Эффективность скрининга новообразований молочной железы на территории Тюменской области

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женского населения, как в России, так и в большинстве стран мира [2, 5, 11]. В Тюменской области прирост заболеваемости раком молочной железы за последние 5 лет составил 28%. В 2016 году заболело 632 женщины раком молочной железы, что составило 22% в структуре онкологической заболеваемости женского населения Тюменской области. В структуре онкологической смертности женского населения нашего региона рак молочной железы, так же занимает первое место, в 2016 году 142 пациентки умерли от этой патологии. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-69 лет и составляет 61% от всех заболевших. Однако отмечается прирост заболевания раком молочной железы в молодом возрасте, в 21% случаев заболевание регистрируется в возрасте до 50 лет среди жительниц Тюменской области [3]. Что говорит о неэффективности первичной профилактики рака молочной железы, следовательно, рост заболеваемости находится вне реального контроля. В связи с этим в настоящее время все большее внимание онкологов уделяется вопросам вторичной профилактики рака молочной железы [7, 8]. Иными словами, реальными путями снижения смертности от рака молочной железы являются проведение мероприятий направленных на раннюю диагностику рака и лечение предопухолевых заболеваний молочной железы [6].

Из числа предраковых заболеваний молочной железы самыми частыми являются мастопатии. Они встречаются у 30-60% женщин репродуктивного возраста. Мастопатия рассматривается как фактор риска, при пролиферативных её формах частота возникновения рака молочной железы в 3-5 раз чаще, чем в популяции, а при пролиферативных формах с атипией этот риск возрастает в 25-30 раз. Различные по степени морфологических изменений варианты мастопатий составляют: без пролиферации эпителия – 70%, с проли- ферацией – 21%, дисплазия с атипией – 5%. Эта статистика объясняет необходимость диспансерного наблюдения за пациентками с различными формами фиброзно - кистозными мастопатиями [6].

С целью раннего выявления рака молочной железы и диспансерного наблюдения за пациентками с предраковыми заболевания нами разработана система маршрутизации пациенток. На первом этапе врачи женских консультаций, городских поликлиник г. Тюмени проводят опрос, анкетирование, профилактические осмотры, формируют группы риска, направляют на маммографию. По результатам проведенного обследования женщинам без патологии рекомендуется пройти маммографию в следующий раз через 2 года, женщинам с диффузными мастопатиями рекомендуется наблюдение и лечение у акушера– гинеколога в территориальной поликлинике. Женщин с выявленными узловыми образованиями направляют на второй этап обследования в маммологические центры и поликлинику «Медицинского города» к онкологу-маммологу для верификации диагноза [9].

Рак молочной железы одна из большинства локализаций злокачественных новообразований, для которых существует строгая зависимость между стадией заболевания (определяемой размером первичной опухоли и распространенностью процесса) и продолжительностью жизни после выявления и лечения заболевания. Для рака молочной железы возможность ранней диагностики может быть мерой профилактики, и, следовательно, внесет значительный вклад в снижение смертности от данного заболевания. Поэтому одним из самых ярких доказательств успеха скрининга является маммография.

Однако у маммографии, как у многих инструментальных методов исследования, есть ограничения, одним из которых является рентгенологическая плотность ткани молочной железы. Многие авторы считают важным фактором риска развития злокачественного новообразования в молочной железе рентгенологическую плотность ткани желез [1, 12-14]. Плотность ткани молочной железы легко визуализируется на маммограммах и представляет собой соотношение фиброзно-железистого и жирового компонентов в молочной железе [1, 4]. Первым классификацию по данному параметру предложил Wolf в 1975 году. Тогда же было впервые отмечено, что пре- обладание железисто-фиброзного компонента (до 75 %) по отношению к жировому является фактором риска развития рака молочной железы [1, 13]. Позднее появилась более известная в настоящее время классификация BI-RADS (Breast imaging reporting and data system). Так же существует ряд компьютерных программ для обработки информации об изображении для последующего процентного расчета рентгенологической плотности ткани молочных желез [1, 15]. Метаанализ уже завершенных и опубликованных исследований показал, что наблюдается явный подъем риска развития рака при увеличении данного параметра [4]. Относительный риск развития заболевания у женщин с плотностью 75% (и выше) в 4 раза выше, чем у женщин с плотностью 5% (и ниже). Другим важным выводом является то, что при высокой плотности молочных желез значительно увеличивается риск потери опухоли, (особенно малых размеров) на снимке на фоне железисто-фиброзной ткани [1, 10]. Недавно получены данные, что повышенная рентгенологическая плотность молочных желез статистически достоверно чаще встречается при интервальных раках молочной железы, обнаруживаемых позже, чем через год после скрининга, а также при дольковом раке [4]. Активно изучается взаимосвязь между рентгенологической плотностью и другими факторами риска развития рака молочной железы и характеристиками выявленной опухоли [4, 12]. Выявление женщин с повышенным риском развития рака молочной железы является важным этапом при реализации скрининговых мероприятий, так как стандартная схема профилактического обследования для этой группы населения не является достаточно эффективной. Именно этой категории женщин необходимо предлагать индивидуальный план скрининга рака молочной железы – дополнительное инструментальное обследование помимо маммографии, снижение возраста первого раунда скрининга, менять интервал и метод обследования. Данный параметр может использоваться для персонализации (индивидуализации) программы скрининга для женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез. Женщине может быть предложена дополнительная ультразвуковая томография после маммографии и в промежутке до следующего планового скринингового обследования, повторная маммография с применением томосинтеза, либо МРТ в качестве скринингового метода [4]. В нашей работе мы оценили эффективность применение цифрового томосинтеза, как дополнительного метода диагностики для женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез.

Цель работы: изучить эффективность маммографического скрининга в Тюменской области за период с 2011 по 2016 гг. Оценить целесообразность использования цифрового томосинтеза в качестве скрининга у женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез.

Материалы и методы:

В основу исследования взяты данные маммографического скрининга женского населения Тюменской области в возрасте старше 40 лет в период с 2011 по 2016 годы, а так же данные маммологических центров Медицинского города.

Численность женского населения Тюменской области старше 40 лет на конец 2016 г. составила 365427 человек. Исходя из раунда обследования 1 раз в 2 года, контингент, подлежащий маммографии составил 182713 женщин. Целью скрининга было охватить не менее 60% из подлежащего контингента, то есть порядка 109627 женщин.

Объемы маммографического скрининга распределены на 33 медицинские учреждения Тюменской области. Парк оборудования представлен 45 маммографами. Из них 10 цифровых, 6 из которых передвижные. Ренгенологическое отделение МКМЦ «Медицинский город» оснащено 3 цифровыми маммографами, из них 1 со стереотаксической установкой для биопсии и 1 с функцией томосинтеза.

Маммография выполнялась преимущественно на аналоговых установках в двух проекциях (косой и кранио-каудальной). При выявлении или подозрение на узловые образования пациенты направлялись к онкологу - маммологу в маммологические центры и поликлинику Медицинского города. По показаниям пациентам выполнялись ультразвуковые исследования, повторные маммографии на цифровых маммографах, в ряде случаев с применением томосинтеза, а так же биопсии с целью морфологической верификации диагноза.

Результаты исследования основаны на данных канцер-регистра и маммологических центров «МКМЦ «Медицинский город».

Результаты и обсуждение:

За последние 6 лет реализации скрининговой программы по ранней диагностики рака молочной железы охват маммографическим скринингом женского населения Тюменской области с 2011 по 2016 годы увеличился с 78536 до 146122 женщин. Таким образом, охват маммографическим скринингом целевой возрастной группы женщин составил 80% (табл. 1).

Вместе с увеличением охвата маммографическим скринингом женского населения, возросла его эффективность. Так, количество активно выявленных случаев рака молочной железы увеличилось с 121 в 2011 г. до 277 – в 2016 году. Всего, за анализируемый период, диагностировано при маммографическом скрининге 1007 (30%) случаев РМЖ из числа всех 3367 выявленных больных злокачественными новообразованиями молочной железы.

Следует отметить, что доля выявленных ранних стадий рака молочной железы (I-II стадий) при маммографическом скрининге по данным Медицинского города возросла с 77 до 86%, а доля диагностированных IV стадий РМЖ уменьшилась с 5,8 в 2011 г. до 3,4 % в 2016 году.

Таблица 1

Результаты маммографического скрининга в Тюменской области с 2011 по 2016 гг.

Год	Количество маммографий	Общее количество выявленных РМЖ, n	Количество выявленных РМЖ при скрининге
			n	% от ММГ	% от общего числа РМЖ
2011	78536	470	121	0,15	25,7
2012	79524	460	99	0,12	21,5
2013	95750	642	125	0,15	25,7
2014	142471	574	169	0,12	21,5
2015	147829	589	216	0,14	36,6
2016	146122	632	277	0,19	43,8
Всего:	690232	3367	1007	0,15	29,9

Анализ работы маммологических центров с 2011 по сентябрь 2017 года показал, что основной причиной обращений пациенток – 51,6%, явились результаты профилактических осмотров женского населения, а именно маммографического скрининга. Из числа обратившихся у порядка 3035% пациенток поводом обращения послужило рентгенологическое заключение: Признаки диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Высокая рентгенологическая плотность ткани молочных желез, тип 3-4 по Wolf. Таким образом, данная категория пациенток имела высокий риск потери образования, и нуждалась в дополнительном обследовании. Мы проанализировали группу женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез, которым в качестве дополнительного метода исследования, на базе рентгенологического отделения Медицинского города, проводилась цифровая маммография с применением томосинтеза с толщиной среза 1 мм. За период декабрь-сентябрь 2017 года было направлено 286 женщин в возрасте 40-55 лет. На момент обращения всем 286 пациенткам выполнена аналоговая маммография в медицинском учреждении по месту жительства, давность обследования не превышала 1 месяц. Рентгенологическая картина не позволяла исключить рак молочной железы, в виду высокой рентгенологической плотности ткани молочных желез и отсутствием четких признаков узлового образования. Из 286 пациенток 52% (n=149) женщин обследовались впервые, 34% (n=97) пациентки диспансерной группы маммологического центра и 14% (n=40) женщин проходили маммографию повторно. В результате дообследования у 6 (2,1%) женщин выявлен рак молочной железы. У двух пациенток из диспансерной группы наблюдения, у трех из числа первичных пациенток и у одной пациентки проходившей маммографию повторно. В одном случае наблюдения опухоль имела муль-тицентричный рост, в двух случаях признаками рака были сгруппированные участки микрокаль-цинатов и в трех случаях участки плотного лучистого фиброза в виде узла до 1 см, один из которых с включением микрокальцинатов.

Наши наблюдения показывают, что применение цифрового томосинтеза увеличивает процент визуализации узла на фоне плотной железистой ткани, определение характера участков скопления микрокальцинатов и даёт четкое представление контуров, размеров и количестве узлов.

Таким образом, мы считаем применение то-мосинтеза у пациенток моложе 55 лет с высокой рентгенологической плотностью молочных же- лез, выявленной после первого раунда маммографии, методом выбора для скрининга рака молочной железы.

В целом за период реализации маммографического скрининга на территории Тюменской области практически в два раза снизилась летальность больных раком молочной железы в течение года с момента установления диагноза с 6,6% в 2011 г. до 3,5% в 2016 году. Наметилась стойкая положительная динамика в снижении смертности от рака молочной железы с 24,1 на 100 тыс женского населения в 2011 г. до 18,5 на 100 тыс. женского населения в 2016 году.

Дальнейшая реализация скрининга маммографии, четкая маршрутизация лиц с подозрением на узловое образование в молочной железе, наблюдение и контроль обследования женщин с факторами риска развития рака молочной железы, одним из которых является высокая рентгенологическая плотность молочной железы, позволит увеличить процент выявления ранних стадий рака молочной железы и, как следствие, снизить смертность от данной патологии.

Выводы:

• 1.    Реализация программы маммографического скрининга на территории Тюменской области увеличила процент активно выявленных случаев рака молочной железы.

• 2.    Цифровой томосинтез может использоваться для персонализации (индивидуализации) программы скрининга для женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез.