Эффективность невролиза плечевого сплетения под видеоэндоскопической ассистенцией при лечении брахиоплексопатий у взрослых

С каждым годом частота встречаемости заболеваний периферических нервов, в том числе травматических повреждений, только растет, но при этом, хирургия при данной патологии по сей день остается одной из наименее изученных областей медицины.

Брахиоплексопатии по частоте занимают ведущее место среди повреждений нервных стволов верхней конечности [1]. В большинстве случаев страдают лица трудоспособного возраста [2-6] с превалированием лиц мужского пола [2-5], а стойкая утрата трудоспособности достигает 60-80 % [7-9], обусловливая, тем самым, не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы. У 60 % пострадавших имеются нарушения функции конечности в результате частичного повреждения нервов [10]. В случаях травматических брахиоплек-сопатий с частотой 54-70 % имеются сочетанные травмы [2, 11, 12].

Среди положительных моментов стоит отметить значительный прорыв в хирургии периферических нервов за последние десятилетия. Был разработан «Способ эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения» [13]. Способ позволяет полностью сохранить анатомические структуры (кожа, фасции, мышцы, ключица, артерии, вены, нервы), минимизировать повреждение структур плечевого сплетения, так как невролиз проводится вдоль стволов и пучков сплетения через малотравматичный трансаксиллярный доступ. Все это обеспечивает быструю реабилитацию пациентов, сокращение продолжительности стационарного лечения, низкую интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Однако эффективность данного вида операции не была изучена ранее.

Цель работы – оценить эффективность предложенного метода невролиза плечевого сплетения под виде-оэндоскопической ассистенцией при лечении брахио-плексопатий у взрослых.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты

В исследовании участвовали пациенты, госпитализированные в ФЦН г. Тюмени в период с 2017 по 2022 г. с диагнозом «брахиоплексопатия», которым по медицинским показаниям был проведен невролиз плечевого сплетения под видеоэндоскопической ассистенцией. Хирургическое лечение прошли 25 человек. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского университета, выписка из протокола № 04-21. Все пациенты подписали информированное согласие на исследование. Критерий включения пациентов в исследование – возраст старше 18 лет, критерий исключения: выраженные дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника с вторичной вертеброгенной миелопатией, ставящие под сомнение диагноз «брахиоплексопатия».

Показания для проведения операции, учитываемые в данном исследовании:

• 1)    установленный диагноз «брахиоплексопатия» на основании жалоб, анамнеза, данных исследований;

• 2)    отсутствие достоверных признаков нарушения анатомической целостности структур плечевого сплетения по данным исследований;

• 3)    неполное восстановление функции поражённой конечности на фоне адекватного консервативного лечения в течение 3-6 месяцев до момента госпитализации;

• 4)    значительное нарушение функции верхней конечности, снижающее качество жизни пациента.

Предоперационная диагностика

Всем пациентам при госпитализации были проведены исследования согласно стандартам.

Неврологический осмотр проведен с определением мышечной силы по Британской шкале (М5-М0), типа чувствительных нарушений и их степени по шкале от 0 до 10, где 10 – полная сохранность чувствительности, а 0 – ее полное отсутствие [14].

Использовали следующие шкалы и опросники: вопросник неспособностей верхних конечностей (Disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH), нумерологическая оценочная шкала боли (НОШ) [14].

Были проведены стимуляционная ЭНМГ и МРТ плечевого сплетения (при наличии противопоказаний проводилась КТ-миелография) с целью исключения нарушения анатомической целостности структур плечевого сплетения.

Техника операции

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на спине с отведенной в сторону рукой в подмышечной впадине проводился разрез по кожной складке так, чтобы в центре разреза находилась проекция сосудисто-нервного пучка плеча (рис. 1).

После вскрытия подмышечной фасции выделяли сосудисто-нервный пучок, в нем идентифицировали нервы, артерию и вены, фиксировали их на держалки. После этого в рану параллельно сосудисто-нервному пучку вводили ретрактор с оптикой. Дальнейшие действия производили под контролем эндоскопической оптики и с помощью инструментов для эндоневролиза. Постепенно продвигая эндоскопический ретрактор вдоль нервно-сосудистых структур производили разведение спаек и освобождение структур плечевого сплетения от окружающих тканей, начиная дистально с уровня ответвления конечных ветвей и заканчивая проксимально в месте вхождения корешков в межпозвонковые отверстия (рис. 2). Во время проведения операции проводили нейрофизиологический контроль.

Рис 1. Вид раны перед введением эндоскопа в эндоскопический ретрактор. Красная стрелка указывает проксимальное направление, голубая – дистальное. Зелёной стрелкой указаны электроды для проведения нейрофизиологического контроля

Рис. 2. Эндоскопический вид (диаметр рабочей части 4 мм, угол направления оптики 0 градусов) структур плечевого сплетения во время проведения основного этапа операции

Интерпретация возможных результатов

Результаты лечения оценивали на основании данных шкал и опросников, неврологического осмотра и подтверждали данными функциональной диагностики (стимуляционная ЭНМГ) через 3, 6 и 12 месяцев после операции. При неврологическом осмотре отдельно оценивали 3 показателя: сила, чувствительные нарушения и боль. Положительным результатом при парезе в 3 балла считалось увеличение силы до 4-5 баллов, при парезе 0-2 балла положительным результатом считалось увеличение силы до 3-5 баллов. Чувствительные нарушения оценивали по шкале от 0 до 10, положительным результатом считали улучшение чувствительности на 1 балл и более. Боль оценивали по шкале НОШ, положительным результатом считали уменьшение болевого синдрома на 50 % и более.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Мicrosoft Excel (Мicrosoft Office 365) и Stattech 2.0. Для количественных признаков рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку средней (SEM). Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 48 ± 15 лет, соотношение полов (м/ж) – 18/7, сторона поражения (правая/левая) – 12/13. Основными причинами развития брахиоплексопатии в основной группе были падение на руку (6 пациентов, 24 % случаев), вывих плечевого сустава (6 пациентов, 24 %), ДТП (5 пациентов, 20 %) (табл. 1).

Таблица 1

Причины развития брахиоплексопатии у пациентов

Причина	Количество случаев
	абс.	%
ДТП	5	20
Падение на руку	6	24
Вывих плечевого сустава	6	24
Ножевое ранение	1	4
Ятрогения	4	16
Идиопатическая брахиоплексопатия	3	12
Всего	25	100

Положительный результат был достигнут в 76 % случаев (n = 19), отсутствие положительной динамики отмечено в 24 % клинических наблюдений (n = 6), исходов лечения с отрицательным результатом заре- гистрировано не было. С целью выявления факторов, влияющих на результат операции, нами было проведено сравнение основных показателей перед проведением операции у пациентов с положительным результатом и его отсутствием (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение основных показателей перед проведением операции у пациентов с положительным результатом и его отсутствием

Показатель	Случаи с положительным результатом (М ± SEM)	Случаи без положительного результата (М ± SEM)	p-value
Парез	2,7 ± 0,2	0,8 ± 0,4	< 0,05
Чувствительные нарушения	6,1 ± 1,5	5,5 ± 3,1	> 0,05
DASH	45,4 ± 3,5	79,3 ± 3,6	< 0,05
НОШ	3,1 ± 1	2,6 ± 1,3	> 0,05

Важным клиническим аспектом являются сроки восстановления функции конечности после проведения операции. По данным нашего исследования, у всех пациентов с благоприятным результатом положительную динамику наблюдали, начиная с 5,89 ± 0,93 (диапазон 1-15) недели после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

История применения эндоскопа в хирургии плечевого сплетения началась не так давно, с 90-х годов прошлого столетия, когда в эксперименте впервые была проведена ревизия корешков плечевого сплетения под эндоскопической ассистенцией [15]. Позже K.G. Krishnan, проведя исследования на трупах, одним из первых предложил проводить ревизию плечевого сплетения как диагностическую операцию, направленную на выявление степени повреждения плечевого сплетения и планирования дальнейшей тактики лечения, помимо этого, обозначив основные анатомические ориентиры при его выполнении через над- и подключичный доступы [16]. Аналогичное исследование, но с использованием роботизированной техники, было проведено G. Mantovani в 2011 году на двух плечевых сплетениях на одном свежем, невскрытом трупе [17].

Первый, встречающийся в литературе случай проведения эндоскопической ревизии плечевого сплетения на живом человеке был описан в 2006 году, когда пациенту с закрытой травмой плечевого сплетения после ДТП была проведена данная операция, после проведения которой, через 6 месяцев, наступило полное восстановление силы и чувствительности в пораженной руке [18].

В последующем проводимую с 1910 года резекцию первого ребра при синдроме верхнего грудного выхода впервые было предложено проводить под видеоэндо-скопической ассистенцией в 2007 году [19].

В 2017 году T. Lafosse и соавторы предложили оригинальный метод проведения невролиза всех отделов плечевого сплетения при синдроме верхнего грудного выхода [20]. Чуть позже, в 2020 году, той же группой ученых была доказана эффективность данного метода при лечении взрослых пациентов с брахиоплексопатией, возникшей вследствие вывиха плечевого сустава, а в дальнейшем предложен алгоритм ведения пациентов [21].

В 2021 году группой учёных был предложен метод эндоскопической ревизии и невролиза плечевого сплетения, позволяющий при необходимости проводить вмешательства на плечевом суставе, что является актуальным у пациентов с сочетанной патологией [22].

На основании вышеописанных исследований на данный момент возможно разделение методов эндоскопического невролиза плечевого сплетения на несколько типов.

• 1.    Невролиз плечевого сплетения под видеоэндо-скопической ассистенцией.

• 2.    Полностью эндоскопический невролиз плечевого сплетения, в том числе – робот-ассистированный.

Второй способ был изучен, доказана его эффективность в клинической практике, но первый способ, по данным литературы, в клиническом аспекте был применен единожды, что делает необходимым его изучение. Используемый в нашем исследовании способ является вариантом первого способа, поэтому впервые он был проведен на статистически значимой группе пациентов с различной этиологией возникновения брахиоплексо-патий и различной степенью тяжести. Помимо этого, удалось уточнить критерии отбора пациентов для данного вида операции и определить сроки ожидания положительного результата в послеоперационном периоде.

В последние годы отмечен колоссальный прогресс в оперативных методах лечения поражений плечевого сплетения [23, 24]. Однако проблема полного восстановления функции верхней конечности остается актуальной проблемой, с которой пришлось столкнуться и в проведенном нами исследовании. Уже имеются исследования, согласно которым были определены оптимальные сроки для проведения операции [24, 25, 26], а также определены факторы, изначально ухудшающие прогноз лечения, такие как отсутствие реабилитации в послеоперационном периоде [27, 28], избыточная масса тела [29, 30, 31] и возраст пациента [32], исходя из которых для повышения степени восстановления функции верхней конечности мы рекомендуем обратить внимание на нижеизложенные факторы.

• 1.    При диагностике нарушения анатомической целостности нервных структур спонтанное восстановление невозможно, поэтому требуется проведение оперативного вмешательства безотлагательно.

• 2.    При отсутствии достоверных признаков нарушения анатомической целостности нервных структур рекомендуется проведение консервативного лечения в течение 3-6 месяцев после развития брахиоплексо-патии, а при его неэффективности следует проводить оперативное лечение не позднее чем через 6-7 месяцев после развития брахиоплексопатии, в противном случае, эффективность операций на нервных структурах резко снижается, и восстановление функции конечности возможно лишь при помощи реконструктивных и ортопедических вмешательств.

• 3.    Проведение реабилитации до и после операции значительно повышает шансы на восстановление.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ невролиза плечевого сплетения является эффективным методом лечения пациентов с брахиоплексопатиями различной этиологии. Основным фактором, влияющим на результат лечения, является степень нарушения функции конечности, тяжесть которой обратно пропорциональна степени восстановления функции в послеоперационном периоде. На ос- нове полученных результатов, при парезе пораженных мышц в 0-1 балл невролиз не был эффективен. При отсутствии положительного эффекта от операции в течение трех месяцев после ее проведения дальнейшая выжидательная тактика не является целесообразной, и требуется рассмотрение вопроса о возможности и необходимости проведения других вариантов лечения.