Эффективность ренальной денервации у пациентов с рецидивирующими эпизодами желудочковой тахикардии и электрического шторма

У пациентов, имеющих показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и комбинированных ресинхронизирующих уст-ройств (CRTD), сохраняется высокий риск повторных аритмических эпизодов (пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочковой (ФЖ). Частота обоснованных разрядов у пациентов с ИКД, имплантированными с целью первичной профилактики, составляет 30% в течение 5 лет; необоснованных разрядов 12-15% за 5 лет. Электрический шторм (ЭШ) – наличие рецидивирующих ( ≥ 3 эпизода / 24 часа) ЖТ/ФЖ, сопровождающихся обоснованной кардиоверсией / дефибрилляцией или нане-сением антитахикардитической (АТТ) терапии ИКД. Пациенты с ЭШ являются кандидатами для эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ), картирования и аблации источника аритмии. Невозможность индуцировать во время ЭФИ клиническую ЖТ и/или экстрасистолию (ЖЭС), картировать / устранить аблацией источник аритмии отмечается у > 20% ука-занных пациентов. Частота повторных госпитализацией вследствие рецидивирующих эпизодов ЭШ у данной категории пациентов остается высокой. Невозможность индукции ЖТ при программируемой желудочковой стимуляции свидетельствует о меняющихся свойствах субстрата аритмии, подверженного воздействию многочисленных факторов, в т.ч. преходящей активации симпатической нервной системы.

Материал и методы:

За период с 2011 по 2016 гг. на базе ГУ «РНПЦ Кардиология» с целью первичной и вторичной профилактики было выполнено 323 операций имплантации ИКД (n = 195) и CRTD (n = 128) (73 женщины, 250 мужчин). Средний возраст прооперированных пациентов составил 56,7 ± 11,4 года. Пациенты с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) составили 73 пац. (22,6%), ИБС – 186 (57,6%), идиопатической ЖТ (с синкопальными состояниями) / идиопатической пароксизмальной ФЖ – 11 (3,4%), гипертрофическая кардиомиопатия – 8 (2,5%), врожденные / приобретенные пороки сердца и недифференцированная дисплазия соединительной ткани с исходом в ДКМП – 7 (2,2%), постмиокар-дитический кардиосклероз с исходом в ДКМП – 7 (2,2%), ка-налопатии – 5 (1,5%), аритмогенная дисплазия ПЖ – 3 (0,9%), иные причины – 2 (0,6%). Ренальная денервация (РДН) выполнена катетером Symplicity.

Результаты:

Эпизоды ЭШ отмечены у 27 пациентов (8,4%). Еще у 22 пациентов (6,8%) причиной повторных разрядов ИКД / АТТ явились эпизоды фибрилляции (ФП) /трепетания предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений, расцененные устройством как ЖТ/ФЖ. У пациентов с истинными эпизодами ЭШ аритмиями, непосредственно предшествующими ре- цидивирующим разрядам / АТТ ИКД были: ФП, с трансформацией в ЖТ/ФЖ 4 (14,8%), частая ЖЭС 8 (29,6%), эпизод неустойчивой ЖТ 9 (33,3%), устойчивая ЖТ / ФЖ без иных непосредственно предшествующих нарушений ритма 12 (у 44,4% пациентов). У 22 из 27 пациентов (81,5%) повторные эпизоды ЭШ были предотвращены коррекцией антиаритми-ческой терапии, электролитных нарушений, изменениями настроек ИКД, аблацией источника желудочковой аритмии и/или выполнением аблации АВ-соединения у пациентов с CRTD, у которых отмечалось трансформация высокоскоростных эпизодов ФП в устойчивую ЖТ/ФЖ. У 5 (18,5%) пациентов (ДКМП – 2, аритмогенная дисплазия ПЖ – 2, синдром удлиненного QT – 1) указанные меры не привели к устранению повторных эпизодов ЭШ, при этом на момент госпитализации у всех 5 пациентов отсутствовала картируемая ЖЭС/ ЖТ, т.е. отсутствовали спонтанная устойчивая ЖЭС / рецидивирующая ЖТ, либо ЖЭС/ЖТ не были индуцированы в процессе ЭФИ. Всем 5 указанным пациентам была выполнена максимально полная двусторонняя РДН почечных артерий (катетером Symplicity, по спирали, не менее 8 точек аблации с каждой стороны 9,6 ± 2,3), в том числе у 4 из 5 пациентов с дополнительной аблацией в крупных ветвях основных почечных артерий. У 3 из 5 пациентов выполнение максимально полной РДН позволило предотвратить дальнейшие эпизоды ЭШ (срок наблюдения от 1 до 18 мес.). Еще у 1 пациентки с аритмогенной дисплазией ПЖ количество детектируемых ИКД эпизодов неустойчивой ЖТ уменьшилось с > 1000 эпизодов за 3 мес. предшествующих РДН, до 274 эпизодов за 6 мес. после РДН; также у нее в течение последующих 6 мес. отсутствовали разряды ИКД / эпизоды АТТ ИКД. Еще у 1 пациента у рецидивирующими разрядами ИКД (21 шок за 6 мес., предшествующих операции РДН, и 1-3 эпизода эффективной АТТ ИКД в день до РДН), в течение 1 мес. после выполнение РДН отмечен лишь 1 эпизод устойчивой ЖТ, купированный АТТ, разряды ИКД отсутствуют.

Заключение:

Снижение симпатической гиперактивности после выполнения РДН способно снижать число клинически значимых эпизодов ЖТ и ФЖ у пациентов с ЭШ, вероятно вследствие воздействия на электрические свойства потенциальных ре-энтри. РДН может рассматриваться в качестве эффективного дополнительного метода лечения пациентов с рецидивирующими эпизодами ЭШ и невозможностью картирования источника ЖТ в процессе ЭФИ. Долгосрочная эффективность РДН у данной категории пациентов требует дальнейшего изучения.

I 191 I