Эффективность миниинвазивных доступов при протезировании клапанов сердца при клапанных пороках (обзор литературы)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Цель данной работы — исследовать эффективность малоинвазивного протезирования клапанов сердца при клапанных пороках для определения его клинической результативности в Кыргызстане. История хирургического лечения пороков аортального клапана началась в 1914 году с закрытых методов, когда A. Tuffier расширил стенозированный аортальный клапан через инвагинированную стенку аорты. Впоследствии были разработаны операции на открытом сердце, в том числе имплантация шарикового протеза из силиконовой резины в субкоронарную позицию. Хирурги продолжают совершенствовать искусственные клапаны для лечения пороков аортального клапана. Техника протезирования клапанов сердца уже стала отработанной, рутинной процедурой, осуществляемой доступом к сердцу через продольную срединную стернотомию (ПСС), которая признана «золотым стандартом» при выполнении всех операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Несмотря на видимые преимущества ПСС как доступа к сердцу, углубленные исследования последних лет сообщают о возможных недостатках доступа, связанных с большой травматичностью и риском кровотечения, которое является одним из основных предрасполагающих факторов для развития медиастинита в раннем послеоперационном периоде. Нередкие инфекции поверхностных мягких тканей при ПСС повышают риск глубокой стернальной инфекции с некрозом грудины, послеоперационная смертность при котором достигает 50% [1, 2].

Развитие глубокой стернальной инфекции в раннем послеоперационном периоде может привести к такому грозному осложнению, как эрозивное кровотечение (из места аортотомии), и в отдаленном периоде может вызвать диастаз грудины с необходимостью реоперации [17].

Еще одним свидетельством травматичности ПСС является выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков даже после выписки больных. В свою очередь, выраженный болевой синдром и применение наркотических анальгетиков могут вызывать явления дыхательной недостаточности из-за нарушения механики дыхания.

В связи с вышеуказанными недостатками ПСС и в то же время с улучшением результативности в целом, по мере совершенствования технологии операций на сердце, в ведущих кардиохирургических центрах постоянно проводится поиск и разработка новых хирургических методик, обеспечивающих проведение операций, исключающих осложнения, связанные с ПСС, и, таким образом, менее затратных. Можно сказать, что кардиохирургия изменила свое направление в сторону уменьшения инвазивности, и появилось такое понятие, как «минимально инвазивная хирургия сердца (МИХС)»; она была принята и утверждена как новая методика на международном форуме общества минимально инвазивных хирургов [3-5].

Большинство исследователей пришли к мнению, что, несмотря на некоторые технические трудности (в основном на этапе разработки техники), протезирование клапанов может быть осуществлено без применения АИК, т. е. существует возможность исключить недостатки, характерные для АИК. Работа в ограниченном операционном поле может потенциально привести к увеличению продолжительности операции и отрицательно повлиять на результаты стандартной замены аортального клапана. Несмотря на ограниченность, рандомизированные исследования продемонстрировали преимущества малоинвазивной замены аортального клапана. Минимально инвазивные подходы связаны с уменьшением боли, расхода анальгетиков, объема переливания крови, времени искусственной вентиляции легких, длительности госпитализации, финансовых затрат и положительным косметическим результатом. Эти преимущества достигаются без ущерба для безопасности и качества процедуры при замене аортального клапана [6-11].

Существует множество клинических преимуществ использования минимально инвазивных подходов, но главным аргументом является безопасность этой техники с точки зрения ранней смертности. Сравнительная смертность при минимально инвазивном доступе и стандартной срединной стернотомии, как сообщалось в различных исследованиях, составляет 5,6% против 7,3%, 2,6% против 4,4%, 1,64% против 1,64%, 2,5% против 3,4%, 1,5% против 2,2% и 1,9% против 3,3% [14-17].

Уровень ранней смертности, связанный с минимально инвазивным подходом, не выше, чем при традиционной хирургии, а в некоторых случаях даже ниже. Однако некоторые группы не согласны с представлением о том, что мини-стернотомия дает преимущества. Szwere и др. сообщили, что миниинвазивный подход по своей сути не обладает иными преимуществами, кроме косметического эффекта [12–15].

Это преимущество нивелируется большей продолжительностью окклюзии аорты, времени искусственного кровообращения и общего времени операции [9, 14].

Поэтому проблема актуальна, и проанализировать преимущества и ограничения малоинвазивного протезирования клапанов сердца в контексте медицинской системы Кыргызстана своевременно. Малоинвазивные методы протезирования клапанов сердца являются перспективным направлением современной кардиохирургии и могут рассматриваться как эффективная альтернатива традиционной продольной срединной стернотомии. Анализ литературных данных показывает, что применение миниинвазивных доступов позволяет снизить хирургическую травматичность, уменьшить выраженность болевого синдрома, сократить объем кровопотери, потребность в переливании крови, длительность искусственной вентиляции легких и сроки госпитализации пациентов. Кроме того, данные методы обеспечивают удовлетворительный косметический эффект и способствуют более быстрому восстановлению качества жизни пациентов. Несмотря на технические сложности, связанные с ограниченным операционным полем и возможным увеличением продолжительности операции, большинство исследований подтверждают безопасность и клиническую эффективность малоинвазивного протезирования клапанов сердца. Уровень послеоперационной летальности при использовании минидоступов сопоставим с результатами традиционной хирургии, а в ряде исследований отмечено его снижение. В условиях развития кардиохирургической службы Кыргызстана внедрение и совершенствование малоинвазивных технологий представляет значительный практический интерес. Их использование может способствовать снижению послеоперационных осложнений, улучшению результатов лечения и повышению удовлетворенности пациентов. Итак, на основании анализа литературных данных, можно сделать следующие выводы:

• -    Продольная срединная стернотомия остается стандартным доступом при протезировании клапанов сердца, однако сопровождается высокой травматичностью и риском послеоперационных осложнений.

• -    Малоинвазивные доступы позволяют уменьшить хирургическую травму, снизить интенсивность болевого синдрома, сократить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию пациентов.

• -    По данным большинства исследований, миниинвазивное протезирование клапанов сердца не уступает традиционной хирургии по показателям безопасности и послеоперационной летальности.

• -    Основными ограничениями малоинвазивных методик являются техническая сложность выполнения операций и увеличение времени искусственного кровообращения и пережатия аорты на этапе освоения технологии.

• -    Внедрение малоинвазивных технологий в кардиохирургическую практику Кыргызстана является перспективным направлением, требующим дальнейшего накопления клинического опыта и проведения собственных исследований.