Эффективность плазмафереза при хирургическом и гинекологическом эндотоксикозе

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.61-031.64                                  

Цель: оценить эффективность селективного ПФ при хирургическом эндотоксикозе.

Материал и методы

Плазмаферез в комбинации с 0,03% гипохлоритом натрия выполнена у 42 больных, в возрасте от 16 до 70 лет. Мужчин - 25, женщин-17. Преобладали лица в возрасте от 30 до 59 лет - 38 (90,4%). Лица старшего возраста составили 9,5%. Подавляющее большинство больных (81%) поступили в поздние сроки. Лишь несколько больных (2%) из группы осложненной ЖКБ (ОЖКБ), острого деструктивного панкреатита (ОДП) и острого деструктивного аппендицита (ОДА) поступили в течение первых 6 часов с момента заболевания.

У подавляющего большинства больных (88%) имело место II и III степени эндотоксикоза (ЭТ). Причем, в 100% случаев у больных с ОЖКБ, ОДП, острой гинекологической патологией (ОГП) и острой кишечной непроходимости (ОКН). Лишь у 5 (11,9%) больных выявлялась I степень ЭТ и, главным образом, в группе больных сх ОДА и острыми гнойно- воспалительными заболеваниями (ОГВЗ) у женщин [1-5].

Результаты

У больных с I степенью ЭТ клинические проявления интоксикации были у них минимальные. Признаков токсической энцефалопатии не наблюдалось, частота дыхания (ЧД) не превышала 22 в минуту, без признаков дыхательной недостаточности, а частота сердечных сокращений (ЧСС) не превышало 90 уд в мин. Отмечалось незначительное вздутие живота. С вторых-третьих суток после операции выслушивались постоянные кишечные шумы, но вялые. При проведении медикаментозной стимуляции парез кишечника полностью разрешался уже на 3-й сутки.

При поступлении больных отмечалась гипохромная анемия, которая сохраняется и после сеанса ПФ, а между тем, отмечается достоверное увеличение содержания гемоглобина (НЬ) и возрастание цветного показателя (ЦП). Повышенная СОЭ отмечалась у всех больных. Однако, после сеанса ПФ она имеет тенденцию к снижению. На этом фоне лейкоцитоз также имеет тенденцию к снижению, а лейкоцитарная формула — к нормализации. Развивается относительный лимфоцитоз. В последующем мы не стали акцентировать внимание на соотносимые показатели, так как основные показатели в достаточной мере отражают суть изменения гемограммы.

У больных с I степенью ЭТ содержание общего билирубина подвержено большим вариациям — от 16,2 + 2,3 до 32,2 + 8,4 ммоль/л (среднее значение — 22,2 + 2,3 ммоль/л). Было заметно, что имеются довольно выраженные индивидуальные вариации этого показателя у больных в различные сроки исследования. В то же время, появляется четкая склонность к уменьшению содержания той или иной фракции билирубина после однократного сеанса ПФ (Р <0,05).

После сеанса ПФ содержание общего белка в сыворотке крови снижается, а также сохраняется диспротеинемия за счет глобулиновой фракции (Р <0,05). У больных активность ACT выше, нежели, чем в норме (Р <0,05). В сравнительном аспекте активность АЛТ в 2 раза выше при поступлении, чем после операции на фоне сеанса ПФ. Содержание амилазы достоверно повышено при поступлении, а после сеанса ПФ имеет тенденцию к дальнейшему повышению (Р > 0,05).

Показатели большинства проб, характеризующих функциональное состояние паренхимы печени (сулемовая, тимоловая) выше нормальных показателей даже после сеанса ПФ (Р<0,05). Суточный диурез нормализуется, а удельный вес приходит в норму на 3-ьи сутки после операции. Остаточный азот, мочевина будучи повышенными при госпитализации также нормализуются в эти сроки (Р <0,05). Водно-электролитный обмен без особых нарушений. При рассмотрении в динамике такого маркера ЭТ, как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) видно, что его значения имеют явно выраженную тенденцию к снижению. Если при госпитализации он равнялся 4,91±0,12, то на 3-й сутки после операции этот показатель снижался до 2,10±0,12 (Р <0,05).

Наибольшую клиническую группу составили больные со II степенью ЭТ — 20% больных, у которых отмечались признаки токсической энцефалопатии, выражавшейся в заторможенности, некоторой неадекватности отношения к собственному состоянию, нарушении процессов микроциркуляции (бледность кожных покровов, акроцианоз), ЧД до 26 в мин, ЧСС до 120 в мин., АД в пределах нормальных цифр.

Несмотря на корригирующую терапию у больных сохранялась гиповолемия, о чем свидетельствовало снижение суточного диуреза и удельного веса мочи. Имелись признаки гепатопатии (несколько возрастала концентрация билирубина в крови за счет непрямой фракции, положительным становились печеночные пробы). В течение первых трех суток у большинства больных живот оставался вздутым, кишечные шумы были ослабленными, отмечалось плохое отхождение газов. У 8 больных послеоперационный парез кишечника длился до 5-6 суток.

Отмечается гипохромная анемия во все сроки исследования. Однако, прослеживается тенденция к увеличению содержания эритроцитов, несмотря на 2-х кратную ПФ. Повьппеная СОЭ остается также во все сроки исследования и также заметен процесс ее снижения от сеанса к сеансу ПФ. То же самое можно подчеркнуть и в отношении лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тенденция к снижению лейкоцитоза прослеживается, однако, даже после 2-х кратной ПФ лейкоцитоз держится в пределах 12,4±3,2х109/л (Р <0,05).

Содержание общего белка в сыворотке крови снижено и практически не изменяется после 2-х кратного сеанса ПФ. Во все сроки также отмечается диспротеинемия за счет глобулиновой фракции. Активность ACT будучи несколько выше, нежели, чем в норме имеет тенденцию к увеличению, тогда как содержание амилазы в крови достоверно снижается от сеанса к сеансу (Р<0,05). Показатели сулемовой, тимоловой проб, как правило, остаются выше нормы.

Суточный диурез имеет тенденцию к нормализации лишь на 5-е сутки после операции. До этого срока отмечалась сниженная плотность мочи. Остаточный азот, мочевина будучи повышенными при госпитализации постепенно нормализуются лишь после 2-го сеанса ПФ (Р <0,05). После 2-го сеанса ПФ отмечается гипонатриемия (128,8 + 1,1 ммоль/л) и склонность к гиперкалиемии (4,2 + 0,1 ммоль/л), что необходимо учитывать при проведении корригирующей терапии.

Отмечается следующая динамика ЛИИ при ЭТ II степени: при госпитализации 5,91 + 0,25; на 3-й сутки после операции — 3,72 + 0,22; на 5-е сутки после операции — 2,12 + 0,27. То есть отмечается явная тенденция к снижению ЛИИ от сеанса к сеансу. Тем не менее, даже после 2-го сеанса ПФ значение ЛИИ соответствовали верхней границе ЭТ I степени.

Безусловно, сложная клиническая ситуация складывалась в группе больных с III степенью ЭТ. У 3 больных была выполнена релапаротомия, в том числе по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости — у 2 и продолжающегося перитонита — у 1 больного.

Клинически ЭТ у этих больных был выраженный, что проявлялся признаками сердечнососудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, симптомами токсической энцефалопатии, энтеральной недостаточности и гипертензии.

Снижение количества эритроцитов крови заметно во все сроки лечения. Более того, этот показатель имеет тенденцию к снижению. Но, однако, количество НЪ и ЦП имеют обратную тенденцию. В эти же сроки исследования сохраняется повышенное СОЭ. Снижение ее заметно лишь после 1-го сеанса ПФ. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево имеет место у больных во все сроки наблюдения. При поступлении и даже после 1-го сеанса ПФ он носит лейкемоидный характер. Снижение лейкоцитоза не так разительно, чем в группе больных со II степенью ЭТ. Даже к концу срока наблюдения лейкоцитарная формула крови остается сдвинутой влево.

Содержание общего билирубина колеблется в широких пределах (28,6 + 4,5 — 150,2 + 22,8 ммоль/л). Среднее значение концентрации билирубина составляет 68,2 + 11,6 ммоль/л, против 38,4 + 6,9 ммоль/л в группе больных с ЭТ II степени. После 1-го сеанса отмечается заметное снижение общего билирубина, за счет, главным образом, непрямой его фракции, тогда как после 2-го сеанса отмечается снижение прямой его фракции (Р <0,05). Таким образом, даже спустя 5 суток содержание билирубина остается высоким, в среднем 49,2 + 8,6 ммоль/л.

Содержание общего белка в сыворотке крови будучи сниженным уже при поступлении больного в стационар снижается еще больше, становясь критическим после 2-го сеанса ПФ. Диспротеинемия за счет глобулиновой фракции более выраженная, нежели при ЭТ I и II степени (Р<0,05). Активность ACT и АЛТ выше, нежели, чем в норме во все сроки исследования. Этого касается и содержания амилазы, снижение которой заметно лишь после 1-го сеанса ПФ. Показатели сулемовой, тимоловой проб имеют тенденцию к снижению от сеанса к сеансу (Р <0,05).

Суточный диурез имеет тенденцию к нормализации лишь на 5-е сутки после операции. Между тем, удельный вес мочи от сеанса к сеансу уменьшается. Несмотря на повторные сеансы ПФ остаточный азот, мочевина имеют тенденцию к нарастанию, будучи в 1,5-2 раза больше, чем в норме (Р <0,05). Уже после 1-го сеанса ПФ у больных отмечается гипонатриемия (128,8 + 1,1 ммоль/л) и склонность к гиперкалиемии (4,2 + 0,1 ммоль/л). Это положение не изменяется и после 2-го сеанса ПФ. Таким образом, при анализе показателей ЭТ III степени в динамике видно, что уже до операции отмечались их критические уровни. После 2-х кратной ПФ эти показатели улучшаются, но еще далеки от нормальных значений. Отмечается следующая динамика ЛИИ при ЭТ III степени. При госпитализации - 6,41 + 0,22; на 3-й сутки после операции — 4,55 + 0,34; на 5-е сутки после операции - 3,35 + 0,12. То есть ЛИИ повышен более значительно, чем в группе больных со II степенью ЭТ. Причем, динамика снижения более торпидное в сравнении с вышеуказанной группой больных. Даже после 2-х кратной ПФ значение ЛИИ остается в пределах 4,35 + 0,12 (Р <0,05).

Таким образом, после операции, несмотря на санации очага инфекции-выявляются выраженные сдвиги в маркерах ЭТ, которые продолжают иметь место и к концу раннего послеоперационного периода.

Выводы

• 1)    При ЭТ I степени на фоне ПФ появляется тенденция к увеличение содержания Hb и возрастание ЦП. Лейкоцитоз снижается, а лейкоцитарная формула - нормализуется. Кроме того, появляется четкая склонность к уменьшению содержания той или иной фракции билирубина. Содержание общего белка снижается, а диспротеинемия за счет глобулиновой фракции сохраняется. Активность ACT и АЛТ, как правило, выше, нежели, чем в норме, как

впрочем, и функциональные пробы печени. В этих условиях ЛИИ имеет выраженную тенденцию к снижению.

• 2)    При ЭТ II степени на фоне повторных сеансов ПФ прослеживается тенденция к увеличению содержания эритроцитов и снижение СОЭ и лейкоцитоза от сеанса к сеансу ПФ Кроме того, резко снижается концентрации всех фракций билирубина, тогда как содержание общего белка практически не изменяется после повторного сеанса. В эти сроки показатели сулемовой, тимоловой проб, как правило, остаются выше нормы. Суточный диурез, остаточный азот, мочевина имеет тенденцию к нормализации лишь после повторного сеанса детоксикации. В эти сроки отмечается гипонатриемия и гиперкалиемия, а ЛИИ соответствует верхней границе ЭТ I степени.

• 3)    При ЭТ III степени на фоне ПФ анемичность больного сохраняется во все сроки лечения. Даже после сеанса лейкоцитоз сохраняет лейкемоидный характер, а содержание билирубина остается высоким. В этих условиях, общий белок снижается еще больше, становясь критическим, а диспротеинемия за счет глобулиновой фракции более выражена, нежели при ЭТ I и II степени. Несмотря на повторные сеансы остаточный азот, мочевина имеют тенденцию к нарастанию в 1,5-2 раза. ЛИИ повышен более значительно, чем в группе больных со II степенью ЭТ.