Эффективность лазерного излучения в коррекции регионарной гемодинамики и лечении эндотоксикоза у больных гнойно-воспалительными процессами придатков матки

логических заболеваний [lj. Удельный вес воспалительных заболеваний матки и придатков, по данным разных авторов, составляет от 46,8 до 70,0 % [2]. Трудности диагностики и лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов в современных условиях связывают с низкой иммунной резистентностью макроорганизма (больных), повышенной патогенностью и непредсказуемостью ассоциаций микроорганизмов, а также с отсутствием достоверных и специфических клинико-лабораторных критериев степени тяжести процесса [3].

Все вышесказанное определило цель наших исследований: изучить значимость биполярной вагинальной реогистерографии в диагностике степени тяжести гнойно-воспалительного процесса в придатках матки, а также выявить эффективность гелий-неонового лазерного излучения в комплексной терапии данной патологии.

Обследованы в динамике 52 больных гнойно-воспалительными процессами придатков матки (ГВППМ). Условно больные были разделены на 2 подгруппы. Первую подгруппу (28 человек) составили пациентки, у которых воспалительный процесс не осложнялся абсцедированием. В этой подгруппе 12 больным проведена стандартная терапия, включавшая антибиотики, инфузионную дезинтоксикацию, а 16 больным лечение дополняли гелий-неоновым лазерным излучением (^ — 632,8 нм) в постоянном режиме мощностью 10 мВт, которым облучали шейку матки в течение 3 минут ежедневно. Курс лечения составлял в среднем 7 — 10 процедур.

Во вторую подгруппу вошли 24 пациента с сактосальпинксами или тубоовариальными абсцессами. В этой подгруппе 10 больным была проведена стандартная терапия, а 14 лечение также дополнили гелий-неоновым лазерным излучением по указанной схеме.

Обследования проводили при поступлении больных в стационар, на 3-и и на 10-е сутки лечения. Нормативные показатели получены при обследовании 10 соматически здоровых женщин-добровольцев репродуктивного возраста.

Исследовали уровень эндогенной интоксикации по соотношению обшей и эффективной концентраций альбуминов в крови (ОКА и ЭКА) с вычислением индекса РСА (резерв связывания альбуминов) и индекса токсичнос ти (ИТ); по содержанию в крови диеновых конъюгатов — малонового диальдегида в плазме и эритроцитах крови; по активности антиоксидантной защиты — содержанию каталазы в крови. На молекулярном уровне степень эндотоксикоза контролировали по содержанию в крови общих и белковосвязанных SH-групп. Состояние кровообращения в матке и придатках изучали методом вагинальной биполярной реогистерографии в нашей модификации (Л. П. Пешев).

При количественном анализе реограмм вычисляли РИ, Vva„c, Vcp, Д/А и |3, по которым судили о характере изменений артериального и венозного компонентов кровотока. Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерных прикладных программ.

При обследовании группы больных ГВППМ, которым назначалась стандартная терапия (группа сравнения), установлено, что в динамике лечения уровень эндогенной интоксикации у них, судя по абсолютным показателям ОКА и ЭКА, а также РСА и ИТ, снизился незначительно — в среднем на 0,3 и на 0,5 % соответственно.

Данный факт подтверждается также снижением общих SH-групп на 5,5 % и небелковых на 8,0 % в крови по сравнению с исходными значениями.

Недостаточно выраженный детоксикационный эффект под влиянием только медикаментозной терапии нами констатирован и при анализе модуляций реакций свободнорадикального окисления. Так, содержание МДА в плазме крови сохранялось практически на исходном уровне (5,80 ± 0,70 ммоль/л до лечения и 5,8 ± 0,46 ммоль/л — после, т. е. снизилось на 0,6 %; р >  0,05), а МДА в эритроцитарной фракции стал даже на 4,3 % (р > 0,05) выше начального уровня.

Однако следует отметить, что уровень антиоксидантной защиты у данной группы больных в динамике лечения увеличился, что проявлялось повышением каталазной активности крови в среднем на 44,3 % (р < 0,05).

Суммируя полученные в этом разделе исследований результаты, можно утверждать, что проводимая стандартная медикаментозная терапия ГВППМ не снижает в должной степени эндогенную интоксикацию организма. Лечебный эффект при ней достигается, по-види- мому, лишь за счет блокирования реакций свободнорадикального окисления путем активизации ферментов антиоксидантной защиты, однако без снижения уровня в крови ТБК-зави-симых метаболитов.

Изучение динамики кровообращения в матке и придатках под влиянием проводимого лечения у данной группы больных показало, что интенсивность артериального притока крови у них по сравнению с нормой снижена, судя по V_mjk<, в среднем на 66,7 % (р < 0,05), а по V_cp — на 43,2 % (р < 0,05). При этом отток венозной крови у них из воспалительно измененных придатков замедлялся почти в 2 раза (на 44,1 %; р < 0,05), что способствовало отеку тканей. Под влиянием проводимого лечения, на 4-е сутки его, максимальная скорость быстрого наполнения магистральных артерий матки и придатков (V_uaKC) повышалась по сравнению с исходным уровнем в среднем на 8,1 %, т. е. не достигала нормальных значений. При этом средняя линейная скорость кровенаполнения сосудов среднего и мелкого калибров (V ) справа, по нашим данным, увеличивалась на 7,6 %, а слева, наоборот, снижалась на 3,9 %, т. е. наблюдалось нарушение вегетативной регуляции тонуса артериол и капилляров. Следует заметить, что позитивный эффект в динамике стандартной терапии все же наблюдался. Он выражался в повышении скорости оттока венозной крови в среднем на 5,0 % по сравнению с первоначальной скоростью (р <  0,05), что в клинике проявлялось уменьшением отека тканей придатков матки и ослаблением болевых ощущений.

В следующем разделе исследований нами проанализированы модуляции изучаемых показателей под влиянием консервативного лечения больных с гнойными образованиями (абсцессами) придатков.

В отличие от предыдущей подгруппы у больных с сактосалъпинксами и тубоовариаль-ными абсцессами уровень эндогенной интоксикации при расчете по показателям РСА ИТ был выше на 10,3 % и на 23,6 % соответственно, Об этом свидетельствовали также высокие концентрации продуктов ПОЛ в крови. Так, МДА плазмы был повышен по сравнению с больными ГВППМ первой подгруппы на 22,4 % (р < 0,05), а МДА в эритроцитах — на 1,1 % (р > 0,05). О выраженной интоксикации свидетельствовала также низкая активность каталазы крови: на 9,4 % ниже, чем у первой подгруппы больных (р < 0,05).

Приведенные данные указывали на глубокие нарушения метаболических процессов у больных с гнойными образованиями в придатках матки. Отмеченный факт подтверждался также патологическими сдвигами реакций на внутриклеточном уровне: содержание общих сульфгидрильных групп у них было на 10,6 %, а небелковых SH-групп —- на 25,9 % менее, чем у предыдущей подгруппы пациенток.

При анализе характера влияния стандартной (базисной) терапии на гемодинамику в матке и придатках у больных с абсцедирующими формами ГВППМ обращала на себя внимание значительная разница интенсивности кровообращения на стороне абсцесса и в придатках на противоположной стороне. Особенно заметна она была при расчете РИ (на 36,0 %; р <  0,05), а также V_cp — на 33,2 %.

На 4-й день базисной терапии у 8 больных отмечена активизация кровотока на стороне абсцесса, судя по РИ — на 23,4 % (р <  0,05), по V_{ua с} — на 4,5 % (р > 0,05) и по У_ср — на 57,4 % (р <  0,05) по сравнению с исходными аналогичными показателями. В придатках на противоположной стороне изменения гемодинамики, по нашим данным, были не столь значительными. Так, РИ на 4-е сутки лечения увеличился лишь на 9,2 % (р > 0,05), V_h3kc — на 0,8 % (р > 0,05) и V — на 72,2 % (р < 0,05).

Позитивные сдвиги отмечались и в венозном компоненте кровотока. На стороне абсцесса р сократилась на 26,8 % (р <  0,05), а на «интактной» стороне — на 22,3 % (р >  0,05).

Полученные результаты послужили основанием для рекомендации продолжать консервативное лечение абсцессов у данной группы больных.

По окончании курса назначенной комплексной медикаментозной терапии отмечено увеличение V_h=ke на стороне формировавшегося абсцесса на 44,8 % (р < 0,05), на «интактной» стороне — на 31,3 % (р > 0,05), но более заметный эффект наблюдался в изменении кровотока в сосудах среднего и мелкого калибров. Так, на стороне абсцесса V увеличилась в среднем на 116,8 % (р < 0,05), а в придатках на другой стороне — на 73,9 % (р < 0,05).

Анализ других лабораторных показателей обследования больных показал, что после проведенной терапии у них фактически не произошло снижения уровня эндогенной интоксикации, что подтверждалось повышением ОКА лишь на 32,1 % (р > 0,05), ЭКА — на 39,2 % (р > 0,05), изменением ИТ на 5,0 % по сравнению с первоначальными значениями.

Одновременно нами констатировано незначительное снижение ТБК-зависимых продуктов ПОЛ в крови: МДА плазмы — до 5,8 ± ± 0,73 ммоль/л, т. е. на 8,4 % (р > 0,05). МДА эритроцитов — до 35,13 ммоль/л (на 5,1 %, р > 0,05). При этом повышения активности антиоксидантной защиты тоже не прослеживалось, каталаза крови после проведенного лечения активизировалась лишь на 16,4 % (р > 0,05) Согласно полученным нами данным, несмотря на улучшение мини-ческой картины заболевания — исчезновение абсцессов, при медикаментозной терапии сохраняется дисбаланс реакций липопероксидации, т. е. метаболический гомеостаз не удалось восстановить до исходного уровня Этот факт убедительно подтверждается также отсутствием положительной динамики метаболических процессов на молекулярном уровне: концентрация общих SH-групп в крови увеличилась лишь на 4,7 % (р > 0,05), а небелковых — на 8,9 % кр >  0,05), т. е. резерв активных сульфгидрильных групп в клетках по сравнению с нормой оставался недостаточным.

Результаты обследования больных второй группы — пациенток, которым лечение дополняли гелий-неоновым лазерным излучением по описанной методике, показали, что включение его в комплексную терапию способствовало более эффективному улучшению изучаемых показателей метаболизма.

Так, у больных ГВППМ в результате лечения лазером общая концентрация альбумина (ОКА) в крови повысилась до 58,0 ± 3,6 г/л, т. е. на 34,8 % (р > 0,05) по сравнению с исходным значением, ЭКА на 46,6 %, ИТ снизился соответственно на 28 % и РСА — на 8,6 % (р > 0,05).

Аналогичную положительную динамику мы наблюдали и при исследовании реакций ПОЛ: содержание малонового диальдегида в плазме после курса лечения ГНЛИ снизилось до 4,1 ± 2,9 ммоль/л при исходном показателе 4,9 ± 3,4 ммоль/л, т. е. на 14,4 %

(р > 0,05). МДА эритроцитов — до 36,1 ± ± 2,1 ммоль/л — на 5 % (р > 0,05), а активность каталазы повысилась до 3 158,2 ± ± 186,4 ммоль/мин/л, т. е. на 63,8 % по сравнению с ее уровнем до лечения (р > 0,05).

Однако при анализе модуляций SH-групп в процессе лечения ГНЛИ данной группы больных существенных изменений мы не отметили. Содержание общего количества сульфгидрильных групп в крови в результате терапии составила в среднем 130,8 ± 9,7 мкм% при исходном показателе 131,2 ± 11,4 мкм% (-0,4 %; р >  0,05), а небелковых — снизилось до 35,4 ± 8,9 мкм%, т. е. на 22,6 % по сравнению с первоначальным уровнем — 45,7 ± ± 12,3 мкм% (р > 0.05).

Такие разнонаправленные изменения метаболических реакций свидетельствуют, на наш взгляд, о селективном биомеханизме действия ГНЛИ на обменные процессы в организме.

В связи с этим закономерный интерес вызывало изучение характера влияния его на интенсивность регионарного кровообращения при ГВППМ. В результате анализа реограмм установлено, что после 3-х дней лечения гелий-неоновым лазером скорость артериального притока крови к придаткам, судя по РИ и V_h возросла в среднем на 18,6 % (р > 0,05), причем разница показателей левых и правых придатков не превышала 6,2 %, была недостоверной. Еще менее значительные изменения артериального притока крови отмечены нами в сосудах среднего и мелкого калибров: У_гр после трехдневного лечения повысилась лишь на 16,8 % (р >  0,05), причем линейная скорость кровотока в левых и правых придатках была практически одинаковой (разница 0,2 %; р > 0,05).

При анализе венозного компонента кровотока мы зафиксировали улучшение оттока крови после 3 сеансов ГНЛ-терапии, судя по р, в среднем на 8,3 % (р > 0,05). При этом разница показателей венозного кровообращения в правых и левых придатках матки была несущественной: pd — -0,689 ± 0,109, 0S — -0,700 ± 0,105, т е. 1,5 % (р > 0,05).

Интересен отмеченный факт модификаций ПОЛ после курсовой дозы ГН лазерного излучения. По окончании лазеротерапии у больных наблюдалась тенденция к повышению МДА плазмы с 4,8 ± 1,3 ммоль/л до 6,2 ± ± 1,9 ммоль/л, а МДА эритроцитов — с

32,8 ± 2,6 ммоль/л до 34,3 * 1,9 ммоль/л (на 29,1 % и 4,6 %, соответственно; р >  0,05).

Но повышение уровня реакций свободнорадикального окисления контролировалось антиоксидантной системой — активность каталазы крови повысилась с I 956,6 ± 347,1 до 2 164,8 ± 373,1 ммоль/мин/л, или в среднем на 10,6 % (р > 0,05).

Недостоверность зафиксированных нами сдвигов в этом разделе исследований свидетельствовала об отсутствии заметного влияния ГНЛИ на данные параметры гомеостаза. Поэтому с целью уточнения других биомеханизмов действия красного спектра лазерного излучения мы дополнительно проанализировали результаты реографических исследований, проведенных у данной группы больных в ди намике лечения.

Установлено, что после 3 сеансов лазеротерапии гелий-неоновым лазером линейная скорость кровотока артериальной крови по магистральным сосудам у больных ГВППМ возросла в среднем на 18,6 % по сравнению с исходными показателями. При этом кровоснабжение правых придатков, по нашим данным, было лучше (на 6,2 %), чем левых.

Кроме того, судя по показателям Д/А и 0, у больных ускорился отток венозной крови в среднем на 8,3 %, причем разница значений данного гемодинамического показателя была на 3,2 % также в пользу кровообращения в правых придатках. Но изменения всех перечисленных гемодинамических показателей после трехдневного лечения были недостоверными (р > 0,05). Поэтому в данном случае правильнее будет говорить лишь о намечающейся тенденции.

По окончании сочетанного с медикаментозным лечением курса лазеротерапии нами отмечены выраженные положительные сдвиги в регионарной гемодинамике, которые заключались в возрастании интенсивности артериального кровоснабжения придатков в среднем на 31,3 % (р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем и, что особенно важно, судя по РИ, с превышением даже нормативных показателей: справа на 18,2 % (р < 0,05), а слева — ка 12,9 % (р < 0,05). Однако, несмотря на значительные увеличения VMaKc и Vcp (по сравнению с исходными уровнями на 34,9 % (р < 0,05) и на 23,8 % (р < 0,05) соответственно), они все-таки остались ниже нормы: VHaKc — на 10,5 %

(р < 0,05), a Vqj — на 27,9 % (р < 0,05). Данный факт мы связываем с недостаточной интенсивностью оттока венозной крови, который, судя ло р, улучшался только на 22,3 %, т. е. оставался ниже нормы на 12,1 % (р > 0,05).

Обобщая анализ приведенных показателей, можно сказать, что основным полезным биомеханизмом ГНЛИ в лечении больных ГВППМ является рефлекторная стимуляция артериального притока крови. Однако оно недостаточно эффективно действует на венозный отток крови, что у данной категории больных, возможно, связано с изменением стенок венул в результате хронического воспалительного процесса

При обследовании второй группы больных с абсцессами в придатках матки, лечение которых проводили консервативно с применением медикаментозной и лазеротерапии при помощи лабораторных биохимических исследований, были выявлены следующие изменения: уровень эндогенной интоксикации у них после трех сеансов лазеротерапии начал снижаться, что подтверждалось увеличением общей концентрации альбуминов в крови с 43,5 ± ± 0,5 г/л до 57,5 ± 0,7 г/л, т. е. на 32,2 % Vp >  0,05), а ЭКА — на 15 % (с 33,0 ± ± 0,3 г/л до 38,0 ± 0,3 г/л; р >  0,05). В результате ИТ у них становился 0,51 усл. ед., а РСА — 0,66 усл. ед.

Параллельно отмечена активизация реакций свободнорадикального окисления, о чем говорило увеличение МДА плазмы на 23,1 % (р > 0,05) и МДА эритроцитов на 4,5 % (р >  0,05), а также повышение активности каталазы на 10,6 % (р > 0,05) по сравнению с таковыми показателями до лечения (МДА^ — 4,8 ± 1,3 ммоль/л; МДА^ — 32,8 ± 2,6 ммоль/л; каталаза — 1 956,6 ± ± 347,1 ммоль/мин/л). Аналогичная картина наблюдалась и при анализе окислительновосстановительных процессов внутриклеточно — уровень общих сульфгидрильных групп повысился на 4,3 %, а небелковых — на 3,1 % (р > 0,05).

Как видно из представленных биохимических результатов, терапевтический эффект ГНЛИ на начальном этапе лечения был недостаточным. Однако эти данные не совпадали с результатами реографических исследований. Так, на 4-е сутки лечения отмечалось возрастание скорости артериального притока крови: на стороне абсцесса на 11,2 %, з в противораспо- ложенных придатках — на 25,3 %. Существенно важно, что под влиянием ГНЛИ улучшался отток крови (судя по показателю (3, в среднем на 13,6 %), что свидетельствовало о спазмолитическом эффекте. Происходящие позитивные изменения регионарной гемодинамики совпадали по времени с улучшением клинического состояния больных: уменьшались боли, снижалась температура и т. д.

По окончании полного курса лазеротерапии лабораторные показатели в основном стабилизировались на уровне, достигнутом в начале лечения. Общая концентрация альбумина в крови повышалась на 13,8 % (р <  0,05), ЭКА оставалась без изменений, ИТ достигал 0,73 усл. ед., а РСА — 0,57 усл. ед, т. е. незначительно, но уменьшались явления эндотоксикоза. Реакции липопероксидации фактически также оставались на прежнем уровне, что и на 4-е сутки лечения: МДА_ги достигал 6,8 ± ± 1,6 ммоль/л (исходный 4,8 ± ± 1,3 ммоль/л), МДА., равнялся 32,7 ± ± 4,0 ммоль/л при начальном показателе 32,8 ± 2,6 ммоль/л, а каталаза крови — 1 762,3 ± 354,1 ммоль/мин/л (до лечения — 1956 ± 347,1 ммоль/мин/л). Не отмечено нами и изменений активности внутриклеточных реакций окисления: содержание общих SH-групп повысилась лишь на 4,1 % (с 140,7 ± 15,6 до 146,5 ± 17,2 мкм%: р >  0,05), а небелковых — с 41,2 ± 8,8 до 42,5 ± 15,6 мкм%, т. е. на 3,1 % (р > 0,05).

Однако реографические данные ■ указывали на позитивный эффект от ГНЛИ. Через. 3 дня лечения линейная скорость магистрального кровотока (V ) на стороне абсцесса возросла, судя по показателям РИ и У_н, в среднем на 39,3 % и на 25,3 % соответственно (р < 0,05), а в противоположных придатках — на 12,7 % (р <  0,05) и на 11,2 % (р >  0.05), т е. наблюдалась отчетливая стимуляция скорости артериального притока крови, причем в большей степени (на 26,6 %) — на стороне абсцесса. В то же время средняя скорость медленного наполнения сосудов среднего и мелкого калибров (V_cp) в обоих придатках оставалась без изменений (р > 0,05), что было связано, по-видимому, с сохраняющимся спазмом венозных сосудов: [3 на стороне абсцесса уменьшилась на 14,0 % (р > 0,05), а на «интактной» стороне — на 13,1 % (р >  0,05).

После полного курса лазерной терапии гелий-неоновым лазером наблюдалось повышение детоксикационных свойств крови: ОКА увеличилась на 25,0 %, по сравнению с исходным уровнем (43,2 ± 5,0 г/л), а ЭКА, соответственно, на 16,9 % (р < 0,05). Об активизации метаболических процессов свидетельствовали также показатели ПОЛ: МДА плазмы увеличился на 29,1 % (до 6,2 ± 1,9 ммоль/л), МДА эритроцитов — на 4,5 % (до 34,3 ± ± 1,9 ммоль/л), а активность каталазы возросла, соответственно, на 10,6 % (до 2 164,8 ± 373,1 ммоль/м/л), т. е. реакции свободнорадикального окисления четко лимитировались антиоксидантной системой.

По данным реогистерографии, после проведения курса ГНЛ-терапии интенсивность кровообращения в матке и придатках значительно повысилась: приток артериальной крови увеличился, судя по РИ и V , на стороне бывшего абсцесса в среднем на 82,0 % и 58,0 % соответственно по отношению к исходными показателям, a Vcp на стороне абсцесса повысилась на 96,6 % (р < 0,05), т. е. почти в 2 раза, а на «интактной» стороне — на 34,6 % (р < 0,05).

Важно отметить, что под влиянием курса ЛТ у больных увеличивалась также скорость оттока крови по венозным сосудам: на стороне бывшего абсцесса на 30,0 % я на противоположной стороне — на 26,8 % по сравнению с исходными значениями (р < 0,05).

Приведенные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ГНЛИ в стимуляции кровообращения в органах малого таза при ГВППМ. Однако следует отметить, что при сравнении полученных результатов с нормальными показателями кровообращения не все параметры кровотока достигли физиологического уровня. Так, судя по РИ. пульсовой приток крови даже превысил норму, причем в большей степени на стороне бывшего абсцесса (на 18,2 %, р <  0,05), а на противоположной стороне — на 12,9 % (р <  0,05). Таким образом, разница пульсового показателя составила 5,3 %. Но при расчете по У_м интенсивность магистрального кровообращения в матке и придатках на стороне пиосальпинкса все же оставалась меньше нормы на 5,5 %, а на противоположной стороне — даже на 15,6 % (р < 0,05).

Недостаточным по сравнению с нормой было кровообращение и в сосудах среднего и мелкого калибров, т. е. непосредственно в самих придатках, где V даже после ГНЛ-терапии оставалась на 23,8 % меньше контрольных показателей, причем с обеих сторон (р < 0,05).

Данное положение мы связываем с недостаточным спазмолитическим эффектом ГНЛИ на тонус патологически измененных венозных сосудов у больных хроническими воспалительными процессами в придатках матки. Подтверждением того являются показатели венозного оттока крови, которые после курса лазерной терапии оставались ниже нормативных: Д/А — на 45,6 % в зоне бывшего абс цесса и на 37,2 % ниже на противоположной стороне (р < 0,05), ар — ниже на 12,1 % и, соответственно, на 11,0 % (р < 0,05).

Установленный нами факт требует дальнейшего специального и более детального изучения.

Таким образом, представленные результаты дают основание считать, что гелий-неоновое лазерное излучение целесообразно использовать на начальных этапах лечения гнойно-воспалительных процессов в придатках матки с целью активизации метаболических процессов и нормализации региональной гемодинамики.