Эффективность комплексной нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии в зависимости от прогностического индекса

Актуальность. Глаукома – это «хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии» (European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma 2017). Стоит отметить, что данная патология занимает третье место в мире среди причин, приводящих к необратимой слепоте [10]. По данным отечественных авторов в Узбекистане рост заболеваемости первичной глаукомой среди населения старше 40 лет достигает 1,5-2,5%. Столь угрожающая статистика требует решения вопросов прогнозирования и профилактики развития ГОН в первичном звене здравоохранения, улучшения качества диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой, а также своевременного необходимого доступного лечения.

Современные представления о глаукоме позволяют рассмотреть ее как мультифакторное нейродегенеративное заболевание, которое характеризуется развитием глаукомной атрофией зрительного нерва и связано с потерей зрительных функций, независимо от уровня внутриглазного давления (ВГД) [7]. Поражение зрительного нерва получило название глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Заболевание характеризуется быстрой утратой ганглионарных клеток сетчатки и их аксонов [6]. Однако патофизиологические механизмы развития ГОН изучены далеко не в полном объеме. В последнее время внутриглазному давлению отводится роль лишь одного из факторов риска в развитии ГОН. Многие исследователи указывали на полиэтиологичность данного заболевания [9]. В настоящее время наукой доказано, что на развитие глаукомы влияет совокупность различных факторов риска. Так, в результате многоцентрового исследования Advanced Glaucoma Intervention Study сообщается, что вероятность прогрессирования глаукомы у получающих лечение пациентов через 5 лет составляет примерно 18% [9].

Существующие проблемы в понимании развития механизмов, приводящих к нарушению зрительных функций при глаукоме и развитию специфической атрофии зрительного нерва, создают трудности в комплексном лечении этого заболевания. Известно, что распад зрительных функций продолжается у каждого пятого пациента даже при достижении стабильной компенсации ВГД до безопасного уровня как медикаментозным, так и хирургическими путями [4]. Большую роль в этом отводится таким факторам как системная артериальная гипотензия, низкое перфузионное давление, вазоспастический синдром, сахарный диабет, миопия [7]. Все это создает предпосылки о целесообразности прогнозирования ГОН, что даст возможность не только своевременно начать комплексное лечение, но и определить ее эффективность, предупредить прогрессирование, а также позволит установить мониторинг за пациентами. Наше внимание привлек наиболее простой математический способ прогнозирования риска прогрессии ГОН, что обеспечит своевременное назначение нейропротекторного лечения [1,5]. Данный способ основан на корреляционно-регрессионном анализе наиболее значимых критериев определения риска прогрессирования ГОН, а именно: максимальная острота зрения (ОЗ) (х1), суммарная граница поля зрения (СГПЗ) (х2), ВГД (х3). Все коэффициенты уравнений значимы (р=0,000001), а учтенные факторы имеют высокий вклад и объясняют 93,3% (R2=0,9328) вариации зависимых переменных соответственно. При оценке независимости остатков для модели коэффициент D. Далее, подставив полученные данные в формулу, высчитывают значение прогностического индекса у. Прогнозируют риск прогрессирования ГОН по формуле:

у=25,8+10,9х 1 -0,002х 2 -1,5х 3

где у – прогностический индекс, х 1 – максимальная ОЗ, х 2 – СГПЗ, х 3 – ВГД.

Если прогностический индекс был меньше 1,73, то риск прогрессирования был высоким и отрицательная динамика наблюдалась после 6-8 месяцев наблюдения. Если прогностический индекс находился в пределах 1,74-4,99, то время прогрессирования ГОН вероятней всего может быть отсрочено на 9-12 месяцев. И наконец, если индекс прогнозирования был больше 5, то прогрессирование имело низкую скорость, продолжающуюся в течение 13-24 месяцев. Однако, учитывая тот факт, что пациенты в нашей клинике обращались в основном в продвинутых стадиях первичной глаукомы с различными нарушениями гидродинамики внутриглазной жидкости, то нами была предложена модифицированная модель с учетом коэффициента лёгкости оттока, а также продукции внутриглазной жидкости.

у= С+F+25,8+10,9х 1 -0,002х 2 -1,5х 3

Таким образом, учитывая мультифакторность и полиэтиологичность данного заболевания целесообразным считается разработка достаточно эффективных доступных методов прогнозирования клинического течения и характера ГОН. Стоит отметить, что выявить временный промежуток от начала прогрессирования ГОН у пациентов с компенсированным ВГД является достаточно трудоёмкой задачей, это становится возможным лишь при наличии уже развившихся признаков прогрессирования ГОН. Поэтому для снижения риска прогрессирования ГОН необходимо чтобы лечение было выбрано правильно и своевременно.

Изходя из вышеизложенного, наш комплексный подход в терапии ГОН включал нейропротекторы из группы цитомединов - кортексин и ретиналамин. К примеру, нейротрофический эффект ретиналамина у пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) выражается в достоверном увеличении средней толщины ретинальных нервных волокон. Так как нарушение глазной микроциркуляции является одним из основополагающих в патогенезе глаукомной оптической нейропатии, то коррекция гемодинамических сдвигов наиболее эффективно достигается препаратами на основе экстракта гинко билоба [8]. Учитывая отсроченный накопительный эффект, который достигается при длительном приеме данных препаратов, то способы адресного воздействия, такие как субтеноновое введение и эндоназальный электрофорез решают эту проблему. Важным направлением в лечении ГОН стало развитие электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора, в частности чрескожная нейроэлектростимуляция зрительного нерва, осуществляемая аппаратом «ЭСОМ», принцип действия которого основан на явлении возникновения электрического фосфена при воздействие электрического импульса [2,3].

Цель. изучить эффективность комплексной нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии в зависимости от индекса прогнозирования.

Материалы и методы исследования. Исследования проводились в клинике Самаркандского государственного медицинского института и Самаркандской областной специализированной глазной больнице, частной клинике «Альфа Мед». Под наблюдением находилось 54 (84глаз) пациентов с ГОН в возрасте от 40 до 76 лет, из них 31 (57,4%) женщины, 23 (42,6%) – мужчины, с установленным диагнозом ПОУГ II или III стадии в условиях компенсации ВГД (21,3±3,2). Компенсация ВГД достигалось медикаментозным, лазерным и хирургическими путями. Всем пациентам был определен прогностический индекс прогрессии ГОН по разработанной нами модифицированной формуле, высокий риск прогрессии составил меньше 1,73. Пациенты были разделены на две гомогенные группы в зависимости от согласия пациента в получении комплексного нейропротекторного лечения. Контрольную группу составили 20 (32 глаз) пациентов со II стадией, которых было 15 ( 25 глаз) и III стадией – 5 (7 глаз), которые не смотря на строгие рекомендации отказались от нейропротекторного лечении и предпочли таблетированные формы препарата Танакан по 1 таблетке * 3 раза в день в течение 3 месяцев. Основную группу составили 34 (52 глаз) пациента, распределение которых по стадиям было 20

(36глаз) со II стадией и 14 (16глаз) с III стадией. Соответственно, наряду с традиционной терапией, включающей в себя следующие препараты: Sol. Mildronati 10%-5,0 в/в или Sol Mexidoli -5 ml, Tab. Nootropili 800 мг х 3 раза, Sol. Pyridoxini hydrohloridi 5%-2,0 в/м, Sol. Emoxypini 1%-0,5 парабульбарно, Sol Retinalamini -2 ml в/м №10, получали Sol. Tanacani – 1 ml методом эндоназального электрофореза на аппарате гальванизации Поток 1 и чрескожную электростимуляцию зрительного нерва с помощью аппарата ЭСОМ, прямоугольного отрицательного импульса длительностью 1-10 мс, с частотой 5-30 Гц и амплитудой 10-1000 мкА в течение 10 дней. На каждое глазное яблоко проводилось 4-6 серий по 15-45 сек. с интервалом между сериями 30-60 с. Всем пациентам до и после лечения, а также через месяц, 3 и 6 месяцев после курса терапии проводили общеофтальмологические и специальные методы исследования. Эти исследования включали: визометрию, офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову, тонографию, гониоскопию, исследования периферического поля зрения (компьютерная статическая периметрия на аппарате “Humphrey” по протоколу SAP-30-2, лазерная сканирующая конфокальная ретинотомография диска зрительного нерва на аппарате HRT-2 (Heidelberg engineering GmbH, Германия).

Результаты и обсуждение. Исходное значение остроты зрения и суммарная граница периферического поля зрения в обеих группах у пациентов с ГОН варьировали в пределах 0,07-0,4 с коррекцией, в зависимости от стадии заболевания среднее значение ОЗ различалось: II стадия 0,19± 0,07 и III стадия 0,10± 0,03, в то время как СГППЗ варьировала в пределах 345,89±8,34 при II стадии и 247,84±8,68 при III стадии. Показатель ОЗ в основной группе уже на 10 день после проведенного курса лечения достиг 0,37± 0,07 при II стадии и 0,23± 0,07 при III стадии, что было больше исходных значений почти в 2 раза и продолжал достоверно улучшаться до конца 1-го месяца наблюдения у пациентов со II и III стадией ГОН, составил 0,41±0,06 и 0,28± 0,07 соответственно (p≤0,05). Следует отметить, что на протяжении 3-х месяцев наблюдения данные показатели имели тенденцию к строгой стабильности и ничем не отличались от показателей 1-го месяца. Также следует отметить, что к концу 1-го месяца наблюдения СГППЗ расширилась достоверно на 46,98⁰ с 347,67±7,75 до 394,65±8,8 (p≤0,01) у пациентов со II стадией и на 46,8⁰ с 246,1±8,2 до 292,9±7,5 (p≤0,01) у пациентов с III стадией от исходных значений.

В то время как в контрольной группе наблюдалась отрицательная динамика с неуклонным уменьшением как по ОЗ, так и по СГППЗ. Анализ данных показателей продемонстрировал, что на протяжении 6 месяцев наблюдения ОЗ снизилась почти на 1,25 раз у пациентов в обеих стадиях, а СГППЗ снизилась с 346,25±7,02 до 322,43±11,1, что было на 23,82° меньше исходного при II стадии и на 17,69° при III стадии. (смотрите таблицу 1). Таблица 1.

Динамика показателей зрительных функций у пациентов контрольной и основной группы в различные периоды наблюдения

Группы Сроки наблюдения		Контрольная группа		Основная группа
		ОЗ	СГППЗ	ОЗ	СГППЗ
		II стадия (n = 25)		II стадия (n = 36)
До лечения		0,18± 0,07	346,25±7,02	0,19± 0,07	347,67±7,75
к s о V ч о о п	10 дней	0,20± 0,08	347,85±9,75	0,37± 0,07	377,3±12,65
	1 месяц	0,19±0,07	335,52±12,2	0,41±0,06*	394,65±8,8^
	3 месяца	0,17±0,08	331,29±12,1	0,41±0,09*	397,15±9,2^
	6 месяцев	0,16±0,07	322,43±11,1	0,35±0,09	382,15±9,37

		III стадия (n =7)		III стадия (n =16)
До лечения		0,10± 0,03	248,33±9,94	0,11± 0,03	246,1±8,2
S о У о R о	10 дней	0,11± 0,05	236,38±9,90	0,23± 0,07	279,2±10,6
	1 месяц	0,09± 0,06	238,37±8,33	0,28± 0,07*	292,9±7,5^
	3 месяца	0,08± 0,07	228,64±6,51	0,28± 0,07*	281,15±7,4*
	6 месяцев	0,08± 0,06	230,64±8,82	0,21± 0,06	271,15±7,4

Примечание: * - достоверно по отношению к исходным значениям в данной группе (р<0,05).

* - достоверно по отношению к исходным значениям в данной группе

(р<0,01).

Анализ показателей оптической когерентной томографии (ОКТ) показал, что исходные показатели слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) варьировали от 81,3±21,1 мкм в контрольной группе до 82,1±20,1мкм в основной группе при II стадии, а при III стадии составили в среднем около 54 мкм в обеих группах. СНВС в основной группе имел тенденцию к достоверному увеличению уже с 1-го месяца наблюдения с незначительным снижением к 6-му месяцу и достиг 91,4±20,4 мкм, что было на 1,11 раз больше исходных значений при II стадии и на 1,132 раза больше при III стадии. Однако, данные показатели в контрольной группе стремительно снижались к концу 6-го месяца и составили 65,8±18,1 при II стадии и 39,9±8,9 при III стадии. Аналогично с СНВС, показатели НРП уменьшались в контрольной группе как при II стадии, так и при III стадии, однако эти показатели были статистически не значимы. В основной группе в отличие от контрольной отмечалось достоверное увеличение НРП с 1-го месяца, что составило 0,929±0,04 мм2 и имелась тенденция к незначительному снижению к 6-му месяцу исследования при II стадии, а при III стадии к 6-му месяцу отмечалось значительное уменьшение НРП, что составило 0,759±0,06 мм2 , но тем не менее эти показатели были выше исходных. Соотношение Э/Д также имело отрицательную динамику в контрольной группе с достоверным увеличением к 6-му месяцу наблюдения, что составило 0,639±0,02 при II стадии и 0,761±0,01 при III стадии. Эти показатели достоверно были снижены в основной группе начиная с 1-го месяца наблюдения (смотрите таблицу 2).

Таблица 2.

Динамика структурных показателей по данным ОКТ исследования у пациентов контрольной и основной группы в различные периоды наблюдения

S S св н и	Группы	Сроки наблюдения
		До лечения	После лечения
			1 месяц	3 месяца	6 месяцев
Толщина СНВС по всем сегментам у пациентов с ГОН в процессе наблюдения (мкм)
к к Ct св н и	контрольная	81,3±21,1	83,2±22,1	78,4±19,7	65,8±18,1
	основная	82,1±20,1	93,6±20,8*	94,5±21,1*	91,4±20,4*
к S Ct св н О	контрольная	53,8±9,8	52,7±9,1	45,9±8,4	39,9±8,9
	основная	54,3±9,7	62,1±10,5	63,8±10,7	61,5±9,2

Площадь НРП (мм2) у пациентов с ГОН в процессе наблюдения
W S ч св Н и	контрольная	0,885±0,04	0,863±0,05	0,867±0,04	0,824±0,05
	основная	0,876± 0,05	0,929± 0,04*	0,908± 0,03	0,903± 0,03
W к св н и	контрольная	0,711±0,05	0,694±0,04	0,672±0,05	0,631±0,05
	основная	0,715±0,05	0,783±0,06*	0,781±0,05*	0,759±0,06
Соотношение экскавации и ДЗН у пациентов с ГОН в процессе наблюдения
к Ч св н и	контрольная	0,605±0,02	0,609±0,02	0,631±0,02	0,639±0,02*
	основная	0,608±0,02	0,584±0,01*	0,581±0,01*	0,591±0,01
К S У св Н и	контрольная	0,738±0,01	0,749±0,02	0,751±0,01	0,761±0,01*
	основная	0,732±0,01	0,721±0,02	0,714±0,01*	0,719±0,01

Примечание: * - достоверно по отношению к исходным значениям в данной группе (р<0,05).

Выводы. Использование эндоназального электрофореза с препаратом танакан в сочетании с чрескожной электростимуляцией в комплексном лечении ГОН препятствует развитию атрофии зрительного нерва и наряду с улучшением зрительных функций удлиняет положительный эффект основного лечения, что нашло свое подтверждение в достоверном улучшении зрительных функций и в структурных изменениях ДЗН по данным ОКТ исследования. Предложенный в работе модифицированный математический способ прогнозирования ГОН позволил своевременно определить необходимый комплекс нейропротекторного лечения в виду своей простоты и доступности, что может быть использован как в амбулаторных, так и в поликлинических условиях.