Эффективность применения классификации ACR TI-RADS у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы для пункционной биопсии

Введение. Исследования во всем мире доказали, что включение TBSRTC в диагностические алгоритмы для пациентов с узлами щитовидной железы снижает количество ненужных тиреоидэктомий, а также обеспечивает качество выявления злокачественных новообразований щитовидной железы [ 6 , 7 ]. Хотя критерии Бетесды адекватно стратифицируют риск злокачественного новообразования при узлах щитовидной железы, существуют разногласия относительно их точности и надежности при принятии клинических решений [ 8 , 9 , 10] . Это может быть связано с вариабельностью распространенности рака в исследуемой популяции, присущей вариабельностью интерпретации цитологических результатов и предвзятостью при отборе пациентов для хирургического вмешательства.

Анализ литературы по теме. Распространенность узлов щитовидной железы колеблется от 4 до 10% и от 0,2 до 1,2% среди взрослого и детского населения соответственно [ 1 ]. Одиночный узел щитовидной железы является поводом для беспокойства из-за высокой вероятности злокачественного новообразования, которая составляет от 5 до 35% всех одиночных узлов [ 1 ]. Ультрасонография щитовидной железы (УЗИ) традиционно использовалась для принятия решения о том, какие узлы требуют дальнейшего исследования, включая тонкоигольную аспирационную цитологию (ТАБ).

Недавняя система оценки изображений и данных по визуализации щитовидной железы Американского колледжа радиологии (ACR TI-RADS) имеет более высокую эффективность при выборе узлов щитовидной железы для ТАБ по сравнению с другими TIRAD и рекомендациями Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) 2015 года по стратификации риска [2, 3 ] .] . ACR TI-RADS был в первую очередь разработан для сортировки узлов на наличие ТАБ и предотвращения ненужной ТАБ доброкачественных узлов. Но диагностика рака щитовидной железы включает в себя и другие анализы пациента, визуализацию и другие опухолевые факторы для стратификации риска.

ТАБ зарекомендовала себя как инструмент первой линии для оценки поражений щитовидной железы из-за его экономической эффективности и высокой приемлемости для пациентов. Несмотря на общепризнанные ошибки цитодиагностики, использование ТАБ при предварительной оценке одиночного узла снижает необходимость хирургического вмешательства на 1/3, удваивает долю злокачественных новообразований при хирургических резекциях и позволяет хирургам принимать решение о способе лечения [4]. В 2007 году Национальный институт рака (NCI) представил Систему Bethesda для отчетности о цитопатологиях щитовидной железы (TBSRTC) для стандартизации международной терминологии и классификации морфологических критериев ТАБ [ 5] .. Он включает в себя 6 категорий; I-недиагностический, II-доброкачественный, III-атипия неустановленного значения (АУС)/фолликулярное поражение неустановленного значения (ФЛЮС), IV-фолликулярное новообразование (ФН)/подозрительное на фолликулярное новообразование (СФН), V-подозрительное на злокачественное новообразование (СФМ) ), а VI-Malignant и риск их злокачественного новообразования составляли 1–4%, 0–3%, 5–15%, 15–30%, 60–75% и 97–99% соответственно [ 4 ]. С помощью единообразия в отчетности он попытался преодолеть разрыв между клиницистами и патолога.

Вышеуказанное послужило причиной для настоящего исследования.

Цель исследования – оценить эффективность применения классификации ACR TI-RADS у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы для пункционной биопсии.

Методология исследования: На базе отделения эндокринной хирургии Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Эндокринологии МЗ РУз имени акад. Ё.Х. Туракулова с 2016 по 2022 годы, было обследовано 157 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Из 157 больных мужчин было 91, женщин – 66. Нами был выполнен ретроспективный анализ историй болезней данных больных.

Пациенты были распределены на 4 группы:

1 группа – пациенты с узловым образованием ЩЖ до 1 см – 56 пациентов, 2 группа – пациенты с узловым образованием ЩЖ от 1 до 1.5 см – 35 пациентов, 3 группа – пациенты с многоузловыми образованиями ЩЖ до 1 см – 50 пациентов (по 2 узла), 4 группа - пациенты с многоузловыми образованиями ЩЖ от 1 до 1.5 см – 16 пациентов (по 2 узла). 20 здоровых лиц составили группу контроля. Всего у 157 пациентов было обнаружено 269 узлов ЩЖ.

Критерии включения : пациенты с узловыми заболеваниями ЩЖ, мужчины, женщины

Критерии исключения : другие заболевания ЩЖ, тяжелые заболевания аутоиммунного генеза, васкулиты.

Методы исследования – общеклинические, биохимические (билирубин, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, ПТИ, коагулограмма, СРБ), гормональные (ТТГ, свободный тироксин, антитела к тиреопероксидазе, к тиреоглобулину и рецепторам тиреоцитов, пролактин в крови) и инструментальные: ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, внутренних органов, рентгенография органов грудной клетки, а также тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).

Из 157 больных 51 пациенту была выполнена ТАБ (узлы более 1 см).

В анализ были включены американские рекомендации по узловым образованиям щитовидной железы согласно классификации ACR-TIRADS (American College of Radiology-Thyrpid Image Reporting and Data System).

ACR TI-RADS основан на оценке пяти ключевых характеристик узла — состава, эхогенности, формы, границ и эхогенных очагов — которые оцениваются индивидуально, при этом оценки характеристик суммируются для получения окончательной классификации уровня риска, который варьируется от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокое подозрение на злокачественность). Шестой признак (размер) используется для определения подходящего образа действий. Для каждого из пяти ключевых признаков должен быть выбран и должным образом оценен один из вариантов, за исключением признака «эхогенные фокусы», в котором должны быть описаны и оценены все варианты, применимые к оцениваемому узлу [1 ]. При оценке узла врач выбирает по одному признаку из каждой из первых четырех категорий и все подходящие признаки из последней категории и суммирует баллы. Сумма баллов определяет уровень ACR TI-RADS узла, который варьируется от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокое подозрение на злокачественность).

Ультразвук высокого разрешения является методом выбора для оценки узлов щитовидной железы (ЩЖ). В последнее время этот метод стал широко и часто использоваться, что увеличило частоту выявления узлов ЩЖ. В 2017 году Американский колледж радиологии (ACR) создал систему стратификации рисков, названную Системой отчетов и данных по визуализации ЩЖ (TI-RADS), в качестве практического руководства для широкого использования с единым словарем и стандартизацией отчетов об ультразвуковом исследовании ЩЖ. [11, 12 ].

Статистическое программное обеспечение Microsoft Excel и STATISTICA_6 использовалось для статистического анализа, и р <0,05 считалось значимой разницей.

Количественные данные с нормальным распределением выражали как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD).

Анализ и результаты. В таблице 1 дано распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст , лет	Число мужчин	Число женщин	Всего
18-44 молодой	32	19	51
44-60 средний	31	30	61
60-75 пожилой	28	17	45
75-90 старческий	-	-
90+ лет долгожитель	-	-
Всего: n = 157	91	66	157

Как видно из таблицы 1, большая часть пациентов была в возрасте от 44 до 60 лет – 61 больных (38,8% ).

Далее нами были изучены ультразвуковые особенности пациентов с узлами щитовидной железы (таблица 2). ]Рекомендации ATA, которые характеризуют узел по размеру, форме, эхогенности, краям, наличию кальцификации и признакам дополнительного расширения щитовидной железы (ДРЩЖ), широко используются для оценки и лечения узлов щитовидной железы, а также для рекомендации ТАБ. Подозрительные характеристики злокачественного новообразования включают гипоэхогенный солидный компонент, неровные края, форму выше ширины, наличие обода или микрокальцификации и признаки ДРЩЖ. Эти характеристики узелков классифицируют риск злокачественного новообразования на пять категорий, которые включают доброкачественный характер, образец очень низкого подозрения, образец низкого подозрения, образец промежуточного подозрения и образец высокого подозрения. Однако узелки, которые являются эхогенными или изоэхогенными и обладают злокачественными признаками, не могут быть классифицированы [13 ].

Таблица 2

Ультразвуковые особенности пациентов с узлами щитовидной железы..

показатели		Доброкачественные узлы , п=256	Злокачественные Узлы , п=13	р
Размер узла		21.2±3.4	12.3±2.8	<0.001
< 10 mm (%)		102 (39.8%)	5 (38.4%)
>10 mm (%)		154 (60.2%)	8 (61.5%)
число	Одиночные,п,%	78 (53.2%)	4 (30.7%)	<0.001
	Множественные, п,%	178 (46.5%)	9 (69.2%)	<0.001
структура	кистозная	78 (30.5%)	0	<0.001
	смешанная	89 (34.8%)	6 (37.5%)	<0.001
	солидная	89 (34.8%)	7 (53.8%)	<0.001
Эхоген-ность	Анэхогенная,п,%	59 (23.0%)	0	<0.001
	Гиперэхогенная,п,%	68 (44.5%)	5 (38.4%)	<0.001
	Гипоэхогенная, п,%	129 (26.5%)	8 (61.5%)	<0.001
Форма	Выше, чем шире, п,%	187 (73.0%)	10 (76.9%)	<0.001
	Шире, чем выше, п,%	69 (26.9%)	3 (23.0%)	<0.001

допуск	Дольчатые п,%	137 (53.5%)	2 (15.3%)	<0.001
	ровные, п,%	114 (44.5%)	1 (7.8%)	<0.001
	Экстратиреоидное расположение	5 (1.9%)	10(76.9%)
Эхогенный фокус	Нет или большие артефакты типа «хвост кометы»	154 (60.2%)	7(53.8%)	<0.001
	макрокальцификаты	102 (39.8%)	6(37.5%)	<0.001
	периферические кальцинаты
	Микрокальцинаты

Таким образом, среди 157 пациентов с 269 узлами ЩЖ было выявлено 256 доброкачественных узлов и 13 злокачественных узлов.

Было выявлено достоверное отличие данных УЗИ исследования между доброкачественными и злокачественными узлами.

Далее нами были изучены показания для проведения ТАБ ЩЖ по ACR-TIRADS (таблица 3). Согласно выполненной оценке по таблице 3 мы распределили пациентов для ТАБ.

Таблица 3

Показания для проведения ТАБ по ACR-TIRADS

Количество баллов	Стадия TIRADS	Интерпретация	ТАБ	Всего больных
0	TIRADS 1	Доброкачественные изменения ЩЖ	Не показано	189
2	TIRADS 2	Вероятно Доброкачественные изменения ЩЖ	Не показано	44
3	TIRADS 3	Вероятно Доброкачественные изменения ЩЖ	При размере узла > 1.5 см повторить УЗИ При размере узла > 2.5 см рек-но ТАБ	23
4-6	TIRADS 4	Подозрение        на злокачественное образование	При размере узла > 1.0 см повторить УЗИ При размере узла > 1.5 см рек-но ТАБ	10
7 и более	TIRADS 5	Вероятно злокачественное образование	При размере узла > 0.5 см повторить УЗИ При размере узла > 1.0 см рек-но ТАБ	3

Примечание: ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия, НР – не рекомендуется

Основная цель категории ACR-TIRADS состояла в том, чтобы определить рекомендации для ТАБ и последующего наблюдения, при этом низкий порог риска злокачественных новообразований оценивается от 2% или менее для ACR-TIRADS 1 до более 20% для ACR-TIRADS 5.

Далее нами была изучена стратификация риска малигнизации узлов ЩЖ по ACR-TIRADS (таблица 4).

Таблица 4

Стратификация риска малигнизации узлов ЩЖ по ACR-TIRADS (2016 г)

Индикаторы	Группы больных, абс.%
	1 гр, n = 56	1 гр, n = 35	3 гр, n = 50 (100 узлов)	1 гр, n = 16 (32 узла)
Расположение узлов
Перешеек	13 (23.2%)	9 (25.7%)	21 (21.0%)	11 (34.3%)
Верхний	10 (17.9%)	10 (28.6%)	35 (35.0%)	9 (28.1%)
Середина	15 (26.8%)	8 (22.8%)	33 (33.0%)	10(31.2%)
Нижний	18 (32.1%)	8(22.8%)	11 (11.0%)	12 (37.5%)
TIRADS
TR1	13 (23.2%)	15 (42.8%)	27 (27.0%)	14 (43.7%)
TR2	32 (57.1%)	13 (37.1%)	39 (39.0%)	12(37.5%)
TR3	9 (16.0%)	4 (11.4%)	28 (28.0%)	4 (12.5%)
TR4	-	-	-	-
TR5	2 (3.6%)	3 (8.6%)	6 (6 ©	2 (6.3%)

Примечание: р – критерий достоверности в сравнении с контролем

Как видно из таблицы 4, во всех группах пациентов с узлообразованием в ЩЖ расположение узлов доминировало в области верхней части – 64 узла из 269 (23.7%) наблюдений. В перешейке располагалось меньшее число узлов – 54 (20.0%) случаев, а в нижней части было 49 (18.2%) случая расположения узлов.

Таким образом, по ACR-TIRADS узлы щитовидной железы можно разделить на три категории: узлы низкого, среднего и высокого риска. ТАБ рекомендуется для узлов среднего и высокого риска.

Выводы и рекомендации. 1 . Среди 157 пациентов с 269 узлами ЩЖ было выявлено 256 доброкачественных узлов и 13 злокачественных узлов. 2. Стратификация риска малигнизации узлов ЩЖ по ACR-TIRADS является надежным методом определения показаний для ТАБ.