Эффективность применения гемостатических препаратов в экспериментальном исследовании при локальном кровотечении в области эндопротезирования брюшной стенки

Частота встречаемости данной патологии составляет до 22% от всех хирургических вмешательств в отделениях общей хирургии. Применение современных синтети-

ческих материалов для пластики передней брюшной стенки, несмотря на популярность и эффективность, нередко приводит к разнообразным раневым осложнениям, частота которых варьирует в пределах от 8 до 37% [1]. Частота встречаемости сером, колеблется от 6,7 до 30%, кровотечения и гематомы встречаются до 10% случаев [2]. Патогенез данных осложнений связан с травматизацией тканей, сосудов лимфатической и кровеносных систем при рассечении и отслойке тканей. В раневой поверхности накапливаются лимфа, кровь, серозное отделяемое, развивается серозное воспаление. Капиллярное кровотечение, лимфорея и воспаление являются причиной возникновения гематом и сером в послеоперационном периоде [3–4]. Факторами риска возникновения экссудативных осложнений у некоторых групп пациентов являются сопутствующие соматические патологии: артериальная гипертензия, сахарный диабет, приобретенные и врожденные коагулопатиии [2; 5]. Осложнения могут быть обусловлены и неудачным гемостазом во время операции. Также одними из провоцирующих факторов возникновения осложнений выделают пожилой возраст (старше 60 лет) и индекс массы тела более 40 кг/м, отягощенный анамнез повторных грыжесечений или сочетание нескольких факторов [5].

Возможность обеспечения надежного гемостаза всегда была важнейшей задачей в хирургии. Одной из самых актуальных проблем современной хирургии является возникновение экссудативных осложнений после проведения эндопротезирования, что влечет за собой поиск действенных гемостатических препаратов в вопросе локального кровотечения при эндопротезировании. На сегодняшний день в хирургической практике используются гемостатические средства на основе тромбина, желатина, окисленной целлюлозы, микрофибриллярного коллагена, средств с каолином, смектином, хитозаном, но при этом капиллярное кровотечение и лимфорея по-прежнему остаются причиной гематом и сером в послеоперационном периоде [6].

Среди полисахаридных гемостатических препаратов широкое распространение получили «CloSur», «ChitoS-eal», «ChitoFlex» и «TraumaDex» [6]. Целлюлозные препараты представлены в фармацевтической практике под различными марками: «GelitaCel» (порошковая форма, марлевое и волокнистое сырьё), «Traumastem» (марля и порошок), «Okcel» (ткани разного типа плетения), а также препараты категории ОРЦ – «Surgicel» (варианты тканых полотен, волокнистые и нетканые материалы) и «CuraCel» (волокнистая форма) [7].

Все большую актуальность приобретают губчатые гемостатики. Примером является «Тромбокол», выпускаемый в виде однородной белой пластины без запаха. В отличие от других коллагеновых средств, он демонстрирует более выраженную способность останавливать кровотечение. По данным экспериментальных исследований in vivo, при его применении время гемостаза при капиллярных паренхиматозных кровотечениях составляет порядка 40 секунд [8; 9].

Особый интерес вызывает современный препарат «Статин Пальма». Он представляет собой стерильный порошок альгината натрия, полученного из бурых морских водорослей, и предназначен для местной остановки кровотечений. Взаимодействуя с тканями, порошок трансформируется в гелеобразное покрытие, равномерно закрывающее поверхность повреждения. Такая пленка обеспечивает адекватный газо- и водообмен, делает перевязки менее травматичными и безболезненными, а также препятствует формированию спаек [10].

Цель

Оценить эффективность гемостатического средства Статин Пальма при моделировании эндопротезирования брюшной стенки, осложнённого кровотечением.

Материалы и методы

Исследование проводилось на 64 сингенных белых крысах (самцах) линии «Вистар». Масса тела животных варьировала в диапазоне 270–290 г. Все особи до проведения хирургических манипуляций прошли стандартный карантинный режим в НИЦ Экспериментальной медицины ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. Дизайн исследования и протокол хирургического вмешательства были рассмотрены и одобрены на заседании регионального этического комитета.

Экспериментальное исследование проводилось при соблюдении международных норм и правил гуманного обращения с лабораторными животными. Работа выполнялась в строгом соответствии с положениями Европейской конвенции (Страсбург, 1986), регламентирующей защиту позвоночных, применяемых в экспериментальных целях, а также на основе Директивы Совета Европы 86/609/ЕЕС от 24 ноября 1986 г.

Животные были разделены на 2 исследуемые группы, в каждую исследуемую группу входило 32 животных (n = 32). Всем животным во время пластики брюшной стенки моделировалось локальное кровотечение в области размещения имплантата Эсфил путем повреждения прямых мышц живота. Контрольная группа включала 30 животных (n = 32), в данной группе при моделировании кровотечения гемостатический препарат не применялся. Основная группа так же включала 32 животных (n = 32), в основной группе применялся гемостатический препарат Статин Пальма.

При проведении оперативного вмешательства соблюдались все правила асептики. Обезболивание экспериментальных животных достигалось с помощью ингаляции эфирного наркоза. На следующем этапе производился разрез длиной 12 мм в области переднебоковой поверхности тела. Затем с применением тупого метода проводили отслаивание комплекса тканей (кожа и подкожно-жировая клетчатка) от мышц брюшной полости. После чего производилась установка имплантата (Эсфил) размером 5 x 5 мм. Такое размещение имплантата в экс-

периментальной модели позволяло добиться варианта надапоневротической пластики. После производилось ушивание раны непрерывным швом. Вывод экспериментальных животных из исследования осуществлялся на 1, 2, 5 и 10 сутки после выполненного оперативного вмешательства.

В обозначенные сроки путем передозировки эфирным наркозом животные выводились из эксперимента. В последующем производился забор аутопсийного материала включающего комплекс тканей: участок передней брюшной стенки с фрагментом установленного синтетического имплантата. Изъятые образцы погружали в 10% раствор формалина. В дальнейшем подготовленные материалы заключали в парафиновые блоки. На микротоме из полученных блоков изготовливались серийные срезы толщиной 3–4 микрона, пригодные для последующего морфологического анализа. Для определения характера и интенсивности репаративных процессов, а также определения возраста коллагена применялась окраска по Зербино и Лукасевичу ОКГ. Используя данный метод окрашивания по спектру окраски фибрина можно определить его возраст. Так для «молодого» фибрина характерен желто-оранжевый цвет, для «зрелого» фибрина красный, «старый» фибрин имеет фиолетовый цвет, который в последствии трансформируется в серо-голубой.

Проведение гистологического анализа осуществляли на световом микроскопе при стандартных увеличениях объективов (х10, х20, х40) и окуляра (х10). Фиксация изображений микропрепаратов выполнялась с применением цифровой камеры с окулярной насадкой.

Результаты

Спустя 24 часа после выполненного оперативного вмешательства у животных контрольной группы во многих визуализируемых сосудах выявляются кольцевидные отложения красно-оранжевого цвета («юного» фибрина) в просвете сосудов. В тканях, окружающей нити импланта и в сосудах имеются немногочисленные глыбки фибрина оранжевого цвета, свидетельствующие о недавно завершенном кровотечении (Рис. 1А). При гистологическом изучении тканей в основной группе, где в качестве гемостатического средства применялся препарат Статин Пальма, отмечаются выраженные нарушения сосудистого русла и кровообращения. Фибрин выявляется в просвете мелких вен, в просвете капсул вокруг нитей имплантата, на поверхности эндопротеза, а также между волокнами сетки в виде глыбок и нитей красно-фиолетового цвета, которые свидетельствуют о более высокой зрелости фибрина по сравнению с контрольной группой (Рис. 1Б).

На вторые сутки при гистологическом исследовании препаратов животных контрольной группы в просвете сосудов обнаруживаются отложения фибрина красного цвета в виде гомогенных масс и нитей. Фибрин заполняет от 1/5 просвета сосудов до их полной обтурации. Вокруг сосудов, в области кровоизлияния преобладают глыбки зрелого фибрина красного цвета, свидетельствующие о продолжающемся кровотечении на вторые сутки (Рис. 2А). Ко вторым суткам на гистологических срезах у животных основной группы в просвете сосудов происходит формирование тромбов. В проекции формирующихся стенок парапротезных капсул и вокруг них выявляются многочисленные глыбки фибрина краснофиолетового цвета. В месте кровоизлияния, в области скопления лекарственного порошка серого цвета, фибрин приобретает более выраженный фиолетовый оттенок (Рис. 2Б), а также представлен нежной, синей сеточкой, говорящей об окончании активного кровотечения.

Пятые сутки эксперимента в контрольной группе фибрин в большей мере представлен нежной серо-голубой сеточкой в ткани вокруг нитей имплантата. Фибрин красного цвета обнаруживается в виде глыбок в стенках сосудов (Рис. 3А), а также в стенках капсул, мелкие очаги скоплений красного фибрина имеются также в окружающей соединительной ткани между капсулами формирующегося соединительнотканного каркаса вокруг имплантата, что подтверждает наличие единичных очагов кровоизлияний. В основной группе на пятые сутки выявляются волокнистые структуры серо-голубого цвета в виде нитей и сетки вокруг имплантата, а также синие массы фибрина представлены в тромбах (Рис. 3Б). Единичные красно-фиолетовые скопления имеются в отдельных сосудах вблизи кровоизлияния. В просвете некоторых сосудов в массе тромба происходит лизис фибрина и восстановление кровотока в сформированных

Рис. 1. А – контрольная группа. Область кровоизлияния со скоплением «молодого» фибрина красно-оранжевого цвета. х 200. ОКГ. Б – основная группа. Область кровоизлияния со скоплением «зрелого» фибрина красного цвета. х 200. ОКГ.

Б

А

Рис. 2. А – контрольная группа. В стенках капсул и между капсулами глыбки фибрина красного цвета, немногочисленные нежные нити фибрина синего цвета. Гиперемия сосудов. х 100. ОКГ. Б - основная группа. Фибрин зрелый синего цвета в сосуде вблизи лекарственного вещества. х 100. ОКГ.

Рис. 3. А – контрольная группа. В области операционного поля преобладают волокна голубого и фиолетового цвета, имеются красные вкрапления. х 200. ОКГ. Б - основная группа. Тромбы синего цвета в сосудах вокруг имплантата. х 100. ОКГ.

Рис. 4. А – контрольная группа. В области операционного поля преобладают изоморфные толстые волокна голубого и фиолетового цвета, имеются немногочисленные красные вкрапления. х 100. ОКГ. Б – основная группа. Плотный соединительнотканный каркас, объединяющий нити имплантата. х 100. ОКГ.

каналах (канализация тромбов), что свидетельствует о завершении кровотечения и конечном этапе созревания фибрина.

При изучении гистологических препаратов животных контрольной группы на десятые сутки выявляют наличие синих коллагеновых волокон около капсулы имплантата, что свидетельствует и завершении процессов репарации (Рис. 4А). Наличие единичных вкраплений красного цвета визуализирующихся в стенках капсул, не является показательным. У 25% экспериментальных животных на данном сроке в стенках серомы определяются многочисленные красные глыбки. При анализе гистологических срезов у животных основной группы вокруг имплантата образовался выраженный коллагеновый каркас (Рис. 4Б). А в просвете визуализированных единичных сосудов и стенок капсул вокруг нитей имплантата определяется красно-фиолетовый фибрин, что не является принципиальным показателем, как и у животных в контрольной группе.

Обсуждение

Согласно данным гистологического анализа с применением окраски ОКС, спустя сутки от выполнения хирургического вмешательства в группе без применения гемостатического препарата визуализировались характерные кольцевидные фибриновые структуры, а в окружающих тканях обнаруживались глыбчатые скопления фибрина, окрашенные в красно-оранжевый цвет.

В основной группе (с использованием гемостатического препарата) также идентифицировались фибриновые отложения, локализованные в просветах сосудов, капсуле нитей имплантата и в зоне геморрагии на его поверхности, что морфологически соответствует признакам недавнего кровотечения и начальной стадии репаративного процесса. Но в отличии от контрольной группы здесь определялся фибрин красного и красно-фиолетового цвета, что является свидетельством более раннего купирования кровотечения и отсутствием дополнительных кровоизлияний после проведенной операции.

Ко вторым суткам исследования в контрольной группе в большинстве случаев по внутренней стенке сосудов определялся фибрин в виде интенсивно окрашенных красных отложений. В то же время у животных основной группы в микроциркуляторном русле, прилегающем к зоне имплантации, определялись микротромбы. В стенах капсул нитей имплантата и вокруг них выявляются многочисленные глыбки фибрина красного цвета. В месте кровоизлияния, в области скопления лекарственного порошка серого цвета фибрин приобретает фиолетовый оттенок, а также представлен нежной синей сеточкой, что говорит об окончании процесса активного кровотечения и созревании фибрина.

К пятым суткам эксперимента в контрольной группе наблюдалась характерная морфологическая картина: фибрин формировал нежную сетчатую структуру серо-голубого оттенка в тканях около имплантата. Параллельно в сосудистых стенках, капсулярных образованиях и прилегающих соединительнотканных элементах визуализировались плотные скопления фибрина в виде интенсивно окрашенных красных глыбок. В группе с использованием гемостатического препарата, выявляются волокнистые образования серо-голубой окраски и сетчатые структуры вокруг имплантата. В отдельных случаях в области сосудов, прилегающих к очагам кровоизлияния, идентифицировались точечные скопления фибрина красной и фиолетовой окраски. Одновременно в просветах части сосудов отмечались признаки канализации тромботических масс. Совокупность выявленных патоморфологиче-ских изменений свидетельствует о переходе репаративных процессов в завершающую фазу.

На 10-е сутки у животных контрольной группы вокруг капсулы имплантата выявлены коллагеновые волокна преимущественно синего цвета, а единичные красные вкрапления сохраняются лишь в стенках капсул. На десятые сутки в группе с применением препарата вокруг нитей имплантата образовался коллагеновый каркас, имеющий синий цвет. Небольшие единичные скопления красно-фиолетового фибрина определяются в просвете отдельных сосудов, в соединительной ткани каркаса сетки, в стенках капсул, но это не имеет существенного влияния на дальнейшее течение процессов репарации.

Таким образом, в группе с применением гемостатического препарата Статин Пальма, отмечается снижение интенсивности экссудативных процессов и отсутствие

экссудативных образований в отличие от контрольной группы, в которой у 25% животных на десятые сутки эксперимента имели место экссудативные осложнения (серомы), вызванные продолжающимся кровотечением. Гемостатический препарат Статин Пальма помимо основного кровоостанавливающего эффекта так же оказывает положительное влияние на ускорение репаративных процессов в области имплантации. Об этом свидетельствует более интенсивное и быстрое созревание и трансформация фибрина в зрелую форму, определяющееся уже на вторые сутки эксперимента в группе с применением препарата Статин Пальма.

Заключение

Экспериментальное исследование с моделированием надапоневротической пластики брюшной стенки, осложненной локальным кровотечением, показало высокую эффективность гемостатического препарата Статин Пальма. Данный препарат обладает не только гемостатическим эффектом, но так же способствует стимуляции репаративных процессов в области имплантации. Снижение объема и частоты кровоизлияний в послеоперационном периоде уменьшает число случаев экссудативных образований. Так, встречаемость экссудативных осложнений к 10 суткам эксперимента в группе без использования препарата составил 25%, в то время как в группе с его применением данные осложнения не наблюдались. Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать применение препарата Статин Пальма при эндопротезировании брюшной стенки осложненных кровотечением. Данная методика позволит снизить количество экссудативных осложнений в послеоперационном периоде, а также улучшить процессы ранозаживления.