Эффективность последовательной схемы антихеликобактерной терапии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Международные рекомендованные схемы лечения язвенной болезни (ЯБ) ассоциированной с Н. ру1оri включают антихеликобактерную терапию, состоящую из двух антибактериальных препаратов. Согласно итоговым документам Маастрихтских соглашений на первое место среди показаний к обязательной антихеликобактерной терапии ЯБ выходит независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы. Эрадикационная терапия у больных с ЯБ является абсолютно необходимым лечебным мероприятием, которое дает не только прогнозируемый клинический и профилактический результаты, но и обеспечивает полное излечение, а также обосновано экономически [1].

Хотя антихеликобактерная терапия хорошо изучена и стандартизирована, все же имеется целый ряд проблем связанных с ней, требующих своего решения. Во-первых, как у нас, так и за рубежом наблюдается снижение эффективности терапии первой линии, что связано с достаточно быстрым ростом резистентности Н. ру1оri к антибиотикам. По некоторым данным, около трети случаев отсутствия эрадикации связаны с наличием резистентности к кларитромицину и метронидазолу. Это в свою очередь намного снижает вероятность успешной эрадикации при применении стандартной терапии первой линии. К основным причинам возникновения резистентности кларитромицину и метронидазолу относяткувеличение количества пациентов, принимающих неадекватную    антихеликобактерную    терапию,    низкие    дозы антибактериальных средств, короткие курсы  терапии, неправильная комбинация препаратов в схеме и бесконтрольное самостоятельное использование пациентами антибактериальных препаратов по другим показаниям при лечении [2,3].

В литературе часто встречаются данные обуспешном преодолении резистентности к кларитромицину и метронидазолу с помощью добавления в состав схемы первой линии препаратов висмута. Применение четырехкомпонентных схем на основе висмута достоверно эффективнее в сравнении с тройной терапией, однако требует приема большого количества лекарств по достаточно сложной схеме, что нередко значительно снижает приверженность пациента к проводимому лечению. А низкий комплаенс является вторым по частоте фактором неудачной терапии [4, 5].

Обнадеживающим   инновационным   подходом   к   проведению антихеликобактерной терапии является так называемая последовательная терапия, разработанная в Италии. Курс лечения продолжается 10 дней. При этом первые 5 дней пациент получает ИЛ 111 в стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, а следующие 5 дней тройную терапию в составе ИПП, кларитромицина (500 мг 2 раза) и тинидазол (500 мг 2 раза).

Предпосылками для создания такой схемы явились данные, полученные еще в середине девяностых годов прошлого века. Тогда было показано, что эффективность антихеликобактерной терапии второй линии после неудачного первого курса выше, если в качестве первой линии назначалась четырнадцатидневная двойная терапия с ИПП и амоксициллином, а в качестве второй – стандартная семидневная терапия, чем в том случае, если эти схемы назначались в обратном порядке.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинической эффективности схемы последовательной (ступенчатой) антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клиническое исследование были включены 40 пациентов с верифицированным диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в фазе обострения в возрасте от 23 до 54 лет (мужчин 28, женщин 12), разделенные на две группы. Пациенты первой группы наблюдения (п=20) назначали стандартную “тройную” медикаментозную терапию с использованием нового препарата на нашем рынкеингибитора протонной помпы третьего поколения эзомепразола (Гелацит® (СИсоСеписа1$1ЛТ))40 мг в сутки), амоксициллин по 1,0 г дважды в день, кларитромицин (экозитрин® АВВА РУС) 500 мг дважды в день в течение 10 дней. Выбор данной лекарственной формы кларитромицина было обусловлено тем обстоятельством, что экозитрин создан по инновационной технологии и в своем составе помимо кларитромицина содержит пребиотическую дозу лактулозы. Второй группе пациентов (п=20) терапию проводили по следующей схеме: Гелацит 40 мг в сутки и амоксициллин по 1,0 г дважды в день в течение 5 дней, затем амоксициллин сменялся на кларитромицин 500 мг дважды в день и метронидазол 500 мг дважды в день в течение 5 дней. В последующем пациенты обеих групп продолжали принимать рабепразол по 20 мг в сутки в течение 3-х недель.

Полученные результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение купирования клинических симптомов является показателем эффективно проводимой терапии у пациентов с ЯБДПК. В обеих группах пациентов купирование болевого синдрома отмечалось на 5 сутки лечения у 75% пациентов, а на 10 сутки лечения купировался у 100% пациентов.В результате лечения у 20% пациентов первойгруппы на 5 день лечения появились симптомы кишечной диспепсии в виде легкой диареи, тогда как во второй группе данный симптом отмечался у 1 (5%) пациента.

Изучение заживления язвенного процесса в обеих группах пациентов показало рубцевание дуоденальной язвы в первой группе к концу четвертой недели лечения у 80%, а к концу шестой недели у 100% пациентов. Во второй группе показатели составили 85% и 100%. (Табл. 1).

Сроки рубцевания язвенного дефекта

Таблица 1

Группы больных	через 4 недели (%)	через 6 недель (%)
I группа n=20	80%(16 пациентов)	100%(20 пациентов)
II группа n=20	85%(17 пациентов)	100%(20 пациентов)

Средние значения рН в контрольных точках у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстнойкишки

Таблица 2

Локализация	I группа		П группа
	до лечения	после	до лечения	после
Зона активного кислото образования	1,1 ± 0,08	3,8 ± 0,05*	1,2± 0,06	3,8 ± 0,20*
Зона кислото-нейтрализации (антральный отдел)	3,0 ± 0,10	6,2 ± 0,20*	З,1± 0,07	6,9 ± 0,15*
рН -рН	1,8	2,4	1,8	3,1

Примечание: * - разница достоверна по отношению показателей больных ЯБДПК до лечения (р< 0,05)

Таблица 3

	Первая группа, (n=20)		Вторая групца а (n=20)
	Наличие НР до лечения %	Степень эрадикации после лечения %	Наличие НР до лечения %	Степень эрадикации после лечения %
Дыхательный и уреазный НР тесты (-)	100%	75%	100%	90%

Таким образом, результаты исследований показали, что применение последовательной (ступенчатой) схемы эрадикационной терапии является эффективной, поскольку в сравнении с классической трехкомпонентной схемой лечения она показала более высокий процент эрадикации, наряду со снижением побочных эффектов антибактериальной терапии. Это было обусловлено также и двумя обстоятельствами. Во первых в качестве ингибитора протонной помпы был использован препарат являющийся оптическим изомером омепразола и в отличие от него имеет более высокие фармакокинетические и фармакодинамические параметры. Во вторых при использовании лекарственной формы кларитромицина была применена комбинированная форма лекарства имеющая в своем составе кларитромицин и лактулоза (экозитрин). Согласно Маастрихтскому консенсусу IV, включение пребиотиков в комплекс лечения является оправданным не только для профилактики дисбиотических изменений, которые часто прогнозируемы при приема двух сильных антибиотиков в мегадозах, но и по имеющимся сведениям в современной гастроэнтерологии, про- и пребиотики сами выступая в качестве «сигнальных» молекул способствуют снижению резистентности НР к эрадикационной терапии.

ВЫВОДЫ:

• 1.    Внедрение в практическую медицину последовательной (ступенчатой) схемы эрадикационной

• 2.    При применении последовательной схемы диспепсические явления, отмечаются в меньшей степени (до 5%) по сравнению с диспепсических явлений наблюдаемых при использовании тройной терапии (до 20%) связанные с одновременным применением больших доз двух антибактериальных препаратов.

• 3.    Использование последовательной терапии обеспечивает более высокую комплаентность пациентов к лечению. Сравнительный анализ по оценке эффективности согласно критериям эффективность/стоимость показал более высокую экономическую выгодность данной схемы лечения для пациентов.

терапии при лечении ЯБДПК обеспечивает высокую эффективность эрадикации Н. ру1оri (90%).