Эффективность медицинской реабилитации при ишемической болезни сердца в составе санаторно-курортного лечения

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н определен порядок организации медицинской реабилитации (МР), который предусматривает санаторно-курортный этап восстановительного лечения при соматических заболеваниях, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС). В то же время, в нормативных документах Министерства здравоохранения РФ отсутствуют стандарты санаторно-курортной МР. В процессе разработки стандартов необходимо проведение исследований санаторно-курортной МР, с выделением эффективных лечебных факторов и их комплексов. На курорте Южного берега Крыма накоплен определенный опыт МР при ИБС, с 1973 г. в санатории «Ливадия» функционирует первое отечественное отделение реабилитации постинфарктных больных. Особенностью проводимой МР является её интеграция в санаторно-курортное лечение (СКЛ), которое в целом можно определить как комплексное санаторно-курортное восстановительное лечение (СКВЛ).

При оценке эффективности современных технологий санаторно-курортной МР должны использовать качественно- количественные оценки жизнедеятельности и функционирования организма [1], с учетом положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) и «Клинической формы регистрации и оценки состояния реабилитантов» (КФР – ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form), принятых ВОЗ [2,3]. На современном этапе на первый план выходят вопросы оптимизации санаторно-курортной МР по критериям реабилитационного прогноза и реабилитационного потенциала применяемых методов. Формирование качественно-количественных оценок доменов МКФ, входящих в КФР должно быть универсальным для всех исследуемых лечебных факторов. В отношении медицинских доменов, входящих в КФР, соответствующие методики оценки разрабатываются различными научными центрами, но в настоящее время еще отсутствуют методики, общепринятые на национальном уровне или в ВОЗ. Нами предложена методология оценки динамики функций пациентов с соматической патологией кардио-респираторной системы с использованием медицинских доменов, вошедших в КФР [4].

Цель исследования – оценка эффективности санаторно-курортной МР у больных ИБС с учетом положений МКФ.

Материалы и методы

В исследование были включены 117 пациентов с ИБС (стенокардия напряжения, ФК I-II), проходивших МР в составе СКВЛ на курорте Ялта. Исследования и лечение проводились с обеспечением прав и свобод пациентов, которые предусмотрены Хельсинской декларацией, и требований, изложенных в стандартах по санаторно-курортной помощи и в клинических протоколах, с обязательным информированным согласием пациентов на проводимое обследование и лечение. Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом сплошной выборки при длительности курса лечения не менее 18 дней. В составе группы женщин было 43 и мужчин было 74 человека, средний возраст больных составил 58,4±0,8 года,

ФК I имел место у 62 человек, ФК II – у 55 человек, средняя длительность заболевания составила 7,4±0,5 года. У 26 больных (22,2%) в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, высокотехнологичные методы ТБКА со стентированием ранее были применены у 3 больных (2,6%).

Методы лечения применялись в соответствии с особенностями функционального состояния пациентов, индивидуальными показаниями и стандартом оказания санаторно-курортной помощи при ИБС (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221). Лечебные воздействия проводились в соответствии с действующими методическими рекомендациями. Медикаментозная терапия гипотензивными и другими показанными фармпрепаратами в сочетании с применением немедикаментозных лечебных факторов проводилась в соответствии с утвержденными клиническими протоколами, формулярами и методическими рекомендациями.

Таблица 1. Изменение показателей функционального состояния пациентов с ИБС в результат е санаторно-куро ртной МР

Коды доменов МКФ, их определители и единицы измерения (баллы #)		Средние значения (М) и ошибки средних значений (±m)
№№ пара-метров	Контролируемые параметры, которые формируют домены, и единицы их измерения	в начале курса лечения	в конце курса лечения	динамика
b2401 «Головокружение» (баллы), в т.ч.		0,855±0,081	0,129±0,031	+0,724±0,073*
1	Жалобы на головокружение (баллы)	0,855±0,081	0,129±0,031	+0,724±0,073*
b280 «Ощущение боли» (баллы), в т.ч.		1,226±0,067	0,248±0,035	+0,979±0,064*
2	Жалобы на боль в области сердца (баллы)	1,419±0,071	0,376±0,050	+1,043±0,069*
3	Жалобы на головную боль (баллы)	1,034±0,086	0,120±0,035	+0,906±0,084*
b410 «Функции сердца» (баллы), в т.ч.		0,735±0,043	0,752±0,043	-0,017±0,018
4	Темп сердечных сокращений – частота сердечных сокращений ЧСС (уд/мин)	71,188±0,621	67,983±0,650	+3,767±0,938*
5	Недостаточность коронарного кровотока, функциональный класс ФК (баллы)	1,677±0,064	1,643±0,066	+0,034±0,071
b420 «Функции артериального давления» (баллы), в т.ч.:		1,065±0,087	0,547±0,053	+0,517±0,076*
6	Систолическое артериальное давление крови САД (мм рт. ст.)	137,094±1,701	127,564±0,984	+10,513±1,652*
7	Диастолическое артериальное давление крови ДАД (мм рт. ст.)	84,188±0,979	80,521±0,622	+4,350±1,082*
8	Пульсовое артериальное давление крови ПАД (мм рт. ст.)	53,429±1,200	46,990±0,828	+6,438±1,062*
b430 «Функции системы крови» (баллы), в т.ч.		0,356±0,050	0,550±0,055	-0,192±0,046*
b4301 «Кислородные транспортные функции крови» (баллы), в т.ч.		0,162±0,037	0,162±0,036	0,000±0,024
9	количество эритроцитов в крови КЭ (10 12 /л)	4,391±0,039	4,409±0,040	-0,017±0,026
10	содержание гемоглобина в крови Hb (г/л)	140,357±1,275	140,682±1,195	-0,325±0,563
11	цветовой показатель крови ЦП (усл. ед)	0,963±0,008	0,962±0,008	+0,001±0,005
b4303 «Свертывающие функции крови» (баллы), в т.ч.		0,549±0,092	0,937±0,102	-0,378±0,092*
12	протромбиновый индекс ПИ (%)	92,106±0,694	89,280±0,685	+2,837±0,603*
b435 «Функции иммунной системы» (баллы), в т.ч.:		0,571±0,096	0,609±0,105	-0,033±0,110
13	Гематологические реакции по Л.Х. Гаркави (баллы)	0,571±0,096	0,609±0,105	-0,033±0,110
b440 «Функции дыхания» (баллы), в т.ч.:		0,955±0,094	0,875±0,091	+0,080±0,054
14	объем жизненной емкости легких ЖЕЛ (% от должных величин)	74,886±2,094	76,610±2,093	-1,724±0,884

Анализ влияния каждого из многочисленных лечебных факторов, входящих в состав СКВЛ, был бы технически затруднителен. С целью анализа влияния большого числа различных физиоклиматотерапевтических воздействий, принято объединять их в меньшие по числу однородные совокупности. В физиотерапии и курортологии сложилось традиционное объединение в определенные группы тех лечебных факторов, которые близки между собой по природе воздействующего начала.

Средняя продолжительность СКВЛ составила 20±0,1 дней. Состав комплексного СКВЛ по группам примененных методов лечения и объему воздействий (средний % охвата и среднее число процедур на курс лечения) был следующим: воздушные ванны (47,9% и 17,3±0,9 процедур); солнечные ванны (26,5% и 9,9±0,4); купание в морской воде, в т.ч. в бассейне (35,9% и 10,7±0,6); гидротерапия, в т.ч. лечебные ванны и души (49,6% и 10,1±0,5); электротерапия, в т.ч. электрофорез, гальванизация, синусоидально-модулированные и диадинамические токи (12,8% и 7,7±0,3); светотерапия, в т.ч. КУФ, соллюкс и лазер (58,1% и 6,1±0,2); другие виды физиотерапии, в.т.ч. УВЧ, индуктотермия, магнитотерапия и ультразвуковая терапия (39,3% и 9,5±0,5); ингаляции лекарственных средств, аэроионотерапия, спелеовоздействие и другие виды аэротерапии (35,9% и 8,3±0,4); арома-фитотерапия (17,1% и 10,9±0,4); лечебная физическая культура, в т.ч. лечебная гимнастика, физические тренировки на тренажерах и терренкур (74,4% и 18,1±0,9); массаж классический (94,9% и 9,5±0,2); базисная фармакотерапия, в т.ч. ингибиторы АПФ, β-блокаторы, антагонисты кальция, α- адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, антиагреганты, антикоагулянты, статины и др. препараты (90,6% и 67,4±3,6 суточных доз всех фармпрепаратов на курс СКВЛ).

Методы исследования применялись в соответствии с особенностями функционального состояния пациентов, индивидуальными показаниями и стандартом оказания санаторно-курорт-

b 455 «Функции толерантности к физической нагрузке» (баллы), в т.ч.:		2,115±0,061	1,560±0,069	+0,555±0,043*
b 4550 «	Общая физическая выносливость» (баллы), в т.ч.:	0,628±0,089	0,556±0,096	+0,072±0,052
15	6-ти минутный тест шаговой ходьбы 6МТХ (м)	487,759±13,675	507,931±15,985	-26,207±4,972
b 4551 «	Аэробный резерв» (баллы), в т.ч.:	3,126±0,107	2,885±0,118	+0,241±0,066
16	проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе ПГ (сек)	21,991±0,793	24,385±0,896	-2,393±0,420*
b 4552 «	Утомляемость» (баллы), в т.ч.:	1,504±0,068	0,534±0,059	+0,957±0,062*
17	жалобы на утомляемость (баллы)	1,504±0,068	0,534±0,059	+0,957±0,062*
b 4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» (баллы), в т.ч.:		0,716±0,046	0,310±0,032	+0,406±0,036*
18	жалобы на перебои в работе сердца (баллы)	0,427±0,077	0,094±0,032	+0,333±0,069*
19	жалобы на сердцебиение (баллы)	0,821±0,078	0,282±0,050	+0,530±0,061*
20	жалобы на затрудненное дыхание (баллы)	0,114±0,041	0,000±0,000	0,114±0,041
21	нехватка воздуха, одышка (баллы)	1,359±0,077	0,778±0,074	+0,590±0,057*
b530 «Функции сохранения массы тела» (баллы), в т.ч.:		1,216±0,086	1,240±0,088	-0,024±0,033
22	росто-весовой индекс, индекс Кетле, индекс массы тела ИМТ (кг/см 2 )	28,661±0,408	28,863±0,409	+0,252±0,043
b540 «Общие метаболические функции» (баллы), в т.ч.:		0,908±0,077	0,643±0,057	+0,265±0,047*
b5403 «	Обмен липидов» (баллы), в т.ч.:	1,410±0,113	0,950±0,087	+0,460±0,082*
23	холестерин в крови ХК (ммоль/л)	5,833±0,149	5,357±0,116	+0,476±0,124*
24	триглицериды в крови ТГ (ммоль/л)	1,922±0,148	1,907±0,124	-0,016±0,110
b5408 «	Общие метаболические функции, другие уточненные» (баллы), в т.ч.:	0,453±0,076	0,368±0,066	+0,085±0,041
25	метаболический синдром (баллы)	0,453±0,076	0,368±0,066	+0,085±0,041
d240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок» (баллы), в т.ч.:		2,145±0,073	2,023±0,083	+0,116±0,039
26	уровень психологического стресса, модифицированный тест Ридера ТР (баллы)	2,469±0,057	2,580±0,070	-0,109±0,024
Среднее значение всех доменов (баллы)		1,154±0,032	0,856±0,027	+0,299±0,018*

Примечание: # баллы: 0 – нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 – легкие проблемы (незначительные, слабые); 2 – умеренные проблемы (средние, значимые); 3 – тяжелые проблемы (высокие, интенсивные); 4 – абсолютные проблемы (полные); * - динамика статистически достоверна при р<0,05.

ной помощи при ИБС (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221). Дополнительно проводилось психологическое исследование и оценка качества жизни (тесты Ридера, Бека, Спилбергера-Ха-нина, SF-36). Оценка значений доменов функций, входящих в МКФ, проводилась в соответствии с методикой [4]. В оценке были использованы результаты контроля 26 параметров, каждый параметр измерялся до и после курса СКВЛ.

Математический анализ результатов исследований проводился с использованием методов вариационной статистики. В ходе анализа эффектов, в дополнение к средним значениям параметров контролированных функций, оценивалась также их динамика: Динамика параметра = (значение параметра в начале курса лечения) – (значение параметра после курса лечения). О влиянии на контролированные функции судили по наличию достоверных различий средних значений доменов и динамики (при р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Статистический характер распределения полученных в ходе исследования данных был близок к нормальному по всем контролированным доменам. Под влиянием проведенного лечения самочувствие больных улучшалось, а также уменьшались проявления основных симптомов заболевания. Общая эффективность СКВЛ была положительной: значительное улучшение отмечено у 2 пациентов (1,7%), улучшение – у 111 (94,8%), без изменения – у 3 (2,6%), ухудшение – у 1 (0,9%).

Оценка эффективности МР в отношении доменов МКФ представлена в таблице 1.

Как видно из представленных данных, санаторно-курортная МР пациентов с ИБС характеризуется достаточно высокой эффективностью.

Ощущение боли (домен b280), головокружение (домен b2401) и ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем (домен b4601), являются одними из наиболее неприятных для пациента следствий заболевания и существенно влияют на качество жизни, их положительная динамика является важным показателем успешности МР.

Нарушение регуляции артериального давления крови (домена b420) является одной из наиболее частых причин возникновения болей (головных, в области сердца), сопровождается гемодинамической перегрузкой миокарда и существенно сокращает адаптационные возможности пациентов, приводя к снижению толерантности к физической нагрузке и работоспособности. Положительная динамика артериального давления крови является важным результатом МР для пациентов с ИБС.

Значения домена b430 «Функции системы крови» достоверно увеличиваются к концу курса МР за счет увеличения домена b4303 «Свертывающие функции крови». Такая негативная динамика домена b4303 ставит задачу соответствующей коррекции этого показателя, в т.ч. за счет более рационального комплекса лечебных воздействий.

Особое значение имеет то, что значения домена b455 «Функции толерантности к физической нагрузке» достоверно уменьшаются к концу курса МР, в первую очередь за счет достоверного уменьшения домена b4552 «Утомляемость», что указывает на повышение толерантности к физической нагрузке, что существенно улучшает работоспособность и социальную активность пациентов.

Важным компонентом патогенеза ИБС и ухудшения функционального состояния является нарушение обмена липидов.

Уменьшение значения домена b5403 свидетельствует о положительном эффекте МР.

Уменьшение среднего значения всех контролированных доменов к концу курса СКВЛ свидетельствует об эффективности комплексной санаторно-курортной МР пациентов с ИБС в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достоверно уменьшающиеся к концу курса санаторно-курортного лечения значения доменов функций, вошедших в МКФ, свидетельствуют о положительном реабилитационном прогнозе (в отношении этих функций) и о достаточно выраженном положительном реабилитационном потенциале комплекса методов СКВЛ у пациентов с ИБС.

Полученные данные свидетельствуют об обоснованности показаний для санаторно-курортной МР у пациентов с ИБС на курорте Южного берега Крыма.

Реализация реабилитационного прогноза в отношении отдельных функций может использоваться в качестве целевого параметра при формировании программ санаторно-курортной МР для пациентов с ИБС.