Эффективность персонифицированной терапии пролапса половых органов в зависимости от наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани

В современной гинекологии используется как консервативное, так и хирургическое лечение пролапса половых органов. Достаточно высокая частота послеоперационных рецидивов заболевания вызывает необходимость рассмотреть различные подходы к проведению терапевтических мероприятий [2, 3, 4]. В нашем исследовании оценивалась эффективность разных методов лечения патологии, применяемых в группах женщин с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без них. Терапия основывалась на индивидуальных показателях перинеомет-рии, данных УЗИ и учитывала возможности проведения лечения (в том числе мотива- цию женщины), а также противопоказания к применению лекарственных средств.

Все применяемые терапевтические воздействия были направлены на усиление капиллярного кровотока в органах малого таза, которое достигалось как механическим воздействием, так и общими физическими нагрузками.

Результаты исследованияи их обсуждение

Всего в исследовании участвовали 204 женщины с пролапсом гениталий, которые были распределены на две группы. Основную группу составили 97 женщин с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, группу сравнения –

107 пациенток без нДСТ. Возраст женщин основной группы составил в среднем 54,2 (2,5) года, группы сравнения – 56,3 (1,9) года (p > 0,05). В момент обследования все женщины находились в менопаузе от 3 до 6 лет.

До назначения терапии пациенткам проводилась коррекция сопутствующей соматической патологии совместно с профильными специалистами – эндокринологом, кардиологом, урологом, сосудистым хирургом. При наличии хронических очагов инфекции обязательно осуществлялась их санация. В обеих группах проводилась коррекция гормонального фона (лечение гипер- и гипотиреоидных состояний), использовались препараты эстрадиола в виде вагинальных свечей в среднетерапевтических дозировках.

Для прохождения лечения все пациентки были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа (в нее вошли 47 женщин основной группы и 52 пациентки группы сравнения) использовала пессарий, 2-я подгруппа (50 женщин основной группы и 55 пациенток группы сравнения) проходила электромиостимуляцию в амбулаторных условиях и выполняла упражнения Кегеля.

Терапия продолжалась 4 недели, по ее завершении проводилась перинеометрия, оценивались жалобы и ультразвуковая картина малого таза. После дообследования назначался второй 4-недельный курс терапии, в процессе которого женщинам основной группы рекомендовался дополнительный прием аскорбиновой кислоты в дозировке 0,3 грамма в сутки в сочетании с L-лизином в дозировке 1 грамм в сутки. По окончании второго курса лечения также проводились перинеометрия и УЗИ органов малого таза, оценивались субъективные жалобы пациенток.

После первого курса лечения все женщины отмечали изменения состояния, однако далеко не у всех пациенток эффективность терапии была высокой [6]. Клинические проявления патологии имели достоверные различия в сравниваемых группах.

Рассматривая влияние пессария, отметим, что жалобы в той или иной степени выраженности остались у всех пациенток. Статистически значимые различия отмечены по таким клиническим проявлениям, как ощущение инородного тела в половой щели – у 54,0 (7,1) женщин в основной группе против 29,1 (6,2) в группе сравнения (р < 0,05), недержание мочи – у 50,0 (7,1) против 25,5 (5,9) (р < 0,05) и никтурия – у 66,0 (6,8) и 38,1 (6,6) (р < 0,05) соответственно.

С учетом положительной динамики был проведен 2-й курс терапии, которая в основной группе заключалась в назначении значимых для синтеза коллагена препаратов – аскорбиновой кислоты и L-лизина в дозировке 1 грамм в сутки. После 2-го курса статистически значимых различий в группах не наблюдалось.

Через 2 месяца терапии с использованием пессария и медикаментозной коррекции состояния у пациенток обеих групп сохранялись такие симптомы, как никтурия – у 48,0 (7,1) в основной группе и 34,5 (6,5) в группе сравнения, частые позывы к мочеиспусканию – у 36,0 (6,9) и 34,5 (6,5), недержание мочи – у 22,0 (5,9) и 16,4 (5,0) соответственно, а также боли и/или дискомфорт при половом акте – у 22,0 (5,9) и 18,2 (5,2).

Анализ показал, что использование пессария у женщин с нДСТ достаточно эффективно уменьшает клинические проявления пролапса половых органов, устраняя, например, анальную инконтиненцию. Однако недержание мочи сохраняется у 20 % пациенток, а боли и дискомфорт при половом акте – у 15 %, что существенно снижает качество жизни.

В группе пациенток без нДСТ динамика клинических проявлений пролапса половых органов также была положительной. Использование пессария позволило полностью устранить такие клинические признаки, как инфекции мочевого пузыря и анальная инконтиненция [7]. Недержание мочи сохранилось только у 16,4 % женщин, а боли и дискомфорт при половом акте – у 18,2 %.

Далее были проанализированы результаты влияния электростимуляции в сочетании с упражнениями Кегеля на клинические проявления пролапса половых органов [1, 5]. После первого курса электромиостимуляции практически все женщины отметили улучшение состояния, однако у всех сохранялись те или иные клинические проявления патологии. В основной группе было больше женщин, которые указывали на ощущение излишка воздуха во влагалище при изменении положения тела – 65,9 (6,9) против 40,4 (6,9) пациенток группы сравнения (р < 0,05), недержание мочи – 40,4 (7,2) и 15,4 (5,1) соответственно (р < 0,05) – и никтурию – 78,7 (6,0) в основной группе и 21,2 (5,7) в группе сравнения (р < 0,001).

Анализ клинических проявлений пролапса половых органов после окончания второго курса электростимуляции мышц тазовых органов в сочетании с медикаментозной коррекцией свидетельствовал о существенном улучшении состояния женщин, причем статистически значимых различий в сравниваемых группах не отмечалось (табл. 1). Полностью исчезли такие проявления, как анальная инконтиненция, запоры, инфекции мочевого пузыря, не было жалоб на бели.

Как показали исследования, электростимуляция мышц в сочетании с упражнениями Кегеля оказалась более эффектив- ной, чем использование пессария. Причем у женщин группы сравнения эффект был более выраженным, чем в основной группе.

В целом консервативная терапия позволила существенно улучшить качество жизни женщин, на что они указывали исходя из субъективных ощущений. Сравнение состояния женщин с нДСТ до и после проведения 2-х курсов терапии показывает статистически значимые различия.

У 62,9 % женщин с нДСТ в зависимости от вида терапии (пессарий или электростимуляция с мышечной нагрузкой) те или иные проявления пролапса корректировались в большей или меньшей степени. Полностью исчезли бели, инфекции мочевых путей, анальная инконтиненция. У 76,3 % пациенток была устранена проблема недержания мочи, хотя сохранялись такие симптомы, как никтурия или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Консервативная терапия оказалась также эффективной у 72 % пациенток без нДСТ из группы сравнения. Рассматривая остаточные явления после лечения, укажем, что статистически значимых различий в сравниваемых группах не наблюдалось.

Для объективизации полученных результатов были проанализированы показатели перинеометрии, которую проводили после каждого курса терапии (табл. 2–3).

Таблица 1. Клинические проявления пролапса половых органов у женщин 2-й подгруппы после 2-го курса терапии

Клинический симптом	Основная группа (n = 47)		Группа сравнения (n = 52)		Основная группа (n = 47)
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
Ощущение инородного тела в половой щели	22	46,8 (7,3)	14	26,9 (6,2)	< 0,05
Ощущение излишка воздуха во влагалище при изменении положения тела	3	6,4 (3,6)	4	7,7 (3,7)	> 0,05
Тянущие боли в пояснице	11	23,4 (6,2)	9	17,3 (5,3)	> 0,05
Недержание мочи	12	25,5 (6,4)	10	19,2 (5,5)	> 0,05
Частые позывы к мочеиспусканию	7	14,9 (5,2)	5	9,6 (4,1)	> 0,05
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря	7	14,9 (5,2)	6	11,5 (4,5)	> 0,05
Никтурия	12	25,5 (6,4)	11	21,2 (5,7)	> 0,05
Боли и/или дискомфорт при половом акте	8	17,0 (5,5)	4	7,7 (3,7)	> 0,05

Примечание: р 1-2 – статистическая значимость показателей сравниваемых групп.

Таблица 2. Показатели перинеометрии у женщин 1-й подгруппы после 2-го курса консервативной терапии с использованием пессария

Показатель манометра (мм вод. ст.)	Основная группа (n = 50)		Группа сравнения (n = 55)		Р 1-2
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
5,0–14,0 (оч. слабое)	29	58,0 (7,1)	24	43,6 (6,7)	> 0,05
14,1–26,0 (слабое)	21	42,0 (7,0)	26	47,3 (6,8)	> 0,05
26,1–41,0 (умеренное)	–	–	5	9,1 (3,9)	–

Примечание: р 1-2 –статистическая значимость показателей сравниваемых групп.

Таблица 3. Показатели перинеометрии у женщин 2-й подгруппы после 2-го курса консервативной терапии с использованием электромиостимуляции мышц тазового дна и упражнений Кегеля

Показатель манометра (мм вод. ст.)	Основная группа (n = 47)		Группа сравнения (n = 52)		Р 1-2
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
5,0–14,0 (оч. слабое)	14	29,7 (6,7)	7	13,5 (4,8)	> 0,05
14,1–26,0 (слабое)	29	61,7 (7,1)	29	55,7 (6,9)	> 0,05
26,1–41,0 (умеренное)	4	8,5 (4,1)	16	30,7 (6,5)	< 0,05

Примечание: р 1-2 –статистическая значимость показателей сравниваемых групп.

После первого курса терапии у 68,0 (6,7) женщин основной группы и 52,7 (6,8) женщин группы сравнения, использующих пессарий, несмотря на уменьшение клинических проявлений пролапса половых органов, сила мышц тазового дна расценивалась как очень слабая, у 32,0 (6,7) и 41,8 (6,7) как слабая. Умеренная сила мышц сохранялась у 5,5 (3,1) женщин группы сравнения.

Результаты второго курса терапии отражены в табл. 2.

По окончании второго курса терапии пациенток, использующих пессарий, существенного повышения мышечного тонуса влагалища не наблюдалось.

Во второй подгруппе показатели были в целом лучше, чем в первой. Так, очень слабый тонус мышц в основной группе регистрировался у 34,0 (7,0) женщин, слабый – у 61,7 (7,2), в группе сравнения – у 23,1 (5,9) и 51,9 (7,0) соответственно. Восстановить силу сжатия мышц тазового дна до умеренного уровня после 1-го курса терапии удалось у 24,3 (3,0) пациенток основной группы и у 25,0 (6,1) женщин группы сравнения, что статистически значимо больше (р < 0,001).

Через 8 недель терапии (по окончании 2 курса) результаты были еще более оптимистичными (табл. 3).

У 8,5 (4,1) женщин основной группы и 30,7 (6,5) группы сравнения, что статистически значимо больше (р < 0,05), в результате лечения были достигнуты показатели умеренной силы сжатия влагалищных мышц.

На рис. 1 отражены сравнительные показатели перинеометрии после проведения 2-х курсов терапии в обеих группах.

Объективно повышение силы мышц в основной группе было отмечено у 41,2 (5,0) женщин, в группе сравнения – у 77,6 (4,0) (р < 0,001). При этом использование миостимуляции в сочетании с фармакотерапией и систематическими упражнениями Кегеля дало статистически значимо лучший результат.

Выводы

Результаты проведенного исследования послужили основанием для создания оценочной шкалы диагностики и терапии пролапса половых органов у женщин, которые позволяют персонифицировать терапевтические подходы к пациенткам в зависимости от наличия или отсутствия у них нДСТ (табл. 4).

Рис. 1. Показатели перинеометрии в сравниваемых группах

Таблица 4. Оценочная шкала диагностики и терапии пролапса половых органов 1–3 стадии (POP-Q)

Показатели	Баллы	Лечебная тактика
Клинические симптомы нДСТ	3	9–15 баллов – пролапс обусловлен наличием нДСТ – фармакологическая поддержка (заместительная гормональная терапия эстрогенами, аскорбиновая кислота в дозировке 0,3 грамма в сутки в сочетании с L-лизином в дозировке 1 грамм в сутки, коррекция функции щитовидной железы, препараты кальция). Проведение оперативного лечения только в случае полной неэффективности консервативной терапии по показателям перинеометрии 4–8 баллов – пролапс не связан с нДСТ – фармакологическая поддержка (заместительная гормональная терапия эстрогенами, коррекция функции щитовидной железы, препараты кальция), лечение в 2 этапа: 1 этап – консервативная терапия, 2 этап – хирургическая коррекция при отсутствии соматических противопоказаний
Показатели содержания аминокислот	Нормальное – 1
	Отклонение от лабораторной нормы – 3
Показатели содержания эстрадиола	Нормальное – 1
	Сниженное – 3
Показатели функции щитовидной железы	Нормальное – 1
	Гипертиреоз – 2
	Гипотиреоз – 3
Наличие остеопороза	Есть – 3
	Нет – 1

Несмотря на комплекс предпринятых мер, у 37,1 % женщин с нДСТ и 28,0 % пациенток без нарушения синтеза соединительной ткани сохранились клинические проявления пролапса половых органов. Чаще всего это недержание мочи, существенно влияющее на качество жизни женщин. Таким пациенткам можно рекомендовать оперативное лечение с учетом особенностей состояния их здоровья и тех- нических возможностей проведения операции. Вместе с тем консервативная терапия должна быть необходимым и обязательным компонентом проводимого лечения пролапса половых органов, а определение объема предполагаемого хирургического вмешательства должно проводиться с учетом наличия нДСТ как фактора возможного рецидива пролапса и возникновения послеоперационных осложнений.