увеличивая риск геморрагических осложнений.

Коронавирусная инфекция значительно осложняет течение острого инфаркта миокарда атеротромботиче-ского генеза вследствие ряда факторов. Во-первых, для вирусной инфекции мишенью является не только эндотелий сосудов лёгких, но и всего организма в целом, в том числе коронарных артерий. Дисфункция эндотелия приводит к потере его антитромботической активности, снижению выброса оксида азота, выделению большого количества провоспалительных цитокинов и нарушению атеросклеротических бляшек в венечных артериях с последующим их тромбозом. Во вторых, повреждение легких вызывает недостаточное насыщение крови кислородом, что увеличивает объём некротических изменений миокарда [8].

Результаты применения эптифибатида для предупреждения тромботических осложнений при эндоваскулярном лечении острого инфаркта миокарда на фоне коронавирусной инфекции до настоящего времени не опубликованы.

Цель исследования : изучить эффективность эпти-фибатида в профилактике тромботических осложнений при эндоваскулярном лечении острого инфаркта миокарда на фоне коронавирусной инфекции.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 60 пациентов с ОКС и сопутствующей инфекцией COVID-19, которым было выполнено первичное ЧКВ в период с 2020 по 2022 гг. в условиях отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Орловской областной клинической больницы. У всех пациентов на коронароангиографии была выявлена острая окклюзия симптом-зависимой артерии (СЗА). Пациенты рандомизированы на 2 статистические однородные группы по 30 человек в каждой.

В 1 (основную) группу вошли пациенты, которым интраоперационно во время ЧКВ вводился препарат «Эптифибатид». Введение препарата осуществлялось согласно инструкции: вначале выполнялось внутривенное болюсное введение из расчета 180 мкг/кг массы тела, с последующей внутривенной инфузией в дозе 2,0 мкг/ кг/ минуту в течение последующих 18–24 часов. Инфузию препарата выполняли незамедлительно после выполнения коронарной ангиографии (КАГ), но перед выполнением реваскуляризации коронарных артерий. При этом объемы поражения легких, по данным КТ, выглядят следующим образом: КТ0 (без поражения легких) — 14 пациентов, КТ1 (до 25% поражения) — 8 больных, КТ2 (от 25 до 50% поражения) — 6 пациента, КТ3 (от 50 до 75% поражения) — 2 больных.

Во 2 (контрольную) группу были распределены больные, которым введение препарата не проводилось. При этом объемы поражения легких, по данным КТ, выглядят следующим образом: КТ0 — 13 пациентов, КТ1 — 9 больных, КТ2 — 5 пациента, КТ3 — 3 больных.

Необходимо отметить, что при наличии в просвете артерии крупных фрагментов тромботических масс введение препарата являлось обязательным.

Основные характеристики и наличие сопутствующих заболеваний в обеих группах пациентов представлены в таблице 1.

В исследовании преобладали мужчины пожилого возраста, злоупотреблявшие курением и алкоголем. Большинство пациентов перенесли инфаркт миокарда и страдали сахарным диабетом. Ни одному пациенту на догоспитальном этапе лечения не вводились антикоагулянты и фибринолитики. Больные направлялись в операционную при стабильных показателях гемодинамики без развития критического состояния. Около половины больных перенесли ранее вмешательство на коронарных артериях, ввиде аорто –коронарного шунтирования или ЧКВ. Количество имплантируемых стентов в коронарной артерии колебалось от 1 до 5, а длина стента — от 30 до 40 мм.

Первичные результаты эффективности препарата оценивались во время контрольной КАГ, исходя из скорости кровотока в реваскуляризированной артерии. Использовалась методика оценки количества кадров TFC (TIMI frame count или «количество временных кадров»), во время которых коронарная артерия заполнялось рентгеноконтрастным веществом после введения стента [9]. Полное восстановление просвета коронарной артерии происходит менее, чем за 20 кадров, частичное за 20–40 кадров, что свидетельствует о замедленном кровотоке. При минимальном восстановлении кровотока артерия заполняется контрастным веществом более чем за 40 ангиографических кадров (медленный, невосстановленный кровоток или феномен «No-reflow»).

Табл. 1. Клиническая характеристика больных

Параметры	1 группа (n = 30)	2 группа (n = 30)
Средний возраст, лет	65,9±7,4	64,7±8,2
Возраст более 60 лет	21 (70%)	19 (63%)
Мужчины	19(63%)	21 (70%)
Курение	23 (76%)	21 (70%)
Злоупотребление алкоголем	19 (63%)	18 (60%)
Предшествующий инфаркт миокарда	17 (57%)	15 (50%)
Сахарный диабет	21 (70%)	23 (76%)
Прием антикоагулянтных препаратов	0	0
Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе	0	0
Средние показатели фракции выброса левого желудочка %	54,3±4,1	57,2±2,8
Средние показатели систолического артериального давления , мм рт. ст.	122,7±5,1	120,9±4,7
Коронарное вмешательство в анамнезе	12 (40%)	14 (47%)
Среднее количество имплантируемых стентов 1 пациенту, штук	1,8±0,2	1,7±0,2
Средняя длина стентируемого сегмента артерии, мм	33,7±2,2	35,4±2,4
Бифуркационное поражение инфаркт-зависимой артерии	13 (43%)	16 (53%)

Наблюдение за пациентами проводилось в течение всего периода госпитализации и составило в среднем около 10 суток. За время наблюдения оценивались такие события как летальный исход, повторный инфаркт миокарда, тромбоз стентированного сегмента, повторные экстренные вмешательства.

Статистическую обработку материала проводили с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия Пирсона ( χ 2). Полученные данные представлены в виде M±m. Существенность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Интенсивность коронарного кровотока представлена в таблице 2.

В обеих группах полностью или частично удалось восстановить кровоток у 51 (85%) больных. При введении эптифибатида пациентам 1 группы коронарный кровоток был восстановлен у 27 (90%) . В единичных случаях кровоток не был восстановлен из-за эмболии дистальных отделов венечных артерий тромботическими массами . Во второй группе кроваток был восстановлен у 24 (80%) пациентов, на 10 % меньше , чем в первой. Количество пациентов с невосстановленным кровотоком увеличилось в 2 раза по сравнению с первой группой.

Частота тромботических осложнений представлена в таблице 3.

Тромботические осложнения ЧКВ на фоне коронавирусной инфекции развились в обеих группах у 10 (16,7%) больных: в 1-й группе у 2 (6,7%), во 2-й группе — у 8 (26,7%) пациентов. У трех пациентов (у одного в 1 и у двух во 2 группах) развился тромбоз стентированного сегмента венечной артерии. У данных пациентов имело место поражение терминального отдела инфаркт-зависимой артерии диаметр которого был менее 2-х мм, что привело к тромбозу стентированного участ-

Табл. 2. Интенсивность коронарного кровотока

Темп кровотока	1 группа (n = 30)	2 группа (n = 30)	Всего (n =60)
Быстрый	18 (60%)*	9 (30%)	27 (45%)
Замедленный	9 (30%)	15 (50%)	24(40%)
Медленный, невосстановленный	3 (10%)	6 (20%)	9 (15%)

Примечание : * — p<0,05 по сравнению с показателями второй группы.

Табл. 3. Частота тромботических осложнений

Локализация тромбоза	1 группа (n = 30)	2 группа (n =30)	Всего (n = 60)
Окклюзия ранее реваскуля-ризированной артерии	1 (3,3%)	2 (6,7%)	3 (5%)
Окклюзия смежной артерии	0	1 (3,3%)	1 (1,7%)
Окклюзия артерии-доступа	1(3,3%)	5 (16,7%)	6 (10%)

Суковатых Б.С., Боломатов Н.В., Середицкий А.В. и др.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭПТИФИБАТИДА В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Табл. 4. Частота неблагоприятных событий в остром периоде инфаркта миокарда

События 1 группа (n = 30) 2 группа (n = 30) Всего (n = 60) Летальный исход 1 (3,3%) 2 (6,7%) 3 (5%) Повторный ИМ 1 (3,3%) 2 (6,7%) 3 (5%) Повторное экстренное вмешательство 1 (3,3%) 3 (10%) 4 (6,7%) ка артерии. У одного пациента во 2-й группе развился тромбоз коронарной артерии в смежном бассейне, ранее раваскулязированная артерия оставалась интактной. Окклюзия лучевой артерии, через которую проводилось ЧКВ, развилось у 6 (10%) пациентов в обеих группах, на 13,3% чаще во 2-й группе, чем в первой. Ни у одного больного не возникла острая артериальная ишемия кисти вследствие хорошего коллатерального кровотока в дистальных отделах предплечья. Какого-либо лечения в этих случаях не требовалось. Применение эптифибатида у пациентов 1–й группы позволило снизить количество тромботических осложнений на 20% по сравнению с больными второй группы (Р<0,05).

Частота неблагоприятных событий в остром периоде инфаркта миокарда у пациентов на фоне коронавирусной инфекции представлена в таблице 4.

Неблагоприятные события развились в обеих группах у 10 (16,7 %): в 1-й группе у 3-х (10%), а во 2-й у 7 (23,3%) больных. Летальность в обеих группах была практически идентичной: в первой группе умер 1 (3,3%) пациент; во второй группе — 2 (6,7%) больных. В 1-й группе летальность была обусловлена наличием у пациента кардиогенного шока. Во 2-й группе причиной летального исхода у 2-х пациентов была выраженная дыхательная недостаточность на фоне коронавирусной пневмонии. Повторный инфаркт миокарда зафиксирован в 3-х случаях: у одного пациента в 1-й группе и у двух больных — во 2-й. Повторное экстренное вмешательство с благоприятным исходом выполнено у 4 пациентов: у 1 больных в 1-й группе и у 3 пациентов во 2-й. Количество неблагоприятных событий после введения эптифтбатида уменьшилось на 13,3%.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение эптифибатида во время ЧКВ на фоне коронавирусной инфекции позволяет в большинстве случаев восстановить полную или частичную проходимость коронарных артерий, снизить количество тромботических осложнений и развития неблагоприятных событий в остром периоде инфаркта миокарда. Результаты нашего исследования сопоставимы с данными литературы и позволяют утверждать, что интраоперационное использование препарата «Эптифибатид» в большинстве случаев предотвращает феномен невосстановленного кровотока и, как следствие, улучшает эффективность хирургического лечения.

Вывод

Применение эптифибатида во время и после проведения ЧКВ у пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне коронавирусной инфекции позволяет снизить на 10% частоту невосстановленного кровотока в коронарных артериях, на 20% — количество тромботических осложнений и на 13,3% — неблагоприятных событий по сравнению с контрольной группой больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).