Эффективность качества и структуры ремиссий при рекуррентной шизофрении в зависимости от длительной поддерживающей терапии

Актуальность исследований: В течении рекуррентной шизофрении, как правило, наблюдаются несколько обострений (приступов). Между этими состояниями отмечается отсутствие активных признаков заболевания – период ремиссии. В эти периоды иногда исчезают или минимально представлены клинические признаки болезни. В то же время каждая новая «волна» позитивных расстройств делает все более трудным возвращение больного к обычной жизни, т.е. ухудшает качество ремиссии. Во время ремиссий у части больных более заметной становится негативная симптоматика, в частности, редукция психо-энергетического потенциала, снижение инициативы и желаний, замкнутость, затруднения при формулировании мысли.

При отсутствии помощи родных и близких, поддерживающей и профилактической фармакотерапии больной может оказаться в состоянии полной бездеятельности и бытовой запущенности. Научные исследования, проводившиеся в течение ряда лет, показали, что после первых приступов заболеваний шизофренического спектра примерно 25% всех больных полностью выздоравливают, 50% восстанавливаются частично и продолжают нуждаться в профилактической помощи и лишь 25% больных нуждаются в постоянном лечении и врачебном наблюдении, иногда даже в условиях лечебного стационара.

Поддерживающая терапия: течение некоторых форм заболеваний шизофренического спектра отличается длительностью и склонностью к рецидивированию. Именно поэтому во всех отечественных и зарубежных психиатрических рекомендациях, касающихся продолжительности амбулаторного (поддерживающего, профилактического) лечения, четко оговариваются его сроки. Так, пациентам, перенесшим первый приступ психоза, в качестве профилактической терапии необходимо принимать малые дозы препаратов в течение двух лет. При возникновении повторного обострения этот срок увеличивается до трех-семи лет. Если же заболевание обнаруживает признаки перехода к непрерывному течению, срок поддерживающей терапии увеличивается на неопределенное время.

Современные стандарты лечения шизофрении предполагают необходимость дифференцированного применения антипсихотических средств. Однако многие из них основываются на упрощенном подходе, который вытекает из представления о равной эффективности всех нейролептиков и их различии лишь по безопасности и переносимости.

На этом основании выделяются нейролептики выбора (атипичные антипсихотические средства), нейролептики второго ряда (традиционные антипсихотические средства) и нейролептики резерва (клозапин).

Основная идея представленной схемы заключается в том, что для нейролептиков выбора характерно идеальное соотношение «эффективность/переносимость», тогда как у нейролептиков второго ряда и резерва этот показатель менее эффективен и оптимален. Несмотря на всю привлекательность этой концепции, она имеет ряд серьезных недостатков.

Они связаны со «спорностью» некоторых теоретических данных, которые стали основой для ее разработки, и с определенными трудностями ее применения в клинической практике. Например, все чаще высказывается мнение о «предварительности» результатов исследований, свидетельствующих о высокой эффективности атипичных нейролептиков.

При их приеме часто развиваются побочные эффекты, которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья пациентов, значительно ухудшают качество жизни, приводят к стигматизации и несоблюдению медицинских рекомендаций.

До сих пор не определены профили избирательного антипсихотического эффекта атипичных нейролептиков. Не проведено их сопоставление для различных атипичных и типичных антипсихотических средств. Все это значительно затрудняет возможность дифференцированного выбора терапии.

Настоящее исследование является одним из этапов проводимой нами работы, направленной на изучение ремиссий при рекуррентной шизофрении и эффективности атипичных нейролептиков при лечении заболеваний шизофренического спектра и предложении новой дифференцированной схемы терапии.

Цель исследования – изучить сравнительную противорецидивную эффективность, а также качества и структуры ремиссий при проведении длительной поддерживающей терапии шизофрении высокопотентными типичными и атипичными нейролептиками.

Материал и методы исследования. При поперечном исследовании было обнаружено, что из 188 пациентов (мужчин – 86, 45,7%; женщин – 102, 54,3%) 59 (31,4%) соответствовали симптоматическому критерию, из них 49 (26,1%) удержали ремиссию в течение 6-ти месяцев. 128 (68,1%) больных не соответствовали симптоматическому критерию ремиссии, из них 97 (51,6%) оставались стабильными в течение периода наблюдения.

Результаты исследования. В результате проведенного поперечного исследования 188 пациентов с рекуррентной шизофренией г.Андижана на предмет соответствия симптоматическому критерию ремиссии было выявлено, что 60 (31,9%) пациента соответствовали данному критерию, в то время как 128 (68,1%) не удовлетворяли ему.

Впоследствии все пациенты наблюдались в течение 6 месяцев без изменения режима терапии, и по истечению этого срока только 50 (26,6%) пациента, ранее соответствующих симптоматическому критерию, удержали ремиссию. В то время как из 128 пациентов, не соответствующих симптоматическому критерию, только 96 (51,1%) оставались стабильными в течение этого периода.

Анализ первичной эффективности по количеству пациентов, выбывших из исследования (метод Каплана-Мейера), показал преимущество терапии пролонгированным нейролентиком (рисперидоном) по сравнению с контрольной группой. Однако следует заметить, что различия между группами не достигли статистической значимости.

В целом, в обеих группах был относительно равный процент пациентов, закончивших исследование, в группе пролонгированного рисперидона – 59,5%, а в контрольной группе – 57,1%. Практически одинаковый процент пациентов в обеих группах выбыл по причине некомплайентности – 11,9% и 11,4% соответственно. Из-за недостаточной эффективности в группе пролонгированного рисперидона выбыло 19,0%, а в контрольной группе – 14,3%. В контрольной группе наблюдался больший процент больных, вышедших из исследования по причине нежелательных явлений – 17,1%, чем в группе рисперидона – 7,1%, но статистических различий между группами по данному показателю найдено не было. Процент больных, прервавших прием терапии по другим причинам (в том числе по собственному желанию), был равен 2,4% в группе пролонгированного рисперидона. На 12 месяце исследования процент редукции суммарного балла по PANSS в группе пролонгированного рисперидона составил 13,8% (p<0,0001) а в контрольной группе – 6,8% (p<0,05). Межгрупповые различия на 12 месяце были уже статистически значимы (p<0,01)

Перевод стабильных амбулаторных пациентов на монотерапию пролонгированным атипичным антипсихотиком ассоциировался с большей редукцией симптоматики и более значительным улучшением социального функционирования по сравнению со стандартной антипсихотической терапией, преимущественно типичными нейролептиками, используемой в настоящее время в амбулаторной психиатрической практике. В группе пролонгированного рисперидона по сравнению с контрольной группой уменьшилась выраженность всех кластеров симптоматики по PANSS (позитивной, негативной и общей). Это стало основным фактором, позволившим 23,8% пациентов достичь симптоматической ремиссии и 19,0% удержать ее до конца исследования. Однако предложенный симптоматический барьер для определения ремиссии был достижим преимущественно для пациентов с эпизодическим типом течения шизофрении. Обращает на себя внимание, что большинство пациентов в группе рисперидона выбывали в первой половине исследования, а в контрольной группе – во второй половине. Более того, наибольшее количество больных из группы пролонгированного рисперидона выбыло из исследования по причине неэффективности (экзацербации симптоматики). А использование клозапина чаще приводило к формированию ремиссий «бедных» продуктивными расстройствами.

Это подтверждает данные некоторых исследований [7], что смена терапии является фактором риска возникновения обострения, выбывания из исследования и госпитализации. В группе пролонгированного рисперидона отмечалось более выраженное улучшение социального и повседневного функционирования, что позволило некоторым пациентам изменить свой социальный статус и выйти на работу, а другим более активно помогать родственникам в повседневной домашней деятельности. Кроме того, комплайентность при терапии пролонгированным рисперидоном была выше, чем в контрольной группе в основном за счет редукции некомплайентности и уменьшения негативного отношения к лечению. Следует отметить, что различия между группами по большинству сравниваемых показателей достигли статистической значимости.

Все это позволяет рекомендовать атипичные пролонгированные препараты для более широкого использования в амбулаторной клинической практике в Узбекистане, поскольку по сравнению с натуралистической (преимущественно традиционной антипсихотической фармакотерапией) этот подход чаще обеспечивает достижение и поддержание высокого уровня ремиссий.

Выводы:  Результаты проведенного исследование свидетельствуют о значительном различии эффективности атипичных нейролептиков при поддерживающей терапии шизофрении.

Терапия различными атипичными нейролептиками вносит значительные особенности в структуру лекарственных ремиссий. Применение клозапина чаще приводит к формированию ремиссий «бедных» продуктивными расстройствами.

Полученные     данные     свидетельствуют     о     необходимости дифференцированного применения атипичных нейролептиков в период ремиссии у больных шизофренией. При проведении поддерживающей терапии ее форм, проявляющихся психотической симптоматикой (непрерывная параноидная, приступообразно-прогредиентная, рекуррентная), наиболее рационально применение клозапина. Такая терапия приводит к максимально возможному улучшению состояния больных и в наибольшей степени предотвращает развитие повторных обострений.