Эффективность применения феназепама в составе комплексной терапии у больных с тревожно-депрессивными расстройствами в раннем постинфарктном периоде

Тревожно-депрессивные расстройства являются частыми спутниками у больных с инфарктом миокарда, при рецидивах стенокардии, прогрессировании симптомов сердечной недостаточности. Данное состояние существенно повышает уровень стрессогенности, содержание в крови катехоламинов, что нередко сопровождается увеличением частоты ангинозных приступов, аритмических событий и фатальных исходов. Поэтому своевременное выявление и устранение тревожнодепрессивных расстройств является важной задачей лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда.

Среди препаратов психотропного действия транквилизирующие (анксиолитические) средства являются одними из наиболее широко применяемых как в клинической, так и в амбулаторной практике [9].

В середине прошлого века в качестве анксиолитиков использовали барбитураты. Однако побочные эффекты и недостаточная эффективность барбитуратов как анксиолитиков активизировали поиски новых лекарственных средств для лечения тревоги. И в начале 1960-х годов появились препараты бензодиазепинового ряда, которые благодаря высокой эффективности и относительной безопасности заняли лидирующее положение в группе анксиолитиков [9].

Ярким представителем высокоэффективных анксиолитиков бензодиазепиновой структуры является отечественный препарат «Феназепам». Экспериментально установлено, что феназепам защищает миокард от гипоксии и уменьшает миокардиальную ишемию, вызванную окклюзией коронарной артерии [4], значительно подавляет эктопическую активность сердца, восста- навливает нарушение электрической проводимости сердца и уменьшает гибель животных при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе [5].

Феназепам также оказался эффективным при лечении больных с ишемической болезнью сердца [11]. При ИБС применение феназепама уже в первые дни приводит к нормализации ночного сна, уменьшению выраженности тревоги и страха за свое здоровье и жизнь, а также раздражительности и возбудимости, фиксации внимания на различных проявлениях заболевания, снижению выраженности кардиалгий, улучшению настроения и формированию более адекватной оценки своего здоровья. Отчетливое купирующее действие феназе-пам оказывает на вегетативно-сосудистые дисфункции — головную боль, потливость, дыхательную аритмию [9]. Наиболее выраженный терапевтический эффект феназепама — в 70 % случаев — был установлен при неврозоподобных расстройствах у больных ИБС [3, 7].

Важное значение для лечения пациентов с ИБС имеют установленные факты, что транквилизаторы могут обладать самостоятельным корона-ролитическим эффектом [6, 13, 15].

Транквилизаторы позволяют мягко, быстро и достаточно избирательно воздействовать на эмоциональную сферу, не вызывая при этом отрицательного влияния на гемодинамику и нормализуя ее у лиц с нарушениями вегетативной регуляции [9]. Показано, что короткие курсы анксиолитической терапии не приводят к возникновению побочных эффектов и не вызывают лекарственной зависимости [10].

В доступной нам литературе мы не встретили сообщений об исследованиях, посвященных возможности применения феназепама у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в раннем постинфарктном периоде.

Таким образом, представляется целесообразным изучить терапевтическую эффективность и безопасность феназепама в составе комплексной терапии больных с тревожно-депрессивными расстройствами в раннем постинфарктном периоде.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 40 пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Все включенные в исследование больные проходили стационарный этап реабилитации после инфаркта миокарда. Средний возраст — (60,4 ± 2,82) лет. Структура диагноза складывалась следующим образом: инфаркт миокарда с зубцом Q имели 62,5 %, а инфаркт миокарда без зубца Q — 37,5 % больных; постинфарктный кардиосклероз в анамнезе определялся у 20 % исследуемых. Течение подострого периода инфаркта миокарда осложнилось развитием аневризмы левого желудочка у

• 7, 5 % больных, постинфарктной стенокардией — у 20 %, нарушениями ритма (частая желудочковая и предсердная экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии) — у 12,5 %. Артериальная гипертензия отмечалась у 87,5 % пациентов.

Объективные данные о состоянии пациентов были получены при физикальном исследовании, а также с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и электрокардиографии (ЭКГ). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливался согласно Российским национальным Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) и теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) [8]. Для оценки психоэмоционального состояния, проявлений вегетативной дисфункции, а также нарушений сна использовались неспецифические опросники и шкалы:

• А.    Шкала бальной оценки проявлений вегетативной дистонии — данная шкала позволяет диагностировать наличие синдрома вегетативной дисфункции. Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае повышения можно говорить о наличии синдрома вегетативной дисфункции [2].

Б. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) — предназначена для выявления тревоги и депрессии в общесоматической практике. HADS содержит 2 подшкалы: «тревога» и «депрессия». При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0—7 — «норма», 8—10 — «субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 и выше — «клинически выраженная тревога/деп-рессия» [14].

• В.    Анкета субъективной оценки нарушений сна. Суммарная оценка 22 и более баллов — сон нормальный, 19—21 балл — пограничные значения, менее 19 баллов — сон нарушен [12].

Г. Анкета для скрининга синдрома апноэ во сне — при значениях более 4 баллов позволяет с большой вероятностью подозревать у больного присутствие синдрома апноэ во сне. Шкала позволяет определить наличие противопоказаний к назначению лекарственных средств, а также оценить их безопасность [12].

Исходно включенные в исследование пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами были рандомизированы на 2 группы.

Первая группа ( n = 20) — пациенты, которые в дополнение к базисной терапии (бета-адреноблокатор — бисопролол, ингибитор АПФ — эналаприл, антиагрегант — аспирин, статин — симвастатин, при необходимости диуретики и нитраты) получали по 1 мг препарата «Феназепам» на ночь в течение (14 ± 2) дня.

Вторая группа ( n = 20) — пациенты, которые получали только базисную терапию в течение (14 ± 2) дня.

Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания, основным клинико-гемодинамическим параметрам (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1

Характеристика групп пациентов с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде ( M ± m )

Параметр	1-я группа	2-я группа
Количество больных	20	20
Возраст больных, лет	61,80 ± 2,73	58,90 ± 2,86
Мужчины/женщины	14/6	16/4
Инфаркт миокарда с зубцом Q / без зубца Q	11/9	14/6
Пациенты с ГБ /без ГБ	18/2	17/3
Функциональный класс ХСН по NYHA	2,45 ± 0,71	2,15 ± 0,69
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.	127,30 ± 3,55	125,80 ± 3,15
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.	78,00 ± 2,57	77,50 ± 2,26
Частота сердечных сокращений, мин-1	63,10 ± 2,68	64,60 ± 2,93
Конечный диастолический размер левого желудочка, мм	56,70 ± 2,41	55,90 ± 2,32
Размер ЛП, мм	38,90 ± 2,23	39,20 ± 1,97
Фракция выброса по Тейкхольцу, % (ФВ)	55,0 ± 2,88	54,4 ± 2,45
DT, мс	230,80 ± 6,13	224,70 ± 5,66
IVRT, мс	142,80 ± 6,10	145,50 ± 5,55

ТАБЛИЦА 2

Оценка эффективности и безопасности проводилась исходно и через (14 ± 2) дня от начала исследования. Для оценки безопасности регистрировались все побочные эффекты проводимой терапии, установленные как по жалобам, так и при целенаправленном расспросе и анализе динамики стандартных инструментальных данных (продолжительность ЭКГ-интервалов).

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета анализов программ «Microsoft Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование завершили все пациенты. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 2.

У пациентов 1-й группы была установлена высокая анксиолитическая эффективность препарата «Феназепам» в составе базисной терапии — тревожность уменьшилась на 48,6 % ( р < 0,05), рис. 1. В то же время снижение показателей депрессии не достигло статистической значимости (Δ%= -16,3, р > 0,05), рис. 2.

Необходимо отметить, что показатели депрессии в конце периода наблюдения у пациентов 2-й группы не изменились, а тревоги — снизились, но недостоверно (Δ % = -19,3, р > 0,05).

Динамика объективных данных и вегетативной дисфункции, оцениваемых у больных ХСН (M ± m)

Показатели	1-я группа ( n = 20)				2-я группа ( n = 20)				р *
	исходно	14 ± 2 дн.	Δ %	р	исходно	(14 ± 2) дн.	Δ%	р
САД, мм рт.ст.	127,30±3,55	119,30 ± 3,19	-6,3	>0,05	125,80±3,15	120,50 ± 2,62	-4,2	>0,05	>0,05
ДАД, мм рт.ст.	78,00±2,57	75,30 ± 2,36	-3,5	>0,05	77,50±2,26	74,00 ± 2,02	-4,5	>0,05	>0,05
ЧСС, мин -1	63,10±2,68	60,30 ± 2,36	-4,4	>0,05	64,60±2,93	59,90 ± 2,56	-7,3	>0,05	>0,05
Тревога (HADS)	14,80 ± 1,58	7,60 ± 1,39	-48,6	<0,05	14,00 ± 1,71	11,30 ± 2,27	-19,3	>0,05	0,022
Депрессия (HADS)	6,45 ± 1,17	5,40 ± 1,13	-16,3	>0,05	6,85 ± 1,53	6,85 ± 1,55	0	>0,05	0,004
Сон	16,20 ± 1,47	22,40 ± 1,35	38,3	<0,05	16,10 ± 1,18	18,10 ± 1,49	11,4	>0,05	<0,05
Апноэ	7,35 ± 1,43	4,85 ± 1,32	-34,0	>0,05	6,95 ± 1,53	5,60 ± 1,44	-19,4	>0,05	0,29
Вегетативная дисфункция	47,90 ± 2,42	29,50 ± 2,61	-38,4	<0,05	46,20 ± 2,97	39,60 ± 2,79	-14,3	>0,05	<0,05
Индекс Кердо	-30,30 ± 4,82	-25,60 ± 4,01	15,5	>0,05	-22,00 ± 4,12	-23,5 ± 4,1	-6,8	>0,05	0,38
Ангинозные приступы, количество	4,40 ± 1,59	1,55 ± 1,22	-64,8	>0,05	3,75 ± 1,36	1,95 ± 1,29	-48	>0,05	0,28
Нитроглицерин, кол-во табл.	3,90 ± 1,86	1,00 ± 0,78	-74,4	>0,05	2,85 ± 1,32	1,30 ± 1,12	-54,4	>0,05	0,092

Примечание, р — достоверность различий между исходными и конечными результатами; р* — достоверность различий между конечными результатами в 1-й и 2-й группах.

■1-я группа □2-я группа

Рис. 1. Показатели тревоги у больных в 1-й и 2-й группах

□ 1-я группа □ 2-я группа

Рис. 2. Показатели депрессии у больных в 1-й и 2-й группах

Так как у пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой имеется нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, это опосредованно может приводить к нарушениям ритма сердца. В связи с этим проводилась оценка вегетативного статуса пациентов с помощью шкалы балльной оценки проявлений вегетативной дистонии. На момент включения в исследование у пациентов обеих групп был одинаковый уровень проявлений вегетативной дисфункции (см. табл. 2).

На фоне применения феназепама в течение 14—16 дней в составе базисной терапии уровень вегетативной дисфункции снизился на 38,4 % ( р < 0,05), а во 2-й группе (прием только базисных препаратов) — на 14,3 % (межгрупповые различия достоверны, р < 0,05) (рис. 3), что свидетельствует о вегетонормализующем действии феназепама у пациентов в раннем восстановительном периоде инфаркта миокарда.

В ходе проведенного исследования установлено, что переносимость феназепама в целом хорошая. Случаев преждевременной отмены фена- ТАБЛИЦА 3

зепама у больных, перенесших инфаркт миокарда, из-за побочных эффектов не было. После отмены феназепама не обнаружено признаков лекарственной зависимости.

■ 1-я группа □ 2-я группа

Рис. 3. Показатели синдрома вегетативной дисфункции у больных в 1-й и 2-й группах

В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения артериального давления, а также существенных изменений частоты сердечных сокращений на фоне приема феназепама (табл. 2).

Показатели электрокардиограммы у больных, перенесших инфаркт миокарда (M ± m)

Показатели	1-я группа ( n = 20)				2-я группа ( n = 20)
	исходно	(14 ± 2) дня	Δ %	р	исходно	(14 ± 2) дня	Δ %	р
PQ, мсек	151 ± 100	162,1 ± 91,2	7,4	>0,05	163,2 ± 91,0	171,6 ± 93,1	5,1	>0,05
QT, мсек	400,1 ± 161,3	402,4 ± 162,0	0,6	>0,05	401,1 ± 160,0	420,2 ± 145,7	4,8	>0,05

Примечание. р — достоверность различий между исходными и конечными результатами

Анализ ЭКГ пациентов 1-й и 2-й группы в начале и в конце исследования показал, что применение феназепама в сочетании с базисными препаратами не влияет на продолжительность основных ЭКГ-интервалов (PQ, QT) (табл. 3).

Многие психотропные препараты противопоказаны при наличии у пациента синдрома апноэ во сне, так как могут усугубить его проявления. Поэтому в ходе настоящего исследования оценивались показатели шкалы для выявления апноэ во сне до и после окончания приема препарата. Анализ полученных данных показал, что применение феназепама в течение короткого периода ([14 ± 2) дня] не влияет на выраженность апноэ во сне (рис. 4). В обеих группах показатели по шкале «Апноэ во сне» снижались, при этом более выраженная положительная динамика наблюдалась в 1-й группе.

Данное исследование демонстрирует благоприятное влияние короткого курса [(14 ± 2) дня] терапии препаратом «Феназепам» на качество сна у пациентов в раннем постинфарктном периоде (нормализация сна по результатам анкеты субъективной оценки нарушений сна) (рис. 5). При этом у пациентов 1-й группы в отличие от 2-й (прием только базисных препаратов) в конце периода наблюдения достоверно уменьшалось время засыпания (р < 0,05), количе- ство ночных пробуждений и сновидений (р < 0,01), а также улучшалось качество пробуждения утром (р < 0,01). В тоже время короткий курс терапии фе-назепамом не оказывал существенного влияния на продолжительность ночного сна.

балл 4

Рис. 4. Показатели опросника «Апноэ во сне» у больных в 1-й и 2-й группах

В двух исследуемых группах больных на фоне проводимой терапии отмечалось недостоверное уменьшение количества ангинозных приступов и кратности приема таблеток нитроглицерина. При этом лучшая динамика отмечена в 1-й группе пациентов, что может быть связано с более выраженным снижением исходного уровня тревоги и уменьшением степени вегетативной дисфункции (табл. 2).

балл

исходно

14-16 дней

□ 1-я группа □ 2-я группа

Рис. 5. Показатели качества сна у больных в 1-й и 2-й группах

За время наблюдения (14—16 дней) признаков неблагоприятного лекарственного взаимодействия феназепама с базисными препаратами для лечения ИБС (нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антиагреганты, мочегонные) у пациентов в раннем постинфарктном периоде не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    Результаты исследования свидетельствуют о высокой анксиолитической активности уже через две недели терапии феназепамом в дозе 1 мг/сутки у пациентов с тревожным расстройством в раннем постинфарктном периоде.

• 2.    Установлено вегетонормализующее действие феназепама в дозе 1 мг/сутки у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством в раннем постинфарктном периоде.

• 3.    Выявлена способность феназепама в дозе 1 мг/сутки эффективно и быстро редуцировать различные нарушения сна у больных с тревожно-депрессивным расстройством в раннем постинфарктном периоде.

• 4.    Показана безопасность, хорошая переносимость и отсутствие лекарственной зависимости короткого курса [(14 ± 2) дня] лечения феназепа-

• мом в дозе 1 мг/сутки у больных с тревожно-депрессивным расстройством в раннем постинфарктном периоде.