Эффективность селективной лазерной трабекулопластики в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы

Первым и самым распространенным способом является капельная терапия, эффективность которой была доказана неоднократно. Однако, учитывая хронический характер заболевания, капли необходимо закапывать непрерывно и регулярно, что несет определенный экономический ущерб и дискомфорт для пациента и не всегда эффективно [5, 6].

Выходом может считаться лазерная хирургия, которая в отличие от «ножевой» является гораздо менее травматичной.

Аргон-лазерная трабекулопластика (АЛТ) при открытоугольной глаукоме достаточно давно вошла в офтальмологическую практику. Она не заменила инстилляции гипотензивных капель, однако позволила более стабильно контролировать внутриглазное давление (ВГД) и в ряде случаев отсрочить или ис- ключить необходимость в хирургическом лечении. Однако недостатки АЛТ, такие как ожог и некроз трабекулы, формирование рубцов и синехий в углу передней камеры, препятствовали более широкому внедрению этой операции в повседневную клиническую практику. В начале нашего века появились новые лазерные техники, сравнимые по эффективности с аргон-лазерной трабекулопластикой, но лишенные ее недостатков.

Одним из самых современных способов лазерного лечения глаукомы является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). Эффективность и безопасность данной методики неоднократно подтверждены исследованиями [7, 8]. Механизм действия СЛТ, предположительно, связан с разрушением пигментных клеток трабекулярной сети с последующим тканевым ответом, проявляющимся в синтезе интерлейкинов, приводящих в итоге к повышению проницаемости и ремоделированию экстрацеллюлярного матрикса [9–11].

В нашей клинике СЛТ широко и успешно применяется с 2005 г. В представленной работе анализируются ее эффективность и место в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы.

Цель : определить эффективность селективной лазерной трабекулопластики в комплексном лечении открытоугольной глаукомы.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 47 пациентов (53 глаза), средний возраст 70,0±9,1 (ДИ 69,8–73,1) года. Среди общего количества пациентов мужчины составили 44,7% (n=21), женщины 55,3% (n=26). В исследование вошли пациенты клиники с 1–3-й стадией первичной открытоугольной глаукомы: 17 случаев 1-й стадии (средний возраст 65,0±13,9 (ДИ 57,8–72,1) года); 17 случаев 2-й стадии (средний возраст 70,4±9,7 (ДИ 65,4–75,4) года); 19 случаев 3-й стадии (средний возраст 74,2±8,7 (ДИ 70,0–78,4) года).

В исследуемой группе был только один пациент (35 лет) со впервые выявленной глаукомой на обоих глазах. Все остальные имели длительный глаукомный анамнез и уже находились на капельной гипотензивной терапии. При этом количество применяемых гипотензивных препаратов варьировалось от 1 до 4: в 16 случаях 4 лекарственных вещества (средний возраст 75±7,1 (ДИ 71,1–78,8) года); в 24 случаях три (средний возраст 70,2±9,0 (ДИ 66,4–74,0) года); в 8 случаях два (средний возраст 70,4±12,7 (ДИ 59,7–81,0) года); в 3 случаях одно (средний возраст 64,3±1,5 (ДИ 60,5–68,1) года).

У 10 пациентов в анамнезе была хирургия глаукомы: в трех случаях хирургическое вмешательство, в четырех — лазерная хирургия, в трех — с предшествующими лазерными и хирургическими вмешательствами.

Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее тонометрию, компьютерную периметрию и оптическую когерентную томографию (ОКТ) для определения стадии глаукомы.

СЛТ выполнялась на Nd: YAG лазере (Laserex «Solo») с длиной волны 532 нм, длительностью импульса -3нс, размер светового пятна 400 мкм. Выполнялись 50–80 лазерных аппликаций с энергией единичного импульса от 0,5 до 1,1 мДж.

Срок наблюдения составил не менее шести месяцев. По истечении данного срока пациентам повторно проводились тонометрия по Маклакову, компьютерная периметрия и ОКТ диска зрительного нерва.

Переменная «снижение ВГД» определялась как разность давления, полученного в срок не менее шести месяцев наблюдения, и исходного уровня ВГД.

На основании полученных данных оценивалась эффективность селективной лазерной трабекуло-пластики, заключающаяся в разности уровня ВГД до и после проведения СЛТ. Так как совокупности связаны и распределение в них отлично от нормального (критерий Колмогорова — Смирнова), для анализа был использован критерий Уилкоксона, а для представления средних данных медиана (Me) и квартили (Q1-Q3). Проведен анализ снижения ВГД в мм рт. ст. в зависимости от исходной стадии глаукомы (критерий Краскала — Уоллиса) и наличия предшествующей хирургии (критерий Манна — Уитни). Выявлена корреляционная связь между исходным значением и величиной «снижение ВГД» с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, теснота связи измерена по шкале Чеддока. Определена линейная зависимость между указанными величинами методом парной линейной регрессии.

Анализу подверглось также изменение капельного режима после проведения селективной лазерной трабекулопластики, определяемое как разность в количестве используемых лекарственных веществ до и после проведения СЛТ.

За весь период наблюдения не выявлено ни одного раннего и позднего послеоперационного осложнения.

Все статистические исследования проводились в программе IBM SPSS Statistics (версия 23), принятый уровень значимости p<0,05.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие.

Результаты. Средний уровень ВГД по Маклакову у исследуемых пациентов до проведения СЛТ составлял Ме=24,0 мм рт. ст. (Q1-Q3: 21,0–28,0 мм рт. ст.).

По истечении шести месяцев после проведения СЛТ средний уровень ВГД по Маклакову составлял Ме=20,0 мм рт. ст. (Q1-Q3: 17,0–21,0 мм рт. ст.).

Переменная «снижение ВГД» составила Ме=4,0 мм рт. ст. (Q1-Q3: 3,0–8,0 мм рт. ст.).

По данным компьютерной периметрии и ОКТ, через 6 месяцев стадия заболевания осталась прежней на 50 глазах, и в трех случаях отмечено прогрессирование заболевания, несмотря на проводимое лечение. При этом удалось достичь целевого уровня ВГД, рекомендуемого для этой стадии.

В трех случаях (у двух пациентов), несмотря на проведенное лазерное лечение, потребовалось хирургическое лечение глаукомы по истечении периода наблюдения.

Различие в значении уровня ВГД до и после проведения СЛТ оценивалось при помощи критерия Уилкоксона. Установлено, что ВГД после проведения селективной лазерной трабекулопластики статистически значимо снизилось (p<0,05). ВГД снизилось в 88,7% случаев.

При выявлении зависимости переменной «снижение ВГД» и предшествующей стадии глаукомы при помощи критерия Краскела — Уоллиса установлено, что р=0,215, а следовательно, отсутствует статистически значимая связь между указанными величинами. При исследовании зависимости переменной «снижение ВГД» и наличия или отсутствия предшествующих вмешательств по поводу глаукомы при помощи критерия Манна — Уитни установлено, что р=0,664, а значит, статистически значимая связь также отсутствует.

Корреляционная связь между исходным значением и величиной снижения ВГД, оцененная с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, статистически значима (р<0,05, r xy =0,73). Теснота связи по шкале Чеддока — высокая. Зависимость эффективности от исходного ВГД определялась методом парной линейной регрессии. Получена линейная зависимость, при которой при увеличении исходного ВГД на 1 мм рт. ст. снижение уровня ВГД увеличится на 0,75 мм рт. ст. В полученной модели учтены 61,0% факторов, определяющих величину снижения давления.

В 13 глазах удалось снизить количество закапываемых лекарственных веществ на один лекарственный препарат. Средний возраст в данной группе составил 73,5±9,1 (ДИ 68,0–79,0) года. В 34 случаях количество используемых лекарственных веществ не изменилось (средний возраст 69,7±11,9 (ДИ 65,5– 73,8) года). В шести случаях добавлен один дополнительный лекарственный препарат (средний возраст 64,8±12,6 (ДИ 51,7–78,0) года).

Обсуждение. Одно из самых первых упоминаний о селективной лазерной трабекулопластике датируется 1998 годом [11]. Авторам удалось добиться снижения ВГД в 70% случаев более чем на 3мм рт. ст., средняя величина снижения давления составила 4,6 мм рт. ст., в срок наблюдения 26 недель. В нашем исследовании мы получили схожие цифры, которые согласуются с результатами современных исследований различных авторов во множестве стран [12– 16]. Все это свидетельствует о том, что селективная лазерная трабекулопластика является эффективным методом снижения внутриглазного давления.

В наше исследование попал только один пациент со впервые выявленной глаукомой. Этот факт может быть объяснен не спецификой отбора группы, а эпидемиологической обстановкой в мире в 2020 г., когда проводилось исследование. У указанного пациента К. глаукома была впервые выявлена на первичном осмотре случайно, при обращении с посторонними жалобами. В результате проведения СЛТ удалось добиться снижения ВГД на обоих глазах с 34 и 32 мм рт. ст. до 23 и 24 мм рт. ст. соответственно без назначения медикаментозной терапии по истечении срока наблюдения 6 месяцев. СЛТ у данного пациента выбрана как первичный этап медицинского вмешательства без назначения капельной терапии на всем протяжении наблюдения. В литературе можно найти подтверждение эффективности проведения СЛТ у пациентов со впервые выявленной глаукомой [13, 14, 17].

Различными авторами исследовались предикторы успешности проводимой СЛТ. Выяснено, что одним из основных факторов является относительно более высокий исходный уровень ВГД, в то время как такие факторы, как стадия первичной открытоугольной глаукомы или предшествующая хирургия, не оказывали влияния [18–20]. И это полностью согласуется с полученным нами результатами.

Только в трех из 53 случаев потребовалось хирургическое вмешательство после проведения СЛТ. Это два глаза пациента Ш. (65 лет) с 3-й стадией глаукомы на максимальном гипотензивном режиме и с предшествующим ранее лазерным лечением и один глаз пациентки Ч. (62 года) с 1-й стадией глаукомы с максимальным гипотензивным режимом и предшествующими тремя лазерными операциями. Необходимость ножевой хирургии у данных пациентов может быть объяснена относительно молодым возрастом, относительно высоким уровнем пролиферативных процессов, резистентным вариантом течения глаукомы.

Чтобы оценить эффект от СЛТ во времени, мы планируем наблюдать данных пациентов с контрольными осмотрами в точках 1 год и 3 года (согласно аналогичным проводимым ранее исследованиям).

Заключение . Селективная лазерная трабеку-лопластика является эффективным и безопасным методом снижения внутриглазного давления, что позволяет рекомендовать чаще использовать данную методику в клинической практике для лечения всех пациентов с открытоугольной глаукомой вне зависимости от стадии глаукомы, возраста пациента и наличия в анамнезе предшествующих хирургических вмешательств. Проведение СЛТ может быть рекомендовано как операция выбора при впервые выявленной глаукоме, а также для пациентов с длительным глаукомным анамнезом на медикаментозной терапии или после предшествующих лазерных или хирургических вмешательств. Селективная лазерная трабе-кулопластика позволяет более эффективно контролировать ВГД, в ряде случаев снизить количество применяемых медикаментозных препаратов и избежать или отсрочить хирургическое лечение.