Эффективность симультанного хирургического лечения пациентов с туберкулёзом множественных локализацией: органов дыхания и поясничного отдела позвоночника

Туберкулёз костно-суставной системы занимает около 10 % среди всех форм внелёгочных поражений, вызванных М. tuberculosis [1-3]. Данная локализация специфического воспалительного процесса сопровождается деструктивными изменениями костных тканей, что требует своевременной диагностики и оперативного лечения в большинстве выявленных случаев [2, 4]. Туберкулёзный спондилит занимает первое место в структуре костно-суставных форм туберкулёза, на его долю приходится от 45,2 до 82,4 % от всех случаев [5].

Нередко наблюдается сочетание поражений костносуставной системы с внутрилёгочным процессом [2, 6]. Существует два варианта тактики лечения подобных заболеваний: последовательные операции и одномоментное хирургическое вмешательство на позвоночнике и лёгких. Одним из перспективных направлений повышения эффективности хирургического лечения пациентов с мультиор-ганным поражением является широкое внедрение в практику симультанных операций [7-12]. В 1966 году М.И. Перельман стал одним из первых, кто начал выполнять симультанные операции в торакальной хирургии в РФ, однако во фтизиатрии такой практики в литературе не встречается [13].

Таким образом, необходимо повышение качества симультанных операций в торакальной хирургии и внедрение их во фтизиохирургию, что позволит снизить травматичность и повысит радикальность вмешательств. Решение этих задач требует оценки ближайших и отдалённых результатов симультанных операций на органах грудной клетки и позвоночнике.

Цель исследования: оценить эффективность симультанного хирургического лечения пациентов с туберкулёзом множественных локализацией: туберкулёз органов дыхания и поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы

Проведён анализ результатов симультанного хирургического лечения туберкулёза лёгких и поясничного отдела позвоночника у 24 пациентов, оперированных в период с 2017 по 2022 годы. Средний возраст пациентов составил 49 ± 14,2 года. Среди них было 20 (83,3 %) мужчин и 4 (16,4 %) женщины. Правосторонние поражения лёгких установлены у 6 (25,0 %) человек, левосторонние -у 18 (75,0 %). На момент поступления в стационар у 4 (16,7 %) пациентов отмечалось бактериовыделение МБТК (М. tuberculosis complex) различной степени интенсивности, среди них у 3 (12,5 %) человек выявлена пре-широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (преШЛУ МБТ) и у 1 (4,2 %) лекарственно чувствительная форма туберкулёза. Сопутствующие заболевания имели 8 (33,3 %) пациентов, среди них вирусный гепатит С -у 2 (8,3 %) человек, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма - у 6 (25,0 %).

Деструктивный спондилодисцит поясничного отдела позвоночника чаще всего сочетался с поражениями плевры - в 15 (62,5 %) случаях. Вторым по встречаемости сочетанием были туберкулёмы лёгких - в 6 (25,0 %) случаях. У 2 (8,3 %) пациентов в лёгких установлены изменения цирротического характера, у 1 (4,2 %) - фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения деструктивного спондилодисцита поясничного отдела позвоночника имелись у 16 (66,7 %) пациентов, из них у 7 (29,17 %) спондилодисцит осложнился формированием паравертебрального холодного натеч-ника, у 9 (37,5 %) выявлялась неврологическая симптоматика - нижний парапарез, корешковый синдром, миеломный синдром, люмбоишалгия, компрессия dura mater, что требовало выполнение декомпрессии спинного мозга после выполнения секвестрнекрэктомии тел поражённых позвонков и межпозвонковых дисков.

Всем пациентам до начала лечения, в предоперационном и послеоперационном (через 3 месяца) периодах выполнялось комплексное обследование, включающее в себя сбор анамнеза, осмотр, инструментальные исследования: лучевые методы (КТ и МВТ), микробиологическое исследование мокроты, спирометрия, анализ газового состава крови, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ). Также проводилось морфологическое исследование операционного материала.

Благодаря возможностям мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с 3D реконструкцией рассчитывались возможные размеры костного дефекта, которые появляются после частичной или тотальной резекции тел позвонков и межпозвоночных дисков. Это позволяло в предоперационном периоде подобрать оптимальную длину и диаметр титанового импланта типа MESH, рассчитать возможные размеры костного аутотрансплантата или биокерамического импланта, что позволяло сократить время самой операции. Химиотерапия в предоперационном и послеоперационном периодах проводилась на основании микробиологических данных о лекарственной устойчивости возбудителя и индивидуальной переносимости препаратов [14]. Всем пациентам выполнено симультанное хирургическое лечение на лёгких и позвоночнике с рентгенологическим интраоперационным контролем.

Хирургическое лечение

У пациентов с поясничным поражением позвоночника и изменениями в лёгких хирургические вмешательства выполнялись торакофренозабрюшинным доступом.

Пациентам выполнялся пневмолиз, мобилизацию лёгкого с разрушением лёгочной связки, рассечение и мобилизация купола диафрагмы с последующим выделением поражённых позвонков и санацией натечника (рис. 1).

Следующим этапом пациенту устанавливался титановый имплант типа MESH с дополнительной фиксацией двумя транспедикулярными полиаксиальными винтами и боковой титановой балкой (рис. 2). В случае наличия показаний выполнялась декомпрессия спинного мозга.

После установки металлоконструкции выполнялся одномоментный этап резекции лёгкого. Наиболее часто выполнялась резекция лёгкого с обработкой структур корня (рис. 3).

Результаты

При анализе интраоперационной картины и послеоперационного периода учитывался объём и тип резекции лёгкого, характер и время развития того или иного осложнения.

Среди пациентов с туберкулёзным спондилодисцитом поясничного отдела позвоночника наиболее часто выполнялась плеврэктомия с одномоментной резекцией лёгкого -в 15 (62,5 %) случаях, 6 (25,0 %) пациентам выполнена атипичная сегментарная резекция лёгкого, 3 (12,5 %) - анатомическая сегментарная резекция лёгкого.

Согласно полученным данным средняя продолжительность операции составила 278,1 ± 74,71 мин, средне значение кровопотери - 458,1 ± 319,8 мл, при этом важно отметить, что в большинстве наблюдений (87,5 %) кровопотеря не превышала 500,0 мл, а её объём был зависим от распространённости спаечного процесса в плевральной полости и объёма поражения позвоночного столба. Интраоперационная летальность отсутствовала.

В таблице 1 представлено сопоставление характера и сроков послеоперационных осложнений у пациентов с туберкулёзом лёгких и позвоночника после симультанного хирургического лечения.

Таблица 1. Сопоставление характера и сроков развития осложнений после выполнения симультанного хирургического лечения Table 1. Comparison of the nature and duration of complications after simultaneous surgical treatment

Сроки после операции	Характер осложнений	Количество пациентов (N = 24)
		Абс.	%
Ранние (1-30 суток)	Экссудативный плеврит	1	4,2
	Серома операционной раны	1	4,2
	Миграции металлоконструкции (MESH)	0	0
Поздние (> 30 суток)	Прогрессирование туберкулёза в лёгких	0	0
	Прогрессирование туберкулёза позвоночника	1	4,2
Всего осложнений		3	12,6
Летальность		0	0
Эффективность лечения		21	87,3

Рисунок 1. Мобилизация купола диафрагмы торакофреноза-брюшинным доступом у пациента со множественными туберку-лёмами правого лёгкого и туберкулёзным деструктивным спондилодисцитом L1 -2

Figure 1. Mobilization of the diaphragm dome by thoracophrenic intraperitoneal access in a patient with multiple tuberculomas of the right lung and tuberculous destructive spondylodiscitis L1-2

Рисунок 2. Титановый сетчатый имплант типа MESH с дополнительной фиксацией боковой титановой балкой у пациента со множественными туберкулёмами правого лёгкого и туберкулёзным деструктивным спондилодисцитом Th12-L1

Figure 2. Titanium MESH with additional fixation with a lateral titanium beam in a patient with multiple tuberculosis of the right lung and tuberculosis destructive spondylodiscitis Th12-L1

Рисунок 3. Обработка переднего ствола лёгочной артерии у пациента со множественными туберкулемами правого лёгкого и туберкулёзным деструктивным спондилодисцитом L1-2

Figure 3. Treatment of the anterior trunk of the pulmonary artery in a patient with multiple tuberculomas of the right lung and tuberculosis destructive spondylodiscitis L1-2

Как видно из таблицы 1, в числе ранних осложнений после хирургического лечения у 1 (4,2 %) пациента послеоперационный период сопровождался выраженным экссудативным плевритом, еще у 1 (4,2 %) на 5-е сутки развилась серома послеоперационной раны.

В поздние сроки (через 10 месяцев) у 1 (4,2 %) пациента установлен рецидив паравертебрального процесса с формированием новых полостей деструкции в зоне операции. Прогрессирование туберкулёза в лёгких у пациентов не наблюдалось.

Таким образом эффективность симультанного хирургического лечения по данным течения послеоперационного периода составила 87,3 % (табл. 1).

Пример рентгенологической картины до и после одномоментной резекции лёгкого и секвестрнекрэктомии поясничного отдела позвоночника с пластикой титановым имплантом типа MESH представлен на рисунке 4.

На рисунке 4 представлены срезы КТ поясничного отдела до (А) и после (В) выполнения секвестрнекрэктомии Th12-S1 с последующим спондилодезом титановым имплантом типа MESH.

Рисунок 4. КТ поясничного отдела у пациента Г. до (А) и через 3 месяца после (В) оперативного лечения

Figure 4. СТ scan of the lumbar in patient G. before (A) and 3 months after (B) surgical treatment

У всех пациентов проводилось микробиологическое исследование операционного материала. Данные исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результат микробиологического исследования из операционного материала (легочной ткани и позвоночника)

Table 2. The result of microbiological examination of surgical material (lung tissue and spine) _______________________________________________

Результат	Материал из лёгочной ткани		Материал из позвоночника
	N = 24		N = 24
	Абс.	%	Абс.	%
ДНК МВТ (-)	20	83,3	15	62,5
ДНК МВТ (-)	4	16,7	9	37,5
КУМ (+)	16	66,7	10	41,7
КУМ (-)	8	33,3	14	58,3

Как видно из таблицы 2, ДНК МВТ обнаружена у 20 (83,3 %) пациентов из лёгочной ткани и плевры и у 62,5 % из материала позвоночника, при этом КУМ (+) выявлены в 16 (66,7 %) и 10 (41,7 %) случаях соответственно. Устойчивость возбудителей была выявлена у 20 (83,3 %) пациентов, где в 4 (16,7 %) случаях отмечалось сохранение лекарственной чувствительности, в 6 (25,0 %) - множественная лекарственная устойчивость (HR), в 10 (41,7 %) случаях - преШЛУ MET (HRFq).

У 4 (16,7 %) человек, как при ПЦР-диагностике, так и при люминесцентной микроскопии из операционного материала, данных за туберкулёз не получено, однако при посеве на плотных питательных средах получен рост неспецифической флоры.

Также проведено гистологическое исследование операционного материала, где в 20 (83,3 %) случаях был подтверждён туберкулёз как в костной структуре (рис. 5, а), так и в лёгочной ткани (рис. 5, б). У 4 (16,7 %) пациентов отмечалось неспецифическое воспаление костной структуры (рис. 5, в), при этом в лёгочной ткани данных за активное туберкулёзное воспаление не получено, картина соответствовала гранулематозному воспалению без признаков специфичности (рис. 5, г).

Заключение

При планировании симультанного хирургического лечения у пациентов с туберкулёзом множественных локализацией необходимо учитывать распространённость патологических изменений в лёгких и позвоночнике, наличие осложнений основного заболевания. Стоит отметить, что в лечение данной категории пациентов необходим мульти-дисциплинарный подход, с совместным ведением таких больных торакальным хирургом и травматологом.

Проведённый анализ результатов симультанного хирургического лечения 24 пациентов с туберкулёзом лёгких и поясничного отдела позвоночника за период 2017-2022 гг. в клинике ФГБНУ «ЦННИТ» показал высокую эффективность данного подхода лечения, низкую частоту осложнений послеоперационного периода и низкую госпитальную летальность. Клинический эффект достигнут в 87,3 % (п = 21) случаев. При этом в 20 (83,3 %) случаях удалось не только точно установить диагноз, но и получить данные за лекарственную чувствительность возбудителя, что позволило развернуть наиболее адекватную схему противотуберкулёзной терапии. А у 4 (16,7 %) пациентов удалось опровергнуть и снять диагноз туберкулёзного поражения костно-суставной системы.

В дальнейшем можно рекомендовать применение симультанного хирургического лечения для одномоментного санирования очагов инфекции как в лёгочной ткани, так и в позвоночнике.

Рисунок 5. Патогистологическая картина: а-хронический туберкулёзный остеомиелит. Костный секвестр в специфической грануляционной ткани, на периферии - формирование секвестральной соединительнотканной капсулы. Окраска гематоксилином и эозином, ув. хЮО; б - туберкулема лёгкого с признаками реактивации, окраска гематоксилином и эозином: нейтрофильные лейкоциты в фиброзной капсуле и на границе с уплотнённым казеозом, содержащим кальцинаты, ув. х128; в - хронический остеомиелит. Участки грануляционной ткани в межбалочных пространствах. Окраска гематоксилином и эозином, ув. хЮО; г - гранулематозное воспаление лёгочной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, ув. хЮО Figure 5. Pathohistologic picture: a - chronic tuberculous osteomyelitis. Bone sequestrum in specific granulation tissue, periphery-formation of sequestral connective tissue capsule. H.E. staining, хЮО; b- pulmonary tuberculoma with signs of reactivation, hematoxylin and eosin staining: neutrophilic leukocytes in fibrous capsule and on the border with compacted caseosis containing calcinates, х128; c - chronic osteomyelitis. Areas of granulation tissue in the interbar spaces. H.E. staining, objective хЮО; d - granulomatous inflammation of pulmonary tissue. H.E., хЮО