Эффективность открытой комиссуротомии в хирургическом лечении стеноза аортального клапана у пациентов педиатрической группы

недостаточности клапана аорты (до 15–20% случаев) и ее прогрессирование; повреждения бедренной артерии, особенно у новорожденных; раннее повторное вмешательство, высокая частота повторных операций [11]. Кроме того, многолетний опыт хирургического лечения врожденных и приобретенных аортальных пороков не позволяет отнести этот вид операции к радикальному типу вмешательства, поскольку около 70% пациентов нуждаются в повторных вмешательствах в среднем через 6 лет после операции, а частота поздних смертей достигает 8,3% [5, 6].

В связи с этим в последние годы все больше внимания привлекают хирургические методы лечения аортального стеноза. Среди них предпочтительной процедурой для многих пациентов считается открытая аортальная комиссуротомия. К преимуществам этого метода относят возможность прямого визуального осмотра клапана, возможность точной комиссуротомии, коррекции конфигурации и толщины створок, низкую частоту развития недостаточности клапана. Кроме того, такой тип вмешательства позволяет избежать осложнений, характерных для баллонной вальвулопластики [12]. В то же время нельзя не упомянуть и о его недостатках – необходимость использования искуственного кровообращения у декомпенсированных пациентов характеризуется более высоким риском; повышение сложности будущей повторной операции вследствие рестернотомии [8]. В этой связи исследование эффективности разных методов хирургической коррекции стеноза аортального клапана у пациентов педиатрической группы представляется актуальным и значимым, так как только хирургическое вмешательство остается единственным эффективным методом лечения и не имеет в настоящее время достойной альтернативы [9].

Цель исследования: проанализировать результаты открытой чрезаортальной комиссуротомии у пациентов педиатрической группы с врожденным пороком аортального клапана.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов изолированной открытой чрезаортальной комиссуротомии у 94 пациентов педиатрической группы, прооперированных в Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России в период с 2003 по 2013 гг. Отдаленные результаты в динамике отслеживались с 1-го по 7-й год после операции у 68 пациентов.

Возраст пациентов на момент операции варьировал от 4 дней до 18 лет. Возрастая структура группы исследования представлена на рис. 1.

Из данных диаграммы следует, что наибольшую долю в выборке составили пациенты первого года жизни. Среди пациентов преобладали мальчики – 69,1% (n = 65) от числа

■ 1 день – 1 год

■ 5–10 лет

■ 1 год – 5 лет

■ 10–18 лет

Рис. 1. Возрастная структура группы исследования

Рис. 2. Частота выявления отдельных пороков в группе исследования: 1 – стеноз ВОЛЖ; 2 – ДМЖП; 3 – ДМПП; 4 – КоАо; 5 – ОАП; 6 – ООО; 7 – МН; 8 – ТН прооперированных, тогда как на долю девочек приходилось всего 30,8% (n = 29).

При анализе типов пороков у прооперированных детей отмечено, что преобладал изолированный стеноз аортального клапана – диагностирован у 89,3 % (n = 84) пациентов, комбинация аортального стеноза и недостаточности – лишь у 10,6% (n = 10) пациентов. При этом наиболее часто выявлялся двустворчатый аортальный клапан – 71,2% (n = 67) больных. Практически у трети детей (30,8%, n = 29) диагностировали сочетание нескольких пороков, частота которых представлена на рис. 2.

При анализе данных диаграммы обращает внимание, что наиболее часто выявляемыми пороками были недоста- точность митрального клапана и открытое овальное окно (ООО), реже всего отмечались дефект межпредсердной перегородки (ДМЖП) и стеноз выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ).

У всех пациентов наблюдали признаки сердечной недостаточности, преобладала недостаточность I стадии (у 58 детей – 61,7%), в то время как недостаточность II А-Б и III стадии диагностировали значительно реже – в 29,7% (n = 28) и 8,5% (n = 8) случаев.

Степень аортальной недостаточности варьировала от 0 до 2, причем наиболее часто выявлялась недостаточность 0-1 степени (в 62,7% случаев – 59 чел.). Пиковый градиент давле- ния между левым желудочком и аортой составлял в среднем от 75,8±18,3 мм рт. ст. (от 30 до 114 мм рт. ст.).

Всем пациентам (100%, n = 94) выполняли открытую аортальную комиссуротомию, однако в большинстве случаев (65,9%, n = 62) оперативное вмешательство носило сочетанный характер. Среди всех типов выполненных вмешательств преобладала плоскостная резекция створок – более чем у половины пациентов подгруппы. Структура различных типов вмешательств, сочетавшихся с открытой аортальной комиссуротомией представлена ниже.

Тип вмешательства           Кол-во пациентов (абс./%)

Плоскостная резекция створок                 34 (54,8)

Миоэктомия ВОЛЖ                        11 (17,7)

Шовная пластика створок                       7 (11,2)

Модифицированная процедура Конно           6 (9,6)

Пластика восходящей аорты по Брому          4 (6,4)

Время искусственного кровообращения варьировало от 30 до 220 мин и составило в среднем 59,2±30,7 мин. Окклюзия аорты длилась от 14 до 80 мин (в среднем 31,5±15,1 мин).

Комплексное обследование больных проводилось до начала лечения, после него, а у 51 пациента (54,2%) и в течение срока катамнестического наблюдения – от 1 до 5 лет.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета программ Statistica for Windows 7,0. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 с учетом поправки Йейтса. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова – Смирнова) или непараметрический U-крите- рий Манна – Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

Время пребывания пациентов в палате реанимации составило от 1 до 31 сут. (в среднем 3,2±5,1). Период госпитализации варьировал от 6 до 45 дней (в среднем 17,1±7,3). Время ИВЛ варьировало от 2 до 76 ч. (15,3±18,3). Инотропная поддержка проводилась в 26,5% (n = 25) случаев.

Осложнения на госпитальном этапе были отмечены у 38,2% пациентов (n = 36) – у большинства больных в виде проявлений сердечно-легочной недостаточности (55,5%, n = 20) и экссудативного перикардита (30,5%, n = 11). Достоверно реже, р = 0,028, отмечались пневмонии (11,1%, n = 4) и нарушения ритма (5,5%, n = 2). Среди пациентов с осложненным течением послеоперационного периода преобладали пациенты в возрасте до 1 года – 33,3% (n = 12), ведущим осложнением у детей данной возрастной группы была сердечно-легочная недостаточность.

Частота летальных исходов в раннем послеоперационном периоде составила 3,1% (n = 3), все эти пациенты также принадлежали к возрастной группе до 1 года (возраст не превышал 3 мес.). Среди основных причин смерти были: острая дыхательная недостаточность на фоне нозокомиальной пневмонии (n = 1), сепсис (n = 1) и острая сердечная недостаточность непосредственно после оперативного лечения (n = 1).

Двуст. АоКл = 32,6434 - 0,1683 х х; 0,95 ДИ

Трехст. АоКл = 19,3327 - 0,1571 хх; 0,95 ДИ

Двуст. АоКл               Трехст. АоКл

Рис. 3. Динамика градиента давления на аортальном клапане в послеоперационном периоде у пациентов с двустворчатым и трехстворчатым клапанами

96 %

Значения регургитации на аортальном клапане в послеоперационном периоде на момент выписки не превышали 0-I степени, соответственно, данную регургитацию можно расценивать как гемодинамически не значимую. В послеоперационном периоде на сроках от 1 года до 5 лет наблюдения ни в одном случае не отмечено увеличения степени регургитации или ее возникновения de novo. Недостаточность аортального клапана у большинства пациентов (67%) на сроке наблюдения 5 и более лет не превышала 1-2 степень.

Индекс конечного диастолического объема (ИКДО) левого желудочка в послеоперационном периоде достоверно снизился (с 61,1±34,4 до 46,8±15,2 мл/м2, р = 0,021). За время катамнестического наблюдения первоначально (на сроке 1-2 года) тенденция к снижению данного показателя продолжалась (ИКДО снизился до 42,9±19,6 мл/м2), однако в дальнейшем отмечалось его непрерывное возрастание с достижением уровня 48,9±10,1 мл/м2 к моменту завершения срока наблюдения. Тем не менее, достигнутый уровень ИКДО левого желудочка был достоверно ниже первоначальных значений.

Фракция выброса левого желудочка до операции составляла 58±6,7%, но после ее проведения статистически достоверно возрастала до 64±8,2% (р = 0,034). За время катамнес-тического наблюдения среднее значение этого параметра достоверно не менялось.

Повторные операции выполнены в период наблюдения от 3 до 7 лет, свобода от реопераций составила 96,2%. Всем повторно оперированным пациентам проводили процедуру Росса. Показанием к операции во всех случаях явился рестеноз аортального клапана. Отметим, что двое из трех повторно прооперированных пациентов были на момент первой операции в возрастной группе до 1 года (рис. 4).

Наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде позволило установить, что актуарная выживаемость составила 96,4% (рис. 5).

Дискуссия

Вопрос о выборе оперативного вмешательства у пациентов со стенозом аортального клапана до настоящего времени остается дискуссионным. Предложены различные методы как эндоваскулярных, так и хирургических вмешательств, однако окончательное мнение о предпочтительности какого-либо из них пока не выработано. Также не до конца решенным остается вопрос о характере одной из наиболее распространенных процедур хирургической коррекции аортальных пороков – открытой комиссуротомии аортального клапана. По мнению одних исследователей, это паллиативная процедура, направленная на достижение временного положительного результата, позволяющая пациенту выжить, компенсировать его состояние и по возможности отдалить повторную операцию [12]. Другие специалисты считают такое вмешательство радикальным, с минимальным количеством рецидивов.

В нашем исследовании продемонстрирована высокая эффективность операции открытой аортальной комиссуротомии. Необходимость в реоперации возникала в единичных случаях и преимущественно у пациентов, которым открытую комиссуротомию проводили в возрасте до 1 года. Риску реопераций, по нашим данным, подвержены пациенты с двустворчатым аортальным клапаном, так как в динамике послеоперационного наблюдения у этих больных градиент ЛЖ/Ао выше в сравнении с пациентами с трехстворчатым клапаном. В то же время, по данным других авторов, частота реопераций достигала в среднем 38%, варьируя от 13 до 50% [11–13]. Однако при этом следует учитывать более длительный срок наблюдения за пациентами в сравниваемых исследованиях (в среднем 10 лет).

Частота летальных исходов в проведенном нами исследовании соответствовала данным литературы, хотя результаты, опубликованные разными авторами, варьируют в весьма широких пределах – от 3 до 25%, составляя в среднем 12% [12, 14].

Частота осложнений, летальных исходов и необходимости реоперации наиболее высокая среди пациентов до 1 года. Следовательно, оптимальная возрастная группа для проведения открытой комиссуротомии с целью коррекции стеноза аортального клапана – дети старше 1 года (преимущественно от 1 до 5 лет).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать открытую комиссуротомию эффективной процедурой, с учетом точности метода пластики и дополнительных методов коррекции створок (плоскостная резекция, сопоставление конгурентности). Наш опыт демонстрирует, что оптимальной возрастной группой являются дети с первого года жизни до пяти лет. Показания новорожденных и детей до года определяют высокий риск возникновения сердечно-легочной недостаточности в этой возрастной группе (33,3%). Согласно оценке отдаленных результатов, в течение первых трех лет после хирургического лечения градиент между левым желудочком и аортой увеличивается незначительно. Однако в группе пациентов с двустворчатым АоКл отмечена динамика роста градиента, тогда как пациенты с трехсворчатым АоКл располагают обратными клиническими показателями. Оценивая наш опыт применения открытой комиссуротомия в хирургическом лечении стеноза аортального клапана, данный вид оперативного вмешательства следует считать оптимальным, с минимальным количеством рецидивов.