Эффективность рентгенэндоваскулярной эмболизации ветви воротной вены при обширных резекциях печени
Автор: Нартайлаков М. А., Галимов И. И., Шакуров Д. Ф., Логинов М. О., Мирасова Г. Х.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Рубрика: Статьи
Статья в выпуске: 1 (49), 2022 года.
Бесплатный доступ
Цель. Оценить эффективность рентгенэндоваскулярной эмболизации ветви воротной вены в плане подготовки к обширным резекциям печени. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 74 правосторонних гемигепатэктомий, выполненных в один этап (классических, n= 54 ), или в два этапа (рентгенэндоваскулярная эмболизация правой воротной вены с последующей резекцией печени, n = 20 ). Результаты. Рентгенэндоваскулярная эмболизация правой воротной вены сопровождалась достоверным увеличением планируемого остатка печени в среднем на 37,3 %. Это позволило снизить объем интраоперационной кровопотери, частоту пострезекционной печеночной недостаточности с 43,1 до 15,9 %, послеоперационной летальности от 9,3 до 5,0 %. Заключение. Дооперационная рентгенэндоваскулярная эмболизация правой воротной вены приводит к викарному увеличению левой доли печени. Это позволяет достоверно сократить частоту развития пострезекционной печеночной недостаточности после правосторонней гемигепатэктомии и, соответственно, уменьшить частоту летальных исходов.
Резекция печени, рентгенэндоваскулярная хирургия, эмболизация воротной вены
Короткий адрес: https://sciup.org/142231733
IDR: 142231733 | DOI: 10.38181/2223-2427-2022-1-33-37
Текст научной статьи Эффективность рентгенэндоваскулярной эмболизации ветви воротной вены при обширных резекциях печени
Развитие хирургии печени и желчных путей, современное анестезиолого-реанимационное обеспечение хирургических вмешательств позволили расширить показания к обширным резекциям печени при ее очаговых образованиях. Однако после правосторонней гемигепа- тэктомии (ГГЭ) при объеме остаточной паренхимы печени менее 25 – 30 % развивается печеночная недостаточность являющаяся основной причиной неудовлетворительных результатов лечения [1–4]. Для увеличения объема планируемого остатка печени после ее обширной резекции предлагаются двухэтапные вмешательства [2, 3, 5]. При этом на первом этапе выполняются либо интраоперационная перевязка правой ветви воротной вены (методика ALPPS – Association liver partition vein for staged hepatec-tomy) [1], либо рентгенэндоваскулярная ее эмболизация [4 – 7]. Нами в данной работе рассматривается эффективность рентгенэндоваскулярной эмболизации правой воротной вены (РЭПВВ) при планировании обширных резекций печени.
Материалы и методы
Нами проведен ретроспективный анализ резекций печени различного объема, выполненных 239 больным в Республиканской клинической больнице имени Г.Г. Куватова с 2010 по 2020 годы. Операции проводились по поводу различных очаговых образований печени (табл.1) среди которых превалировали паразитарные поражения (41,0 %), метастатический рак (30,1 %) и доброкачественные заболевания (13,8 %). В таблице 2 представлен объем выполненных в нашей клинике резекций печени.
Из дальнейшего исследования исключены пациенты которым выполнялись резекции печени малого объема (удаление от 1 до 3-х сегментов печени).
Как видно из таблицы 2, среди резекций обширного объема превалировали пациенты, которым выполнялась правосторонняя ГГЭ, в типичном (n = 46, 19,3 %) или расширенном (n = 28, 11,7 %) объеме. Таким образом большие и расширенные правосторонние ГГЭ составили треть от всех резекций печени, выполняемых в клинике (n = 74, или 31,0 %). В дальнейшем исследовании рассматривались именно эти пациенты.
В зависимости от методики проведения правосторонней ГГЭ больные разделены на 2 группы (табл. 3).
Первую группу (n = 54) составили пациенты, которым правосторонняя ГГЭ выполнялась классически, в один этап. Вторую группу составили пациенты,которым при планируемом малом объеме (менее 30,0 %) остающейся печеночной паренхимывыполнялась двухэтапная резекция (n = 20). При этом на первом этапе выполнялась РЭПВВ, на втором – правосторонняя ГГЭ через 2-3 недели после эмболизации.
До и после операции больные обследовались. Предполагаемый объем остающейся печени (FRL – Future remnant liver) рассчитывали по результатам КТ-волюметрии [2, 3, 6 7, 8]. Частоту и тяжесть развития пострезекционной пече-
Распределение больных по нозологиямDistribution of patients by nosology
Таблица 1
Tab le 1.
|
№ п/п |
Нозология |
Количество |
% |
|
1 |
Паразитарные поражения печени (альвеококкоз, эхинококкоз) |
98 |
41,0 |
|
2 |
Метастатические поражения печени |
72 |
30,1 |
|
3 |
Доброкачественные заболевания печени (гепатома, гемангиома) |
33 |
13,8 |
|
4 |
Первичные поражения печени (гепатоцеллюлярная карцинома, холангиоцеллюлярный рак) |
24 |
10,1 |
|
5 |
Опухоль Клатскина |
12 |
5,0 |
|
6 |
Итого |
239 |
100,0 |
Таблица 2
Объем резекций печени
Tab le 2.
Volume of liver resections
|
№ п/п |
Объем резекции печени |
Количество |
% |
|
1 |
Малого объема (от 1 до 3 сегментов) |
132 |
55,2 |
|
2 |
Левосторонняя ГГЭ (S II, III, IV) |
18 |
7,5 |
|
3 |
Расширенная левосторонняя ГГЭ (S II, III, IV + S I или часть S V) |
15 |
6,3 |
|
4 |
Правосторонняя ГГЭ (S V, VI, VII, VIII) |
46 |
19,3 |
|
5 |
Расширенная правосторонняя ГГЭ (S V, VI, VII, VIII + S IV) |
28 |
11,7 |
|
6 |
Итого |
239 |
100,0 |
Таблица 3
Распределение больных в зависимости от методики проведения правосторонней ГГЭ
Tab le 3.
Distribution of patients depending on the technique of right-sided hemihepatectomy
Результаты и обсуждение
Эмболизацию правой воротной вены выполняли на аппарате Philips Allura Clarity FD 20 c использованием микросфер Embosphere, микроспиралей MReye, эмболи-зирующей системой Onyx (США). Спустя 2-3 недели после РЭПВВ во всех случаях отмечено увеличение планируемого остатка печени от 19,2 до 62,5 % (в среднем на 37,3 %, (табл. 4)).
Таблица 4
Изменение объема печени до и после эмболизации правой ветви воротной вены
Tab le 4.
Changes in liver volume before and after embolization of the right branch of the portal vein
|
№ п/п |
Предполагаемый остаточный объем печени (FRL) |
||
|
До эмболизациии,% |
После эмболизации,% |
+FRL % |
|
|
1 |
27 |
37 |
+37,0 |
|
2 |
25 |
32 |
+28,0 |
|
3 |
23 |
33 |
+43,5 |
|
4 |
26 |
31 |
+19,2 |
|
5 |
28 |
35 |
+25,0 |
|
6 |
25 |
32 |
+28,0 |
|
7 |
21 |
32 |
+52,4 |
|
8 |
23 |
28 |
+21,7 |
|
9 |
23 |
32 |
+39,1 |
|
10 |
22 |
33 |
+50,0 |
|
11 |
22 |
31 |
+40,9 |
|
12 |
25 |
32 |
+28,0 |
|
13 |
27 |
33 |
+22,2 |
|
14 |
26 |
39 |
+50,0 |
|
15 |
24 |
33 |
+37,5 |
|
16 |
26 |
36 |
+38,5 |
|
17 |
25 |
34 |
+36,0 |
|
18 |
29 |
37 |
+27,6 |
|
19 |
24 |
39 |
+62,5 |
|
20 |
20 |
32 |
+60,0 |
|
Средний показатель |
24,5 |
33,5 |
+37,3 |
Таблица 5
Интра- и послеоперационная характеристика в группах больных
Tab le 5.
Intraoperative and postoperative statistics in patient groups
|
№ п/п |
Характеристики операции и послеоперационного периода |
Первая группа |
Вторая группа |
P |
|
1 |
Объем интраоперационной кровопотери (мл) |
780 ± 120 |
450 ± 100 |
0,03 |
|
2 |
Продолжительность операции (мин) |
240 ± 30 |
145 ± 30 |
0,02 |
|
3 |
Пребывание больных в РАО (сут) |
3,2 ± 0,8 |
1,2 ± 0,5 |
0,03 |
|
4 |
Пребывание больных в стационаре (сут) |
18,1 ± 3,2 |
9,1 ± 3,1 |
0,04 |
|
5 |
Частота ППН (%) |
43,1 |
15,9 |
При выполнении второго этапа – правосторонней ГГЭ нами визуально отмечена викарная гипертрофия левой доли печени, и темный цвет правой доли печени. Макроскопически участков некроза или абсцедирования в правой доле печени не выявлено.
Нами определялись объем интраоперационной кровопотери, длительность операции, сроки пребывания пациентов в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО) и в целом в стационаре, частота развития ППН и летальности в группах (табл. 5).
Развитие тяжелой формы ППН послужило основной причиной летального исхода у 5 из 54 больных первой группы (9,3 %), и у 1 из 20 пациентов – второй (5,0 %).
Заключение
Предоперационная рентгенэндоваскулярная эмболизация правой ветви воротной вены – миниинвазивная процедура, используемая для викарного увеличения левой доли печени перед планируемой обширной правосторонней гемигепатэктомией. Использование двухэтапного метода операции при очаговых заболеваниях печени позволяет снизить частоту развития пострезекционной печеночной недостаточности, достоверно (p < 0,05) уменьшить объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции; сократить сроки госпитализации в стационаре и снизить частоту летальных исходов
Список литературы Эффективность рентгенэндоваскулярной эмболизации ветви воротной вены при обширных резекциях печени
- Мирасова Г.Х., Салимгареев И.З., Логинов М.О., Грицаенко А.И., Нартайлаков М.А. Методы профилактики печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(1):10-14. DOI: 10.24060/2076-3093-2021-11-1-10-14
- Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Сергеев В.И., Таразов П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены и химиоэмболизация печеночной артерии в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями печени. Анналы хирургической гепатологии. 2016;21(3):20-24. DOI: 10.16931/1995-5464.2016320-24
- Таразов П.Г., Гранов Д.А., Сергеев В.И., Поликарпов А.Л., Полысалов В.Н., Розенгауз Е.В. Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени. Анналы хирургической гепатологии. 2002; 7(1):7-13.
- Хубутия М.Ш., Журавель С.В., Кузнецова Н.К., Верещагин А.С. Печеночная недостаточность после операций на печени. Анналы хирургической гепатологии. 2014;19(3):27-32.
- Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии): Научно-практическое издание. гл. ред.: А. М. Гранов и М. И. Давыдов; П. Г. Таразов и Д. А. Гранов. - 2-е изд., доп. - СПб: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2013. 560 с.
- Shigeshi Kohno, Hiroyoshi Isoda, Ayako Ono, Akihiro Furuta, Kojiro Taura, Toshiya Shibata, Kaori Togashi. Portal Vein Embolization: Radiological Findings Predicting Future Liver Remnant Hypertrophy. 2020 Mar;214(3):687-693. https://. DOI: 10.2214/AJR.19.21440
- Alban Denys, John Prior, Pierre Bize, Rafael Duran, Thierry De Baere, Nermin Halkic, Nicolas Demartines. Portal Vein Embolization: What Do We Know? Cardiovasc Intervent Radiol (2012) 35:999-1008.
- Akiba A, Murata S, Mine T, et al. Volume change and liver parenchymal signal intensity in Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging after portal vein embolization prior to hepatectomy. BioMed Res Int 2014; 2014:684754
- Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M., Adam R., et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011;149(5):713- 24. DOI: 10.1016/j.surg.2010.10.001
