Эффективность ОФЭКТ/КТ в обнаружении костных метастазов при раке молочной железы и простаты

С каждым годом растет заболеваемость злокачественными новообразованиями, которые занимают второе место в общей структуре смертности. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, более 40 % впервые выявленных злокачественных новообразований имеют III–IV стадию. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин опухоли предстательной железы занимают второе место (12,1 %), у женщин опухоли молочной железы остаются на первом месте (20,7 %) [1].

Кости скелета являются частой локализацией метастатического поражения и, следовательно, представляют собой важную клиническую мишень диагностического исследования. Патогенез костных метастазов складывается из диссеминации пролиферирующих опухолевых клеток в костную ткань, которые, взаимодействуя с местным микроокружением, стимулируют или ингибируют активность остеокластов и остеобластов [5].

Костные метастазы наиболее часто обнаруживают при метастатическом раке предстательной (РПЖ) и молочной железы (РМЖ). Накопленный клинический опыт показывает, что продолжительность и качество жизни пациентов с данной патологией зависят от своевременной диагностики и лечения, это, в свою очередь, диктует определенные требования к методам выявления метастатических очагов. Для метода радионуклидного сканирования костей давно доказана диагностическая эффектив- ность, преимуществами сцинтиграфии являются высокая чувствительность, ограниченная лучевая нагрузка, неинвазивность [3].

Неинвазивные методы лучевой диагностики определяют молекулярные, функциональные и морфологические изменения в костной и мягкотканной структурах. В определении костной патологии с успехом используются анатомические (рентгенография костей скелета, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) и функциональные (остеосцинтиграфия (ОСГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) лучевые методы. Совмещение анатомических и функциональных методик (ПЭТ/ КТ, ПЭТ/МРТ, ОФЭКТ/КТ) ознаменовало эру мультимодальной визуализации. Клиническое использование позитронно-эмиссионной томографии довольно ограниченно ввиду известных трудностей в получении короткоживущих радионуклидов.

Напротив, ОФЭКТ/КТ позволяет быстро выполнить исследование с высоким качеством изображения. Метод нашел применение в онкологической, кардиологической, неврологической практике, где результаты только ОФЭКТ были неубедительными [4]. Высокая диагностическая эффективность ОФЭКТ/КТ в онкологии определяется возможностью разграничивать доброкачественные процессы в костях скелета от злокачественных, в том числе метастатических [6]. Ряд исследований, прове-

денных для оценки эффективности ОФЭКТ/КТ в диагностике костных метастазов, показали высокий уровень чувствительности и специфичности метода [2, 9–12, 15]. Возможности совмещенной технологии облегчают интерпретацию сканограмм, что, в конечном итоге, способствует снижению доли неопределенных заключений [7, 8, 13, 14].

Целью исследования явилось определение диагностической эффективности ОФЭКТ/КТ в сравнении с ОФЭКТ, ОСГ, КТ, стандартной рентгенографией в выявлении костных метастазов у больных раком молочной железы и простаты.

Материал и методы

Исследование проводилось на кафедре онкологии Кировской государственной медицинской академии с 2010 по 2014 г., на базе Кировского областного клинического онкологического диспансера с помощью комбинированной диагностической системы «AnyScan» фирмы Mediso (спиральный 16-срезовый компьютерный томограф с 2-детекторной гамма-камерой), установленной в отделении радионуклидной диагностики с предварительным введением пациентам радиофармпрепаратов на основе технеция (99mTc) – фосфотех, пирфотех.

Для оценки показателей диагностической эффективности ОФЭКТ/КТ, ОФЭКТ, ОСГ, КТ, рентгенографии костей скелета были обследованы 89 больных РМЖ и РПЖ с высоким риском метастазирования в кости скелета. Обследование проводилось до начала, в процессе или по окончании специального лечения, а также при появлении болевого синдрома со стороны костной системы. Таким образом, в выборку были включены пациенты с впервые диагностированной генерализованной опухолью, а также с явлениями прогрессирования заболевания после лечения. Из них было 72 больных РМЖ и 17 пациентов с РПЖ. Возраст больных варьировал в пределах от 35 до 85 лет. Во всех случаях диагноз был верифицирован гистологически. У 72 (80 %) пациентов до обследования наблюдались симптомы в виде болей, ограничения движений со стороны костной системы.

Независимо от результатов сканирования всем больным рутинно выполнялись ОФЭКТ/ КТ, ОФЭКТ, ОСГ, КТ, стандартная рентгенография. Для оценки значимости различий между показателями диагностической эффективности различных методов исследования рассчитывался критерий точности t по формуле для относительных величин:

_{t =} ^P 1 ^{– P} 2 , m₁² + m₂²

где P1, Р2 – параметры эффективности; m1, m2 – средние ошибки;

P q m =

n где q = 100 – P; n – число наблюдений. При t≥2 безошибочный прогноз 95% и более (p>95,0%).

Результаты и обсуждение

Проведенное обследование выявило метастатическое поражение у 33 из 89 пациентов. При РМЖ метастазы в кости выявлены у 27 из 72, при РПЖ – у 6 из 17 больных. В 16 (48 %) случаях был диагностирован единичный метастатический очаг, в 17 (52 %) определялись множественные участки повреждения костных структур. Результаты диагностики ОФЭКТ и КТ в отдельности сравнили с данными, полученными при помощи гибридного метода. Выяснилось, что в первом случае у 2 (4 %) из 54 пациентов ОФЭКТ/КТ позволил выявить недиагностированные метастазы, а у 3 (9 %) из 35 исключить поражение костей. В свою очередь, из 58 пациентов без метастазов (по данным КТ) в 7 (12 %) случаях методом ОФЭКТ/КТ были выявлены опухолевые очаги и у 4 (13%) из 31 опровергнуты метастатические изменения скелета.

Все результаты сканирований были разделены на истинно- (ИП), ложноположительные (ЛП) и истинно- (ИО), ложноотрицательные (ЛО) (табл. 1–3). При этом использовались стандартные показатели диагностической эффективности: чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Ac), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР), отношение правдоподобия для положительного результата (ОППР), отношение правдоподобия для отрицательного результата (ОПОР). Предположив, что данные, полученные в группах больных РМЖ и РПЖ, могут различаться, нами проведены вычисления как в общей группе, так и в каждой подгруппе отдельно по нозологии (табл. 4–6).

При анализе установлена высокая диагностическая эффективность гибридного метода. При этом получены исключительно высокие показатели чувствительности, специфичности, точности у больных РМЖ. Полученные результаты совпадают с данными литературы. В частности, A.K. Kuisma et al. [9] определили чувствительность и точность ОФЭКТ/КТ, равные 77 % и 89 % соответственно, в исследовании Z. Zhao et al. [12] аналогичные показатели достигали 98,4 % и 95,7 % соответственно, а специфичность – 93,6 %.

При сравнительном анализе вышеупомянутых диагностических характеристик были получены значимые различия в показателях чувствительности как в общей группе, так и в подгруппах больных РМЖ и РПЖ (p=0,01), исключение составляли сравнения ОФЭКТ/КТ с ОФЭКТ и ОСГ (p>0,05). При анализе показателей специфичности различия оказались значимыми в общей группе и в группе РМЖ при сравнении ОФЭКТ/КТ с ОСГ и стандартной ренгенографией (р=0,01), тогда как при сопоставлении ОФЭКТ и КТ показатели зна- таблица 1

Метод диагностики Результаты ИП ЛП ИО ЛО ОФЭКТ/КТ 33 (37,1 %) 1 (1,1 %) 55 (61,9 %) 0 (0,0 %) ОФЭКТ 32 (35,9 %) 3 (3,4 %) 52 (58,4 %) 2 (2,2 %) ОСГ 30 (33,7 %) 13 (14,6 %) 42 (47,2 %) 4 (4,5 %) КТ 27 (30,3 %) 4 (4,5 %) 51 (57,3 %) 7 (7,9 %) Рентгенография 14 (15,7 %) 19 (21,3 %) 36 (40,5 %) 20 (22,5 %) оценка результатов диагностических исследований в общей группе больных

таблица 2

оценка результатов диагностических исследований у больных рМж

Метод диагностики Результаты ИП ЛП ИО ЛО ОФЭКТ/КТ 27 (37,5 %) 0 (0,0 %) 45 (62,5 %) 0 (0,0 %) ОФЭКТ 26 (36,1 %) 2 (2,8 %) 42 (58,3 %) 2 (2,8 %) ОСГ 24 (33,3 %) 10 (13,8 %) 34 (47,2 %) 4 (5,5 %) КТ 24 (33,4 %) 1 (1,3 %) 43 (59,8 %) 4 (5,5 %) Рентгенография 11 (15,2 %) 13 (18,1 %) 31 (43,1 %) 17 (23,6 %) таблица 3

оценка результатов диагностических исследований у больных рПж

Метод диагностики Результаты ИП ЛП ИО ЛО ОФЭКТ/КТ 6 (35,3 %) 1 (5,9 %) 10 (58,8 %) 0 (0,0 %) ОФЭКТ 6 (35,3 %) 1 (5,9 %) 10 (58,8 %) 0 (0,0 %) ОСГ 6 (35,2 %) 3 (17,6 %) 8 (47,2 %) 0 (0,0 %) КТ 3 (17,6 %) 3 (17,6 %) 8 (47,2 %) 3 (17,6 %) Рентгенография 3 (17,6 %) 6 (35,2 %) 5 (29,5 %) 3 (17,6 %) таблица 4

Показатели диагностической эффективности в общей группе больных

Показатель Метод диагностики ОФЭКТ/КТ ОФЭКТ ОСГ КТ Рентгенография Se 100 91 88 79 41 Sp 98 94 76 92 65 Ac 98 94 80 87 56 ПЦПР 97 92 69 87 42 ПЦОР 100 96 91 88 64 ОППР 50 15,1 3,66 9,87 1,17 ОПОР 0 0,09 0,15 0,23 0,91 таблица 5

Показатели диагностической эффективности у больных рМж

Показатель Метод диагностики ОФЭКТ/КТ ОФЭКТ ОСГ КТ Рентгенография Se 100 92 85 79 39 Sp 100 95 72 97 70 Ac 100 94 80 93 58 ПЦПР 100 92 70 96 45 ПЦОР 100 95 89 91 64 ОППР - 18,4 3,03 28 1,3 ОПОР 0 0,08 0,2 1,66 0,87 таблица 6

Показатели диагностической эффективности у больных рПж

Показатель Метод диагностики ОФЭКТ/КТ ОФЭКТ ОСГ КТ Рентгенография Se 100 100 100 50 50 Sp 90 90 72 72 45 Ac 94 94 82 64 47 ПЦПР 85 85 66 50 50 ПЦОР 100 100 100 72 62 ОППР 10 10 3,57 1,78 0,9 ОПОР 0 0 0 0,69 1,11 чимо не отличались (р>0,05). В подгруппе больных РПЖ также значимых различий специфичности не получено. При оценке точности диагностических методов в общей группе статистически значимая разность не достигнута при сравнении ОФЭКТ/ КТ с ОФЭКТ (р>0,05), в остальных случаях она равнялась p=0,01. У больных РПЖ статистически значимыми данными оказались лишь результатами сравнения ОФЭКТ/КТ с КТ и стандартной рентгенографией. У больных РМЖ значимость достигнута во всех случаях.

Кроме того, метод ОФЭКТ/КТ показал лучшие результаты при анализе других характеристик. В частности, вероятность наличия заболевания, при положительном результате исследования, составляла от 85 до 100 %, вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате – 100 %, при положительном результате вероятность быть больным в 10–50 раз превышает вероятность быть здоровым, а при отрицательном результате вероятность быть больным равна нулю.

Эффективность предложенного диагностического подхода подтверждается клиническим примером.

Пациентка С., 1953 г.р., диагноз: Рак правой молочной железы IIb стадии (Т2N1M0), состояние после радикальной мастэктомии по Маддену. На момент обследования проводится адъювантная лучевая терапия, гормонотерапия. Больной проведена остеосцинтиграфия в режиме «все тело», при которой определяется гиперфиксация и неоднородность накопления РФП в проекции крестца, правом крестцово-подвздошном сочленении и на уровне 9–10 грудных позвонков. Имеется умеренно повышенное накопление РФП в проекции крупных суставов. Определяется фиксация РФП в проекции щитовидной железы (рис. 1). Проведена ОФЭКТ/КТ нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника, крестца (рис. 2). По данным КТ очаги гиперфиксации соответствуют участкам уплотнения костной ткани правой подвздошной кости, седалищной кости, тела S1, дегенеративнодистрофические изменения нижнегрудного отдела позвоночника. Заключение: сцинтиграфические и рентгенологические признаки метастатического поражения костей таза.

Рис. 1. Остеосцинтиграфия в режиме «все тело»

Рис. 2. ОФЭКТ/КТ поясничного отдела позвоночника и костей таза

Заключение

Таким образом, гибридный метод ОФЭКТ/КТ обладает лучшими показателями диагностической эффективности, чем радионуклидная и рентгеновская технология в отдельности. Использование данного метода способствовало изменению заключений ОФЭКТ и КТ о патологических изменениях скелета в 5 (6 %) и 11 (12 %) случаях соответственно. Наиболее статистически значимые преимущества эффективности ОФЭКТ/КТ получены при диагностике костных метастазов у больных РМЖ. Для полноценной оценки показа- телей диагностической эффективности у больных РПЖ с метастазами в кости необходимо включение большего числа наблюдений.