Эффективность комбинированного разрушения кист радужки

Кисты радужки подразделяются на первичные и вторичные. Первичные кисты включают кисты пигментного эпителия и кисты стромы радужки. В свою очередь кисты пигментного эпителия радужной оболочки подразделяются на центральные, среднезональные, периферические, свободно плавающие [1, 2]. Кисты пигментного эпителия имеют тенденцию к росту в свободное пространство задней камеры глаза, что бывает редко и практически не вызывает осложнений и, как следствие, не требует лечения.

Стромальные кисты, как правило, характеризуются более агрессивным течением из-за склонности к росту с заполнением объема передней камеры, что приводит к закрытию угла и развитию глаукомы, контакту стенки кисты с задней поверхностью роговицы и формированию эндотелиальной дистрофии, а также развитию контактной катаракты [3]. Кроме того, возможен спонтанный разрыв стенки кисты с высвобождением содержимого образования и формированием переднего увеита.

Вторичные кисты стромы радужки, как правило, являются следствием миопии, перенесенных травм, воспалительных процессов, операций [2, 4, 5].

Среди методов лечения кист радужки выделяют хирургическую резекцию кист [6, 7], криокоагуляцию [8], фотокоагуляцию [9, 10], YAG-лазерную коагуляцию [11, 12], эндолазеркоагуляцию [13, 14], ирригацию полости кисты 95% этанолом [3,15], а также целый ряд различных подходов. Такой широкий спектр вмешательств обусловлен отсутствием определенных рекомендаций по лечению кист радужки в силу малой эффективности предлагаемых методик и склонности образований к рецидивированию. В связи с этим возникает необходимость в выборе наиболее эффективного метода лечения данной патологии.

Цель: представить собственные результаты лечения пациентов с кистами радужной оболочки глаза.

Материал и методы. В данное ретроспективное исследование включено 20 пациентов (20 глаз) с кистами радужки (рис. 1а). При этом первичные кисты отмечены у 9 пациентов, а у 11 пациентов, в анамнезе которых имелась травма глаза, диагностирована вторичная киста.

Возраст пациентов составил от 1 года до 66 лет. При этом мужчин было 10 (50%), женщин 10 (50%), из них детей 8 (40%). Острота зрения с коррекцией в момент обращения составила от pr. certae до 1.0, у 11 пациентов диагностирован астигматизм (от 0,25 до 6,5Д). Всем пациентам проводили ультразвуковую биомикроскопию глаза, по данным которой размеры кист варьировались от 3,9 до 8,8 мм (в среднем 6,2 мм), высота от 1,5 до 6,1мм (в среднем 3,5 мм) (рис. 1б). У 7 пациентов отмечали закрытие угла передней камеры. До хирургического вмешательства определяли плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), которая составляла от 1412 до 2574 клеток/мм2 (в среднем 2211кл/мм2). Из осложнений выявляли: осложненную катаракту (n=8), глаукому (n=1), рубеоз радужки (n=1), а также эндотелиально-эпителиальную дистрофию роговицы (n=3) и неоваскуляризацию роговицы в зоне кисты (n=6).

Показаниями к хирургическому вмешательству явились: снижение зрения в силу закрытия оптической зоны кистой, большие размеры образования с тенденцией к его увеличению, офтальмогипертензия, изменения роговицы. У 4 пациентов выполняли введение спирта без иссечения капсулы кисты. У остальных 16 пациентов проводили хирургическое вмешательство по нижеописанной методике.

Детей оперировали под наркозом, взрослым применена ретробульбарная анестезия с внутривенной седацией. С помощью копьевидного ножа производили парацентез в соответствующем секторе, затем выполняли вход в полость кисты (через непрозрачную часть роговицы) в зоне контакта передней стенки кисты с эндотелием роговицы. С помощью ко-

Рис. 1а. Киста радужки до введения 95% этилового спирта с последующим иссечением свободных стенок капсулы кисты

Рис. 1б. Ультразвуковая биомикроскопия кисты радужки до введения 95% этилового спирта с последующим иссечением свободных стенок капсулы кисты. Высота кисты 3,18 мм, протяженность 6,19 мм пьевидного ножа производились 2 дополнительных парацентеза. В переднюю камеру вводили вискоэла-стик (VisCoat) для защиты структур передней камеры глаза. Важным моментом в проведении операции являлось исключение попадания спирта в переднюю камеру, которое оценивали путем предварительного наполнения полости кисты сбалансированным ирригационным раствором (BSS) с контролем целостности ее стенок. Во всех случаях отмечали целостность стенок кисты. Затем полость кисты орошали 95% этиловым спиртом с одномоментной обильной ирригацией поверхности глазного яблока растровом BSS. Выдерживали экспозицию этанола в полости кисты в течение 30–45 секунд двукратно, после чего полость кисты промывали растровом BSS. Сращение передней стенки кисты с роговицей максимально разделяли шпателем. Через 2 дополнительных парацентеза вводили витреоретинальные ножницы и пинцет, с помощью которых иссекали свободные от сращений стенки кисты. Части стенки кисты, плотно спаянные с передней капсулой хрусталика и роговицей, не удаляли. Полученный материал кисты направляли на гистологическое исследование. Вискоэластик удаляли из передней камеры. Операцию завершали наложением узловых роговичных швов на парацентезы.

Результаты. Полное разрушение кисты достигнуто у 16 пациентов (рис. 2). При этом в зоне кисты

Рис. 2. Тот же глаз после введения 95% этилового спирта в полость кисты с последующим иссечением свободных стенок ее капсулы отмечали локальную атрофию радужки со сморщиванием ее стромы.

У 4 пациентов после введения спирта без иссечения капсулы кисты отмечен рецидив кисты радужки через 2, 3, 4 и 5 месяцев после оперативного вмешательства, в том числе у 1 пациента после предшествующей пятикратной YAG-лазердисцизией рецидивирующей кисты в другом лечебном учреждении. Всем пациентам с рецидивами выполняли повторное введение 95% спирта в полость образования с последующим иссечением ее капсулы, что привело к полной регрессии во всех четырех случаях.

Улучшение остроты зрения отмечено у 12 человек, ухудшение у 4, сохранение дооперационных зрительных функций у 4 человек. Регрессия рубеоза радужки достигнута у 6 пациентов.

При сроке наблюдения от 1 до 74 месяцев осложнений после проведенных манипуляций отмечено не было. ПЭК после лечения составила 2130 Кл/мм2 (от 1231 до 2793 мес.).

Обсуждение. Несмотря на относительно высокую встречаемость кист радужки среди всех образований радужной оболочки [1, 2], в настоящее время не существует эффективного общепринятого метода лечения. Хирургическое иссечение кисты с иридэктомией является инвазивной манипуляцией с возможным развитием серьезных осложнений [6, 7]. Для абляции кисты еще в 1971 г. G. W. Cleasby [9] предложил фотокоагуляцию, которая, однако, не нашла широкого применения из-за частого рецидивирования и высокого риска эпителизации переднего сегмента. Методика YAG-лазерной коагуляции стенки кисты проводится при ограниченных непрогрессирующих кистах небольшого размера и не рассматривается как радикальная процедура для больших образований [11, 12], которые в значительном числе случаев рецидивируют. Основным недостатком как фотокоагуляции, так и YAG-лазерной коагуляции кист является сохранение остатков стенки кисты с неповрежденным эпителием, что не только является субстратом для рецидивирования образования, но и, наряду с содержимым кисты, изливающимся в переднюю камеру, становится причиной асептического воспаления. С целью воздействия на эпителий кисты с полной его денатурацией предлагали эдодиатермию, эндофотокоагуляцию, а также введение склерозирующих агентов в полость кисты: трихлоруксусной кислоты [16], митомицина С [17], 5-фторурацила [18].

Впервые введение 95% спирта в полость кисты описано Z. Behrouzi et al. [15], подтвердивших эффективность данной методики в 94% исследуемых глаз, как с однокамерными, так и многокамерными кистами. Предложенная C. L. Shields et al. [3] методика явилась модификацией метода Z. Behrouzi et al. [15], отличающейся введением иглы через роговицу в месте крепления кисты, а также использованием вискоэластика для защиты эндотелия роговицы. Однако не во всех случаях имеется соприкосновение кисты с задней поверхностью роговицы, что ограничивает данный метод в применении. Предлагаемая нами методика удаления кист радужки предполагает не только введение в полость кисты 95% спирта, но и последующее максимальное иссечение стенок кисты. Дополнительное частичное иссечение стенок образования позволяет еще больше снизить риск рецидивирования, а также предупредить развитие воспаления в передней камере глаза, что наиболее актуально за счет максимальной эвакуации поврежденных спиртом тканей. По нашим данным, у 4 пациентов наблюдали рецидив кисты после введения спирта без последующего иссечения стенки. Однако при введении этанола с последующим удалением капсулы кисты рецидивов не отмечали ни в одном случае. Также не было отмечено осложнений ни со стороны эндотелия роговицы, ни со стороны радужки и хрусталика, что обусловлено использованием ви-скоэластиков.

Заключение. Разрушение эпителиальной выстилки кисты спиртом является эффективным способом лечения данной патологии. Применение дополнительного иссечения свободных стенок кисты позволяет повысить эффективность лечения. Предлагаемая техника не сопровождается осложнениями.