Эффективность курсовой медикаментозной терапии и плазмафереза при бронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертонией

тании БА с АГ у практикующего врача нередко возникают трудности с подбором гипотензивной терапии. В этих случаях применение бета-адреноблокаторов небезопасно. Нередко ограничено и назначение ингибиторов АПФ вследствие их побочных эффектов. В связи с этим повышается значение включения немедикаментозных методов в комплексную терапию, в том числе лечебного плазмафереза (ПА) [4,5,6].

Цель исследования состояла в обосновании тактики применения комплексной медикаментозной терапии с включением празмафереза при бронхиальной астме различной степени тяжести, сочетанной и не сочетанной с артериальной гипертонией.

Материалы и методы. Были обследованы 178 больных, находившихся на лечении в городском пульмонологическом центре Саратова (ММУ «Город- ская больница № 8) в 1998–2008 гг. Возраст пациентов колебался от 35 до 62 лет, преобладали лица трудоспособного возраста. У 26 человек имело место легкое течение, у 82 — среднетяжелое и у 70 — тяжелое течение БА. Частота обострений в год составила 1–2 раза у 48 чел, свыше 3–4 раза — у 87 человек, чаще — у 43 человек. Инвалиды по основному заболеванию составили 21%. Все обследованные в зависимости от наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы были разделены на 2 группы. 1 группу (88 чел.) составили больные БА без патологии сердечно-сосудистой системы. Во 2 группу (90 чел.) были включены пациенты, у которых БА сочеталась с артериальной гипертонией ΙΙ стадии. У этих пациентов фиксировались повышенные цифры АД: 145–170 и 90–105 мм рт. ст. Все больные поступали в стационар в фазе обострения легочного заболевания. Традиционное лечение (ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, бронхолитики, муколитики, гипотензивные средства) получали 90 пациентов, дополнительно три сеанса ПА в составе комбинированной терапии — 88 человек.

Кроме общеклинических, использовались специальные методы обследования. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на автоматическом пневмотахометре «Eton — 01» с расчетом ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1 , ПОС, МОС_25-75, СОС_75-85. Ультразвуковое исследование сердца (Эхо-КГ) проводилось на аппарате «APOGEE –SХ» с использованием датчика с частотой 3,5 мГц. Из парастернального доступа определялись конечно-систолические и конечно-диастолические размеры (КДР, КСР), толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖПс, ТМЖПд), толщина задней стенки левого желудочка сердца в систолу и диастолу (ТЗСЛЖс, ТЗСЛЖд), размер левого предсердия, конечно-диастолический размер правого желудочка, толщина передней стенки сердца (ТПСС), период изоволюмического расслабления левого желудочка (ПИР), время ускорения систолического потока в легочной артерии, отношение скоростей трансмитрального (Ve`/Va`) и транстрикуспидального (Ve/Va) диастолических потоков, отношение времени ускорения и изгнания систолического потока (АК) и индекс массы миокарда. Реологические свойства крови оценивались по показателям вязкости как наиболее информативной обобщающей величины. Исследовалась цельная кровь и плазма при скоростях сдвига 20 с ^–1, 100 с ^–1, 200 с^–1 на ротационном вискозиметре методом В.Н. Захарченко с последующим подсчетом индексов деформации (ИДЭ) и агрегации (ИАЭ) [7]. Контрольную группу составили здоровые лица — 45 человек в возрасте от 18 до 41 года (мужчин 24, женщин — 21). Больные были обследованы трижды в ходе лечения: в первые 3 дня после госпитализации, на 7–10 сут, в период максимальной лекарственной нагрузки (в это время пациентам назначался ПА) и перед выпиской. Лечебный ПА выполнялся дискретным методом с помощью центрифуги ОС-6М.

Результаты и обсуждение. У половины больных легкой (БАЛТ) и среднетяжелой (БАСТ) бронхиальной астмой без сопутствующей АГ в периоде обострения были отмечены преимущественно умеренные нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ1 — 67,2±1,7 л/сек). При Эхо-КГ были выявлены небольшие нарушения диастолической функции обоих желудочков с тенденцией к увеличению Ve`/Va`, Ve/Va, а также периода изоволюмического расслабления. Вместе с тем показатели вязкости крови у этих пациентов до- стоверно превышали контрольные величины (7,0± 0,5 сПЗ при скорости сдвига 20 с-1, р<0,05). У пациентов с тяжелым, гормонозависимым течением БА (БАТТ) в периоде обострения были выявлены значительные и резкие нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ1 — 53,4±2,1 л/сек). При Эхо-КГ были отмечены более выраженные нарушения диастолической функции обоих желудочков: достоверное увеличение Ve`/ Va`, Ve/Va, периода изоволюмического расслабления, а также диаметра и толщины передней стенки правого желудочка, что свидетельствовало о начальных стадиях гипертрофии последнего. Выявленные нарушения согласовывались с отчетливыми изменениями легочной гемодинамики. Так, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) было повышенным в сравнении с контролем у 47% пациентов, в том числе свыше 30 мм рт ст — у 27%. Изменения сократительной функции сердца у гормонозависимых больных оказались более значимыми. По-видимому, это связано с увеличением сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Показатели вязкости крови в этой группе были достоверно выше контрольных при всех скоростях сдвига (6,7± 0,29 сПЗ; 5,25± 0,19 сПЗ; 5,4± 0,27 сПЗ при 20 с-1, 100 с-1, 200 с-1, р<0,05). ИДЭ в этой группе обследованных, напротив, был достоверно снижен в сравнении с больными БАЛТ и БАСТ (0,98± 0,02 отн. ед., р <0,05). Таким образом, гемореологические сдвиги у больных тяжелой, гормонозависимой БА характеризовались синдромом патологически высокой вязкости крови со снижением деформируемости эритроцитов.

При исследовании ФВД у больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с АГ, в периоде обострения у 79% больных была выявлена обструкция умеренной степени, преимущественно периферических дыхательных путей. При Эхо-КГ были отмечены нарушения диастолической функции обоих желудочков, в том числе возрастание Ve`/Va` (1,39± 0,18, р<0,05), Ve/Va (1,45± 0,11 р<0, 05), а также отчетливая тенденция к увеличению индекса массы миокарда. Почти у половины больных (47%) СДЛА было повышенным до 35 мм рт. ст. Показатели вязкости крови у обследованных этих групп превышали контрольные величины, а ИДЭ имел тенденцию к снижению. У больных БАТТ в сочетании с АГ в периоде обострения отмечались преимущественно резкие нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ1 — 48±4,2 л/сек). При Эхо-КГ были выявлены отчетливые нарушения диастолической функции обоих желудочков: увеличение Ve`/ Va` (1,28± 0,06, р <0,05), Ve/Va (1,36± 0,05, р <0,05), а также удлинение ПИР (0,089± 0,003 сек), причем последний достоверно увеличивался в сравнении с пациентами БАЛТ и БАСТ (р<0,05). Кроме того, у больных БАТТ с сопутствующей АГ отмечалось увеличение индекса массы миокарда (110,15± 5,21 г/м2, р <0,05) и имелись признаки гипертрофии правых отделов сердца (ТПСС правого желудочка — 0,366± 0,01 см, р<0,05). СДЛА было повышенным в сравнении с контролем у 77% пациентов. В анализируемой группе отмечались также значительные реологические нарушения в виде синдрома повышенной вязкости. Увеличение ИАЭ (1,66± 0,13 отн. ЕД, р<0,05) и снижение ИДЭ (0,97± 0,025 отн. ЕД, р<0,05) свидетельствовали о снижении эластических свойств мембран эритроцитов, тенденции к формированию сладж-агрегатов, замедлению кровотока в микрососудах и снижению интенсивности транскапиллярного обмена. Таким образом, изменения сократительной функции сердца и реологические расстройства у тя- желых, гормонозависимых больных бронхиальной астмой, сочетанной с артериальной гипертонией, оказались наиболее выраженными.

После курса медикаментозной терапии, в периоде начинающейся ремиссии, у больных БАЛТ и БАСТ приступы удушья не рецидивировали вовсе, при аускультации легких обструктивный синдром не выявлялся и все показатели ФВД не отличались от должных величин. Вместе с тем у 10 пациентов с тяжелым течением БА в фазе начинающейся ремиссии сохранялись легкие приступы удушья до 1–2 раз в сутки. Показатели ФВД, хотя и улучшались в сравнении с периодом обострения, все же оставались ниже контрольных величин. Обострение заболевания в группах БАЛТ и БАСТ купировалось в среднем на 7,3± 0,3 сутки после начала лечения, в группе БАТТ — на 11,4± 1,2 сутки. В ходе лечения было отмечено также постепенное улучшение показателей ЭхоКГ, в том числе нормализация показателей Ve`/Va`, Ve/ Va и длительности ПИР. Это свидетельствовало об улучшении диастолической функции сердца. Вместе с тем у тяжелых, гормонозависимых больных, в отличие от пациентов с БАЛТ и БАСТ, параметры вязкости крови и перед выпиской достоверно отличались от контрольных (4,8± 0,53 сПЗ; 5,6± 0,73 сПЗ; 6,9± 1,1 сПЗ соответственно скоростям сдвига 200 об/сек, 100 об/сек, 20 об/сек; р <0,05).

У больных с сочетанной патологией для купирования обострения БА требовалось применение большего количества препаратов и более высоких дозировок гормональных и бронхолитических средств. С увеличением степени тяжести БА лечение АГ становилась также более сложным, чаще приходилась использовать сочетания гипотензивных средств, медленнее стабилизировалось АД, то есть БА и АГ взаимно отягощали друг друга. Для купирования обострения БА у пациентов с сочетанной патологией требовалось больше времени. Так, в группах БАЛТ и БАСТ, сочетанных с АГ это достигалось в среднем на 10,3±0,3 сутки (р<0,05) после начала лечения, в группе БАТТ и АГ — на 16,4±1,2 сутки (р<0,05). Показатели ФВД в периоде начинающейся ремиссии у больных БАЛТ и БАСТ, сочетанной с АГ оставались ниже должных значений и в 20% случаев соответствовали умеренной бронхиальной обструкции. В группе БАТТ, сочетанной с АГ, умеренные и значительные нарушения бронхиальной проходимости перед выпиской сохранялись у 30% и 18% больных соответственно. Аналогично, у больных с сочетанной патологией к выписке сохранялись и более значимые нарушения сократительной функции миокарда. Так, даже в дебюте ремиссии у гормонозависимых больных было выявлено достоверное снижение отношений скоростей раннего и позднего диастолического наполнения в правом (1,38±0,03; р<0,05) и левом желудочках (1,35±0,02; р<0,05), причем отмеченная тенденция к возрастанию КДР, КДО в этих условиях скорее всего была следствием дилятационных изменений камер сердца, а уменьшение АК подтверждало вклад артериальной гипертонии в нарушение сократительной способности миокарда. СДЛА в третьем периоде обследования оставалось повышенным у 67% пациентов (но не более 40 мм рт ст). Перед выпиской у больных нетяжелой БА, сочетанной с АГ, сохранялись повышенные значения вязкости крови при разных скоростях сдвига (5,0±0,3 сПЗ при 200 об/сек; 4,1±0,2 сПЗ при 100 об/сек; 5,9±0,1 сПЗ при 20 об/сек, р<0,05) и агрегации эритроцитов (ИАЭ до 1,45±0,08 отн. ед.; р <0,05). В формировании внутрисосудистой агрегации эритроцитов важную роль играет потеря их способности к пластичной деформации, что и подтверждалось снижением ИДЭ до 0,86± 0,01 отн. ед (р < 0,05) даже в дебюте ремиссии БА. Особенно выраженными были нарушения показателей вязкости крови у пациентов с БАТТ, сочетанной с АГ, у которых вискозиметрия перед выпиской показала сохранение исходных реологических нарушений (4,68±0,1; 4,51±0,15; 6,1±0,2 сПЗ соответственно скоростям сдвига 200 об/сек, 100 об/сек, 20 об/сек; р <0,05). О сохранении у тяжелых больных в динамике наблюдения микроциркуляторных расстройств свидетельствовали также высокая агрегация эритроцитов (ИАЭ — 1,35±0,02 отн. ед, р > 0,05) и снижение их деформируемости (ИДЭ — 0,96±0,06 отн. ед., р >0,05).

Включение в комплексную терапию обострения БА трех сеансов ПА сопровождалось полной нормализацией показателей ФВД, кардиогемодинамики и вязкостных показателей крови у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания. У тяжелых, горномозависимых пациентов показатели вязкости крови к выписке оставались ниже контрольных значений. Клиническое улучшение у больных с сочетанной патологией, получавших сеансы ПА, по сравнению с пациентами, которым проводилось только медикаментозное лечение, характеризовалось уменьшением приступов удушья, потребности в ингаляциях β2-агонистов короткого действия и стабилизацией артериального давления на 3±0,7 дней раньше (р < 0,05). У 65% пациентов, получивших ПА, при выписке были отмечены более высокие показатели фракции выброса левого желудочка и ФВД. В группе больных, получавших ПА, уже после проведения первой процедуры отмечалось улучшение вязкостных показателей крови, тогда как у пациентов, принимавших только медикаментозную терапию, это происходило в более поздние сроки. У горномозависимых пациентов, получавших в составе комплексной терапии сеансы ПА, удалось снизить дозу системных глюкокортикоидов к выписке в среднем на 30- 40% .

Выводы:

• 1.    Бронхиальная астма и артериальная гипертония взаимно отягощают друг друга. Это проявляется в усугублении нарушений функции внешнего дыхания, более выраженных нарушениях диастолической функции сердца и вязкостных показателей крови у больных с сочетанной патологией.

• 2.    Достижение клинической ремиссии у больных бронхиальной астмой, сочетанной с артериальной гипертонией, не сопровождается адекватной нормализацией функции внешнего дыхания. В еще большей степени инертными оказываются показатели кардиогемодинамики и вязкости крови.

• 3.    Включение трех процедур плазмафереза в комплексную терапию обострения бронхиальной астмы у больных, не получавших системные глюкокортикоиды, приводит к полной нормализации кардиогемодинамики и вязкостных показателей крови; у горнонозависимых пациентов и при сопутствующей артериальной гипертонии способствует достижению более высоких показателей функции внешнего дыхания, фракции выброса левого желудочка к началу ремиссии легочного заболевания, а также к более раннему и отчетливому улучшению вязкостных характеристик крови.