Эффективность метода Bridle при хирургическом лечении пациентов с синдромом «висящей стопы», вызванным нейропатией малоберцового нерва

Синдром «висящей стопы» — распространённое нарушение, чаще всего связанное с нейропатией малоберцового нерва, являющейся одной из наиболее часто встречающихся мононевропатий нижней конечности. По данным литературы, частота мононевропатий составляет до 15 % среди всех периферических невропатий. В условиях роста дорожно-транспортного травматизма, числа ортопедических операций и распространённости сахарного диабета эта патология встречается всё чаще. В результате пациенты не могут поднимать переднюю часть стопы при ходьбе, что ведёт к компенсаторной походке (степпаж), нарушению осанки и снижению устойчивости при движении [1]. В связи с этим синдром «висящей стопы» приобретает высокую клиническую значимость, требуя поиска функционально эффективных и суставосберегающих методов хирургической коррекции [2, 3, 4]. Синдром «висящей стопы» существенно снижает качество жизни, вызывая хромоту, затруднение подбора обуви, необходимость в ортезах, повышенный риск падений, снижение физической активности и социальную изоляцию [5, 6, 7]. Частота использования вспомогательных средств отражает тяжесть состояния, — без лечения пациенты часто вынуждены использовать ортезы или трости [8]. Высокая травматизация и распространённость диабетических и компрессионных нейропатий обусловливают актуальность поиска эффективных, в том числе хирургических, методов коррекции [9, 10].

Нейропатия малоберцового нерва обусловлена анатомической уязвимостью нерва в области головки малоберцовой кости. Причины заболевания разнообразны и включают травмы, метаболические и компрессионные воздействия, ятрогенные факторы [11, 13, 14]. Наиболее распространённые предшествующие события — переломы проксимального отдела малоберцовой кости, операции на голени и коленном суставе, длительное сдавление нерва. Значимую роль играют системные заболевания, включая сахарный диабет и сосудистые патологии [6, 15]. В случаях острого повреждения показано хирургическое лечение, дающее благоприятные результаты [16, 17]. Патогенез синдрома связан с нарушением проводимости по двигательным и чувствительным волокнам, иннервирующим переднюю группу мышц голени, что вызывает утрату тыльного сгибания стопы и пальцев, а также снижение чувствительности на её тыле и наружной поверхности голени. Возникает компенсаторная походка типа «степпаж». При отсутствии лечения у больных развиваются мышечная атрофия, контрактуры и эквинусная деформация, существенно нарушающие опорную функцию конечности и требующие хирургической коррекции [1, 18, 19, 20].

Хирургическое лечение пациентов с синдромом «висящей стопы» направлено на восстановление тыльного сгибания и улучшение опороспособности конечности. Современные подходы включают артродез, изолированный тенодез и реконструкцию по методу Bridle, каждый из методов имеет свои показания и ограничения [9, 21]. Артродез обеспечивает стабильность и устранение боли путём обездвиживания голеностопного сустава, но лишает его подвижности и требует длительной реабилитации; его применяют при деформациях, артрозе и невозможности восстановления функции мягкотканевыми методами [22, 23, 24]. Тенодез — менее инвазивная техника, предусматривающая фиксацию передней большеберцовой мышцы, однако эффективность тенодеза снижается при выраженной атрофии или наличии контрактур [25].

Методика Bridle считается наиболее физиологичной и функционально обоснованной. Она представляет собой реконструкцию с транспозицией передней и задней большеберцовых мышц и длинной малоберцовой мышцы, что позволяет перераспределить усилия и восстановить тыльное сгибание стопы [26, 27, 28]. В отличие от артродеза применение методики Bridle способствует сохранению подвижности в голено-стопе, а по сравнению с тенодезом обеспечивает более стабильный и симметричный контроль движений [29]. Благодаря высокой эффективности и низкой частоте осложнений метод Bridle рекомендован пациентам с изолированной нейропатией малоберцового нерва при сохранённой анатомии стопы.

Цель работы — оценка клинической эффективности метода Bridle в сравнении с артродезом и изолированным тенодезом при хирургическом лечении пациентов с синдромом «висящей стопы», вызванным нейропатией малоберцового нерва.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 27 пациентов с синдромом «висящей стопы», вызванным нейропатией малоберцового нерва.

Критерии включения : посттравматическое или компрессионное повреждение нерва с отсутствием эффекта от консервативной терапии, выраженное нарушение тыльного сгибания стопы и сохранённая анатомическая структура голеностопного сустава.

Критерии невключения : пациенты с системными неврологическими заболеваниями, диабетической полинейропатией, грубыми деформациями стопы и выраженным остеоартрозом.

Пациенты разделены на две группы: основную ( n = 14), в которой применяли метод сухожильной реконструкции Bridle, и контрольную ( n = 13), в которой проводили альтернативное хирургическое вмешательство (артродез голеностопного сустава либо изолированный тенодез передней большеберцовой мышцы). Все операции выполняли в условиях специализированного ортопедического отделения с соблюдением единого протокола анестезиологического и послеоперационного ведения. Половозрастной состав пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов

Характеристики		Основная группа ( n = 14)	Контрольная группа ( n = 13)
Мужчины	абс.	8	7
	%	57	54
Женщины	абс.	6	6
	%	43	46
Возраст, лет		39,28 ± 9,20 (25,9–59,7)	45,49 ± 8,38 (33,0–58,6)

Протокол предоперационного обследования включал сбор жалоб, физикальный осмотр, плантарную графику, рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях, а также проведение электронейромиографии (ЭНМГ) и консультацию невролога.

Функциональное состояние стопы оценивали по шкале AOFAS ( англ : American Orthopaedic Foot and Ankle Society), интенсивность болевого синдрома — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Срок наблюдения составил в среднем 2,3 года (от 1,1 до 4,6 лет). Оценку результатов проводили через шесть недель, шесть месяцев и один год после операции с учётом восстановления функции, снижения боли, необходимости ортезирования и наличия осложнений.

Операция Bridle представляет собой анатомо-функциональную реконструкцию с перенаправлением силы сохранившихся мышц с целью компенсации утраченного тыльного сгибания стопы при поражении малоберцового нерва. Методика основана на использовании сухожилий функционирующих мышц голени (задней большеберцовой, длинной малоберцовой и передней большеберцовой) с формированием сбалансированного трехсухожильного комплекса, обеспечивающего активное тыльное сгибание и стабилизацию стопы в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Хирургический доступ начинают с выделения сухожилия задней большеберцовой мышцы, которое пересекают и проводят в переднемедиальную поверхность голени. Затем выделяют сухожилие длинной малоберцовой мышцы, мобилизуют его и также переводят к переднему краю. На следующем этапе выделяют сухожилие передней большеберцовой мышцы, к которому подшивают две предыдущие структуры в единый пучок. Формируют прочный тройной шов с обеспечением сбалансированного натяжения. При этом восстановление тыльного сгибания стопы достигается за счёт перераспределения двигательной функции мышц, иннервируемых неповреждёнными ветвями большеберцового нерва. Операцию выполняют с обязательным контролем длины и вектора тяги, что критически важно для достижения стабильной и функционально выгодной позиции стопы.

Особенностью метода является его суставосберегающий характер, поскольку сохраняется подвижность в голеностопном суставе, а анатомические структуры не подвергаются грубому разрушению. Послеоперационный период включает иммобилизацию конечности на четыре–шесть недель с последующим этапом активной реабилитации, направленной на восстановление мышечного контроля и походки.

Для анализа данных использовали программу Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Сравнение групп проводили с учётом клинических и функциональных показателей, таких как уровень болевого синдрома и потребность в ортезировании.

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и на проведение хирургического лечения. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2013 г.) и одобрено локальным этическим комитетом учреждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В основной группе, где применяли метод Bridle, уже через шесть недель после вмешательства отмечали восстановление опорной функции стопы и возможность начала активной реабилитации. К восьмому месяцу после операции у большинства пациентов (85,7 %) наблюдали значительное улучшение функции, — восстановление тыльного сгибания, стабилизацию походки и отказ от постоянного использования ортезов. Средний балл по шкале AOFAS в этой группе увеличился с (38,0 ± 6,2) до (82,0 ± 5,7) баллов, а уровень боли по шкале ВАШ снизился с (6,8 ± 1,1) до (2,1 ± 0,9) балла (табл. 2).

Таблице 2

Сравнительные результаты исследования

Показатель		Основная группа ( n = 14)	Контрольная группа ( n = 13)
AOFAS	до операции	38,0 ± 6,2	37,0 ± 5,9
	после операции	82,0 ± 5,7	65,0 ± 6,4
ВАШ	до операции	6,8 ± 1,1	6,7 ± 1,0
	после операции	2,1 ± 0,9	3,9 ± 1,2
Отказ от ортезов	абс.	12	5
	%	85,7	38,5
Осложнения	абс.	2	5
	%	14,3	38,5
Сроки полной реабилитации, мес.		~8	~10

В контрольной группе, где проводили артродез или изолированный тенодез, также наблюдали улучшение, но оно было менее выраженным. Средний показатель AOFAS увеличился с (37,0 ± 5,9) до (65,0 ± 6,4) баллов, а ВАШ снизился до (3,9 ± 1,2) балла. При этом у восьми (61,5 %) пациентов сохранялась необходимость в ортезировании, выраженная при длительной ходьбе или физических нагрузках. Продолжительность полной реабилитации была в среднем на два месяца длиннее, чем в основной группе.

Осложнения в основной группе представлены двумя случаями незначительной несостоятельности сухожильного шва без выраженной клинической симптоматики. В контрольной группе осложнения наблюдали у пяти пациентов, — ограничение объёма движений, развитие болевого синдрома в зоне артродеза и неудовлетворённый функциональный результат.

Результаты демонстрируют явное преимущество метода Bridle по сравнению с артродезом и изолированным тенодезом при лечении пациентов с синдромом «висящей стопы». Пациенты, оперированные по методике Bridle, показали более высокие функциональные результаты (AOFAS), меньшую выраженность боли (ВАШ), быстрее восстанавливались и реже нуждались в ортезах. Также у них была ниже частота осложнений.

Клинический пример

Пациент 50 лет поступил с жалобами на невозможность тыльного сгибания правой стопы, выраженную хромоту и сложности с подбором обуви. В анамнезе — тяжёлая черепно-мозговая и ортопедическая травма в результате дорожно-транспортного происшествия. Ранее перенёс более 13 оперативных вмешательств по поводу множественных переломов костей бедра и голени, включая остеосинтез, ревизии и реконструкции.

При клиническом осмотре (рис. 1, а) выявлено полное отсутствие активного разгибания стопы, выраженная атрофия передней группы мышц голени, компенсаторная походка по типу «степпаж». ЭНМГ подтвердила необратимую нейропатию общего малоберцового нерва. Консервативное лечение оказалось неэффективным. Пациенту выполнена реконструктивная операция методом Bridle с формированием трехсухожильного комплекса (рис. 1, б). Послеоперационный период протекал без осложнений. Через шесть недель пациент приступил к этапной активной реабилитации. Уже к четвертому месяцу наблюдали восстановление опороспособности конечности, а к восьмому — практически полное восстановление функции стопы и отказ от ортезов (рис. 1, в). По шкале AOFAS функциональный результат составил 86 баллов, по шкале ВАШ — 1 балл.

Рис. 1. Фото стопы пациента с синдромом «висящей стопы»: а — исходный вид; б — интраоперационное изображение; в — отдаленный период через 8 мес.

Клиническое улучшение проявилось в восстановлении симметричной походки, устранении компенсаторных движений и значительном повышении качества жизни пациента. Таким образом, данный случай подтверждает высокую эффективность метода Bridle при изолированной нейропатии малоберцового нерва с выраженным функциональным дефицитом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты убедительно демонстрируют клиническую эффективность операции Bridle у пациентов с синдромом «висящей стопы», вызванным нейропатией малоберцового нерва. Сравнительный анализ с традиционными хирургическими подходами (артродез и изолированный тенодез) показал преимущество метода Bridle по ключевым критериям, — восстановление активного тыльного сгибания, снижение болевого синдрома, сокращение сроков реабилитации и отказ от ортезирования.

Особое значение при применении метода Bridle имеет возможность сохранить физиологическую подвижность голеностопного сустава. В то время как артродез обеспечивает механическую стабильность, он ограничивает функциональность и может приводить к перегрузке смежных суставов. Изолированный тенодез чаще демонстрирует нестабильные результаты, особенно при выраженной атрофии мышц. Суставосберегающий характер операции Bridle особенно актуален в контексте восстановления качества жизни и снижения инвалидизации у трудоспособных пациентов. Дополнительным вкладом является формализация протокола пред- и послеоперационного ведения, что повышает воспроизводимость подхода.

Наши данные соответствуют результатам зарубежных исследований, подтверждающим высокую функциональную результативность Bridle–пластики. В частности, A.E. Carolus et al. отмечают, что методика Bridle эффективна при изолированном поражении малоберцового нерва и позволяет сохранить подвижность голеностопного сустава [10]. C. Poage et al. указывают на предпочтительность именно реконструктивных техник, особенно у пациентов без жёстких контрактур [19]. В отечественной литературе преимущества метода Bridle пока недостаточно освещены, однако отмечается высокая клиническая значимость восстановления активного тыльного сгибания и уменьшения зависимости от ортезов [3].

Отличие наших результатов от некоторых исследований связано с более жёсткими критериями включения: в исследование не включали пациентов с выраженными деформациями, жёсткими контрактурами и системной полинейропатией. Это обеспечило более «чистую» выборку и повысило предсказуемость результатов.

Основными ограничениями остаются ретроспективный характер, небольшой объём выборки и отсутствие рандомизации. Тем не менее, высокая достоверность результатов достигается благодаря использованию валидированных шкал (AOFAS, ВАШ), длительному наблюдению (в среднем 2,3 года) и единым стандартам хирургического ведения.

Предложен и апробирован протокол пред- и послеоперационного ведения пациентов, который может быть использован в клинической практике для оптимизации результатов лечения. Методика Bridle может быть рекомендована к использованию при хирургической коррекции «висящей стопы» у пациентов с изолированной нейропатией малоберцового нерва без деформаций и при наличии функционирующих мышц-доноров. Применение методики позволяет избежать жёсткой фиксации стопы, типичной для артродеза, и нестабильности, свойственной изолированному тенодезу. В перспективе метод требует дальнейшей оценки в многоцентровых рандомизированных исследованиях с длительным наблюдением и анализом биомеханических параметров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По сравнению с артродезом и изолированным тенодезом методика Bridle обеспечивает лучшие функциональные результаты при меньшем количестве осложнений и более коротком сроке реабилитации. На основании полученных результатов уточнены показания к данному виду вмешательства, включая сохранённую подвижность стопы, отсутствие жёстких деформаций и наличие функционирующих мышц-доноров.