Blood transfusion effectiveness: management is more important than physiology

Хранение эритроцитов в течение длительного времени повышает возможности управления запасами эритроцитов.

В то же время известно, что в процессе хранения в эритроцитах сохраняется замедленный метаболизм, снижающий функциональный потенциал клеток [10].

Большой резонанс получило исследование Koch C.G. et al. (2008), в котором сделано заключение о повышенном риске послеоперационных осложнений и летальности у кардиохирургических пациентов, получавших эритроциты, хранившиеся более двух недель – по сравнению с аналогичными реципиентами эритроцитов с меньшим сроком хранения [3].

Национальный институт сердца, легких и крови США открыл программу грантов «Иммуномодулирующие, воспалительные и вазорегуляторные свойства перелитых доз эритроцитов как функция приготовления и хранения» [4].

Представляет интерес оценить особенности срока хранения эритроцитов, перелитых пациентам с различными исходами лечения.

Методы

Сравнили срок хранения эритроцитов, перелитых в 2008 году в многопрофильной клинике пациентам с различными исходами лечения.

Полученные данные обработали с применением дескриптивных статистик. Независимые выборки сравнивали с использованием t-критерия. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия χ ². Значимость результата констатировали при p-уровне менее 0,05.

Результаты

818 пациентов получили 2085 доз эритроцитов. 63 реципиента умерли в клинике. Им было перелито 335 доз эритроцитов. 755 выписанных реципиентов получили 1750 доз эритроцитов.

Продолжительность хранения эритроцитов, перелитых пациентам с летальным исходом – на 11,1 % меньше аналогичного показателя в группе выживших пациентов – 14,83±0,19 и 13,17±0,40, соответственно (t=3,43; p<0,001) (рисунок). Доля эритроцитов со сроком хранения 14 дней и более – также на 19,6 % больше среди выживших пациентов ( χ ²=7,66; p=0,0056) (таблица).

Таким образом, не подтверждена гипотеза о повышенной частоте серьезных осложнений и внутриго-спитальной летальности у реципиентов эритроцитов, хранящихся более двух недель.

При поиске причин данного феномена обратили на себя внимание два обстоятельства: особенности выдачи крови в дежурном режиме и стратификация применяемых концентратов эритроцитов.

□ Медиана           | Диапазон без выбросов о Контуры |       | 25-75%

Срок хранения эритроцитов, перелитых пациентам с различным исходом лечения в 2008 году

Ночные особенности

Следует отметить различие процедуры заказа крови в США и России.

В США заказ крови в любое время суток предваряет процедура направления образца крови реципиента и лабораторный подбор конкретной дозы конкретному реципиенту.

В России такой подбор обязателен только при риске гемолитического осложнения у реципиента (трансфузии в анамнезе, наличие аллоантител и т.д.). В остальных случаях в лечебное отделение выдается одногруппная кровь. У постели больного проводится тестирование групповой принадлежности и постановка проб на совместимость реципиента и крови из доставленного в отделение контейнера.

В нашем центре существует две процедуры выдачи крови. В будни в рабочее время выдачу крови производит персонал отделения переливания крови (врач и две медицинских сестры). Каждый заказ на кровь проверяется на предмет соответствия утвержденным правилам назначения компонентов крови [2]. В случае отклонения от правил кровь не выдается, проводится консультирование лечащего врача. Для уменьшения риска списания компонентов крови в первую очередь выдаются среды с минимальным остаточным сроком хранения, т.е реализуется принцип FIFO (first in, first out).

В вечерние и ночные часы, в выходные и праздники компоненты крови выдаются дежурными медицинскими сестрами отделения реанимации, без участия персонала отделения переливания крови. Следует отметить, что нередко причиной гемотрансфузии в этот период является продолжающееся кровотечение.

Характеристики эритроцитов, перелитых пациентам с различным исходом лечения в 2008 году

Характеристика	Выжившим		Умершим		Значимость
	n 1	%	n 1	%

Количество доз разных сроков хранения

<14 дней	869	49,66	194	57,94	<0,01
>14 дней	881	50,34	141	42,09

Срок хранения, дней

Средняя	14,83		13,18		<0,001
Ст. отклонение	8,21		7,27
Медиана	14		12
Межквартильный интервал	8–20		7–18

Количество доз, перелитых в разное время

Рабочее время	1159	66,23	181	54,03	<0,01
Дежурство	591	33,77	154	45,97

Количество доз разных типов

Взвесь	686	39,20	112	33,43	<0,05
Масса	1064	60,80	223	66,57

В рабочее время было выдано 1340 доз (64,27%), в дежурные часы – 745 доз (35,73%).

Срок хранения эритроцитов, отобранных дежурным персоналом значительно ниже аналогичного показателя клеток, выданных персоналом отделения переливания крови – 15,04±0,22 и 13,71±0,29, соответственно (t=3,60; p=0,0003). Видимо, в часы дежурства выдача в большей степени производится по принципу LIFO (last in, first out).

Известно, что пациенты, трансфузии которым выполняются в ночные часы и по неотложным показаниям особенно подвержены риску ошибок [6]. В нашем исследовании пациенты с неблагоприятным исходом получили на 36,1 % больше переливаний в ночные часы и выходные дни – по сравнению с выжившими пациентами ( χ ²=18,22; p<0,001) (табл.).

Не все эритроциты одинаковы

В России применяется несколько видов трансфузионных сред. В отличие от других развитых стран наиболее часто применяется эритроцитная масса [1]. Недостатки этой среды: наличие нескольких десятков миллилитров плазмы, наличие микроагрегатов, худшая сохранность морфофункциональных свойств клеток, необходимость разведения перед трансфузией. В базе данных Национальной медицинской библиотеки США последняя статья, констатирующая преимущества эритроцитной взвеси над эритроцитной массой, датирована 1983 годом. В частности, в этой статье показано, что реологические параметры эритроцитов, хранящихся в безбелковой среде (эритроцитная взвесь) между 30 и 35 сутками идентичны характеристикам эритроцитов, хранящихся в CPD на первой неделе [9].

Лишь 38,3% (798 доз) эритроцитов были приготовлены в системе с взвешивающим раствором CPD/SAGM (эритроцитная взвесь). 7 доз отмытых эритроцитов были

перелиты выжившим пациентам. Остальные эритроциты были приготовлены из цельной крови, консервированной с CPDA-1, и содержали часть донорской плазмы (эритро-цитная масса). Доля перелитой эритроцитной взвеси на 17,3% была больше среди выживших пациентов ( χ ²=3,96, p<0,05) (табл.).

Заключение

С сокращением внутригоспитальной выживаемости реципиентов эритроцитов связаны трансфузии эритроцитов: а) выполненные в нерабочее время; б) приготовленной из крови, конконсервированной с CPDA-1. Наше ретроспективное исследование не подтверждает наличие такой ассоциации для эритроцитов с увеличенным сроком хранения.

С практической точки зрения необходимо:

– соблюдать правила назначения компонентов крови;

– минимизировать гемотрансфузии, выполняемые дежурным персоналом;

– отказаться от использования эритроцитной массы в пользу эритроцитной взвеси;

– внедрять компьютеризированный менеджмент компонентов крови в клинике [8];

– заменять холодильники с открывающейся вручную дверцей на холодильники с автоматизированной выдачей компонентов крови [5], объединенные в систему электронной удаленной выдачи крови (electronic remote blood issue, ERBI) [7].