Эффективность комбинированной лазерной терапии в комплексном лечении атопического дерматита

• ¹ Введение. Атопический дерматит (АтД) — аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1].

АтД — хроническое заболевание, развивающееся у людей с генетической предрасположенностью к атопии, на фоне которой в тканях-мишенях (кожа, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, органов дыхания) развивается аллергическое воспаление. Заболевание имеет рецидивирующее течение и характеризуется экссудативными и (или) лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE, гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. У больных атопическим дерматитом имеются существенные нарушения в ферментных системах свертывания крови и фибринолиза, сочетающиеся с изменением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что является важным аспектом патогенеза [2].

Все это обуславливает необходимость комплексного подхода к лечению больных АтД. Применение методов физиотерапии в первую очередь с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения

(НИЛИ), способного влиять на различные звенья патогенеза заболевания, обеспечивая при правильной методике воздействия системный отклик организма больного, позволяет во многих случаях получить лечебный эффект [3]. Этим и определяется разнообразие методов лазерной терапии, как местное, локальное воздействие, для которого чаще всего используется импульсное инфракрасное (ИК) НИЛИ с длиной волны 890–904 нм в сочетании с постоянным магнитным полем (т.н. магнитолазерная терапия или МЛТ), и системное (на рефлекторные зоны или точки акупунктуры).

Показано, что МЛТ позволяет нормализовать у больных АтД различные звенья иммунитета [4], а дополнительное освечивание воротниковой зоны и проекции коры надпочечников способствует устранению дисбаланса в гуморальном звене иммунной системы, оказывает выраженное десенсибилизирующее и противоаллергическое действие [5]. Н. Г. Кочергин [6] и Л. И. Малишевская [7] рекомендуют в комплексное лечение больных атопическим дерматитом включать лазерную акупунктуру (длина волны 633 нм, диаметр световода 2 мм, мощность 2–3 мВт, экспозиция 10 с на аурикулярную точку, 20 с — на корпоральную). Курс лечения состоит из 12–15 ежедневных процедур, по показаниям проводится по 2–3 курса. Точки акупунктуры подбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической картины, локализации поражений и общего состояния больного, чаще всего это: GI20, MC6, Р7, Е36, Т14, V11, V13, GI11, TR5, GI4, а также RP1, RP4, RP6, RP10, IG3, IG4, IG8, I22. Для одного сеанса одновременно подбираются не более 6–7 точек [5].

Пожалуй, самым распространенным методом лазерной терапии больных АтД является внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК) с использованием НИЛИ в красной области спектра (633–635 нм, мощность 1–2 мВт, экспозиция 10–20 мин) [7].

Однако несовершенство ВЛОК с использованием «классического» НИЛИ красного спектра, выражающееся в достаточно большом числе отрицательных результатов лечения, настоятельно требует развития методики. Например, предлагается увеличить экспозицию до 30 мин [8]. Но радикально это не решает проблему, требуется оптимизировать спектральные характеристики лазерного света для повышения эффективности отклика на воздействие. В частности, более широко использовать ультрафиолетовый (УФ) свет, учитывая его влияние на иммунную систему.

Показано, что при тяжелом упорном течении заболевания дополнительно к воздействию НИЛИ местно и на точки акупунктуры часто эффективно добавлять экстракорпоральное ультрафиолетовое освечивание крови (УФОК) [9]. С. Н. Головин [10] доказал, что внутривенный метод эффективнее наружного местного освечивани, и обосновал комбинирование ВЛОК (633 нм) и экстракорпоральное УФОК для лечения больных АтД.

Комбинирование ВЛОК (633 нм) с внутривенным УФОК некогерентным светом (УФ-лампа) в комплексном лечении атопического дерматита способствует более быстрому купированию воспалительного процесса в коже, сокращению на 4–5 дней сроков лечения и снижению в 1,5–2 раза рецидивов заболевания. Значительно быстрее, по сравнению с традиционной терапией, устраняется дисбаланс цитокинов, восстанавливается количество лимфоцитов CD4 + , CD16 + и CD8⁺ фенотипа и экспрессия активационных маркеров (CD25⁺, HLA-DR⁺), снижается цитотоксическая активность эозинофилов [11–13].

Поскольку в настоящее время лампы для УФОК (длина волны 254 нм) практически полностью вытеснены современными и более эффективными лазерными диодами, а само освечивание всегда проводится внутривенным способом через специальный световод [14], представляется перспективным адаптировать данные методики, используя современную высокоэффективную аппаратуру.

Такой вариант внутривенного лазерного освечи-вания крови известен как методика «ВЛОК+УФОК» и рекомендуется при генерализованном процессе у больных атопическим дерматитом в качестве первого этапа комплексного лечения. Параметры ВЛОК: аппарат лазерный терапевтический «Матрикс-ВЛОК» с разветвителем на два канала, лазерные излучающие головки КЛ-ВЛОК и КЛ-ВЛОК-365 (для УФОК), длина волны 635 нм, мощность на выходе световода 1–2 мВт, экспозиция 7–15 минут в зависимости от возраста и лазерное УФОК — длина волны 365 нм, мощность на выходе световода 1–2 мВт, экспозиция 2–5 минут. Курс состоит из восьми процедур с чередованием режимов через день [15]. Дальнейшее совершенствование методики многие авторы связывают с переходом от красного спектра к зеленому (520–525 нм).

Интерес к НИЛИ зеленого спектра возрос после появления недорогих и портативных KTP-лазеров (длина волны 532 нм, Nd:YAG на второй гармонике). В первую очередь заинтересовал факт большей поглощающей способности крови именно в этом спектральном диапазоне (510–550 нм) по сравнению с длиной волны 635 нм. Несмотря на то что в силу ряда конструктивных особенностей KTP-лазеры не нашли применения в физиотерапии, интерес представляют многочисленные сравнительные исследования, показавшие, в частности, что для получения близких по знаку и величине эффекту в зеленой области необходимо в 2 раза меньше энергии (плотности мощности или экспозиции), чем для красного спектра. Причем схожие результаты были получены как для модельных экспериментов in vitro [16,17], так и in vivo [18, 19].

Появившиеся совсем недавно диодные лазеры с длиной волны 520–525 нм позволили разработать высокоэффективную физиотерапевтическую аппаратуру на их основе, как для наружного применения, так и для ВЛОК. Уже опубликованы первые клинические работы с использованием зеленых диодных лазеров для внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК-525). Например, представлены результаты комплексной лазерной терапии при реактивированной форме цитомегаловирусной инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста [20, 21].

Цель: оценка эффективности разработанной нами методики лечения больных атопическим дерматитом, включающей чередование ВЛОК-365 (ЛУФОК ® ) и ВЛОК-525.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 37 больных с АтД (10 женщин и 27 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 36,2 года), с давностью заболевания от 17 до 54 лет. До лечения, после 3, 7 и 10 сеансов лазеротерапии для всех больных рассчитывался индекс тяжести АД — SCO-RAD [1].

Пациента были разделены на 3 группы:

• 1-я группа — 16 больных со среднетяжелым течением АтД. Средний индекс SCORAD 57,5±4,0

• 2-я группа — 5 больных с тяжелым течением АтД. Средний индекс SCORAD 72,8±3,0.

• 3-я группа сравнения — 16 человек со среднетяжелым течением АтД. Средний индекс SCORAD 65,5±3,9.

Всем пациентам в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 30.05.2006 г. № 432 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атопическим дерматитом», а также приказом МЗ от 28.12.2012 г. № 1613н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тяжелых формах атопического дерматита» проводилось комплексное лечение. Медикаментозная терапия включала растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс, солевые растворы, препараты кальция, антигистаминные, седативные средства. В качестве наружной терапии использовались смягчающие и увлажняющие средства, топические глюкокортикостероиды. Наряду с описанной терапией назначалась лазеротерапия по специальным методикам, а пациенты 3-й группы получали только базовую, стандартную терапию.

В основной группе в комплекс лечебных мероприятий была включена лазеротерапия по оригинальной методике аппаратом лазерным терапевтическим «Лазмик-ВЛОК» (регистрационное удостоверение № РЗН 2014/1410 от 06.02.2014, рис. 1) с лазерными излучающими головками (табл. 1). Для ВЛОК использовали одноразовые стерильные световоды КИВЛ-01 по ТУ 9444-005-72085060-2008 производства научно-исследовательского центра «Матрикс» (Россия, Москва).

Таблица 1

Параметры лазерных излучающих головок к АЛТ «Лазмик-ВЛОК», используемых в терапии больных атопическим дерматитом

Наименование	Длина волны, нм	Максимальная мощность, мВт	Режим работы
КЛ-ВЛОК-365–2 (для ЛУФОК ® )	365	2	Непрерывный
КЛ-ВЛОК-525-2	525	2	Непрерывный

Аппарат лазерный терапевтический «Лазмик-ВЛОК» с лазерными излучающими головками.

В первой половине дня проводили 12 ежедневных сеансов по предложенной нами ранее схеме (табл. 2), мощность устанавливалась максимальная (2 мВт).

Таблица 2

Параметры комбинированной лазерной терапии больных атопическим дерматитом

Сеанс	Экспозиция, мин
	КЛ-ВЛОК-365–2 (ЛУФОК)	КЛ-ВЛОК-525-2
1	2	—
2	—	2
3	2	—
4	—	7
5	3	—
6	—	10
7	3	—
8	—	10
9	2	—
10	—	7
11	2	—
12	—	5

Всем больным для оценки качества проводимого лечения проводилось дерматоскопическое исследование элементов на коже на видеодерматоскопе «MoleMaxHD» (компания «Дерма Медикал Системс», Австрия) с увеличением х30; х60; х100.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась методами параметрической статистики (критерий Стъюдента) с использованием программы Statistica v. 10.0. Статистически значимыми признавались результаты с p<0,05.

Результаты. До лечения при поступлении в стационар при увеличении х30 дерматоскопическая картина мономорфная, очаги с жемчужным блеском, визуализируется атипичные ярковыраженные сосуды в виде точек, незначительное шелушение, чешуйки беловатого цвета. При увеличении х60 и х100 видно, что атипичные сосуды представляют собой красные расширенные петли, формирующие кольцевидные структуры и структуры в виде запятой.

На третьи сутки на всей протяженности элементов наблюдается значительное уменьшение количества и выраженности сосудистых элементов, шелушения, чешуек. На 7-е сутки после проводимой терапии наблюдается полный регресс очага, отсутствие жемчужного блеска. При увеличении х60 и х100 заметны единичные слабо выраженные сосудистые элементы в виде колец и небольшое количество белесоватых чешуек.

Уже на третьи сутки терапии, после получения двух процедур лазеротерапии наблюдалось уменьшение эритемы, отека в очагах поражения на коже, а также субъективных признаков: жалобы на зуд отсутствуют, сон не нарушен. Средний индекс SCORAD у пациентов 1-й группы снизился до 47,5±4,0 (в 1,2 раза, p<0,05). У пациентов 2-й группы с тяжелым течением заболевания индекс SCORAD составил 49,8±3,0 (снижение в 1,5 раза, p<0,01).

В течение последующих десяти дней терапии клинические проявления заболевания продолжали плавно регрессировать: эритема блекла, инфильтрация кожи уменьшалась, папулы уплощались, корочки и чешуйки отторгались.

По окончании лечения после получения десяти процедур лазеротерапии (15-е сутки) у 14 пациентов 1-й группы наблюдали полный регресс всех островоспалительных проявлений заболевания — эритемы, папул, шелушения, экскориаций. Субъективных признаков не отмечалось. Сохранялась лишь минимальная инфильтрация и лихенификация кожи в типичных местах локализации (локтевые сгибы, подколенные ямки). У двух пациентов отмечали еще и незначительное шелушение. Средний индекс SCORAD составил 18±3,0 балла (снижение в 3,1 раза, p<0,001).

Во 2-й группе пациентов по окончании терапии сохранялись умеренно выраженная инфильтрация, лихенификация и незначительное шелушение в типичных местах высыпаний на коже. Эритема, папулы, экскорнации разрешились полностью. Зуд кожи и нарушение сна не беспокоили. Средний индекс SCORAD в данной группе составил 21,3±4,0 (снижение в 3,4 раза, p<0,001).

В 3-й группе наблюдаемых пациентов динамика кожного процесса менялась менее выраженно, субъективные признаки (зуд кожи, нарушения сна) сохранялись на протяжении всего курса лечения, что требовало назначения более сильных топических глюкокортикостероидов. По окончании терапии у 6 пациентов данной группы отмечался регресс элементов на коже, а у 10 пациентов на коже в очагах поражения сохранялись умеренная инфильтрация, лихенифика-ция, единичные экскориации, геморрагические корочки, шелушение. Средний индекс SCORAD составил 24,3±3,8 (снижение в 3,2 раза, p<0,001).

Обсуждение . Все пациенты хорошо перенесли лазеротерапию. При проведении процедуры большинство больных констатировали седативный эффект и чувство сонливости. Многообразие механизмов воздействия НИЛИ на различные звенья патогенеза АД обеспечивает системный отклик организма больного [3].

Заключение. Комбинированное внутривенное лазерное освечивание крови НИЛИ с длиной волны 365 нм и НИЛИ с длиной волны 525 нм в комплексном лечении больных атопическим дерматитом позволяет добиться полного регресса островоспалительных проявлений заболевания — эритемы, папул, шелушения, экскориаций у 87,5% больных со средне-тяжелым течением заболевания (средний индекс SCORAD 57,5±4,0) и достоверно (p<0,05) снизить в 3,4 раза средний индекс SCORAD (до 21,3±4,0) у больных с тяжелым течением заболевания (исходное значение 72,8±3,0) при общей положительной динамике.