Эффективность специализированного амбулаторного лечения пациентов с хирургическими осложнениями язвенной болезни

Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия

Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным заболеванием, поражающим многие миллионы больных, как в развивающихся странах, так в экономически развитых с явной тенденцией к росту заболеваемости. [1, 3, 4]. В Российской Федерации насчитывается более 3 миллионов больных язвенной болезнью, из которых 70-80 тысяч больных ежегодно оперируют, в большинстве случаев по поводу кровотечения [16-22]. Даже с учетом успехов в развитии хирургии, анестезиологии и возможностей лечебной эндоскопии, летальность при острых желудочнокишечных кровотечениях составляет 5-14%, а при рецидиве возрастает до 30-50% без тенденции к уменьшению [5-8, 14].

Еще одно грозное осложнение язвенной болезни – перфорация, стало встречаться чаще, чем стеноз, приближаясь к частоте возникновения язвенных кровотечений [10, 11, 23, 24]. Количество операций при перфоративной гастродуоденальной язве на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100000 человек, а летальность составляет от 5 до 18%. Рецидивы язвенной болезни и повторные осложнения после органосохраняющих операций составляют от 30% до 83,5% [9].

В литературе встречается мало публикаций, посвященных амбулаторному периоду реабилитации па- циентов с осложненной язвенной болезнью [12, 2527]. Возможно, это связано с тем, что лечением больных, перенесших кровотечение, на стационарном и амбулаторном этапе занимаются врачи разных специальностей, перед которыми стоят разные диагностические и лечебные задачи, и не всегда существует преемственность в ведении этой группы пациентов [2; 13; 15].

Цель работы: улучшить результаты лечения и реабилитации больных с язвенной болезнью, осложненной гастродуоденальным кровотечением, перфорацией.

Результаты и обсуждение. В 2003 году в арсенале эндоскопической службы ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) появился принципиально новый метод остановки желудочно-кишечных кровотечений – эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция. За период с 2003 по 2013 год метод АПК применен у 1043 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Использование данного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с адекватной ан-тисекреторной терапией ингибиторами протонной помпы позволило изменить тактику в сторону уменьшения хирургической активности и добиться положительных результатов. Так, в 2,5 раза сократилось частота превентивных операций (χ2=9,5; p=0,002), при этом отмечается достоверное уменьшение частоты рецидивов в целом с 12,0±2,6% до 6,1±0,7% (χ2=7,4; p=0,007), а частота операций по поводу рецидива кровотечения уменьшилось в 4,4 раза (χ2=26,1; p<0,001).

По мере накопления опыта максимально консервативного ведения пациентов, перенесших гастродуоденальное кровотечение, особо остро встал вопрос профилактики язвенной болезни и ее осложнений. По нашему опыту, терапевт обычной участковой поликлиники далеко не всегда решает эту задачу в полном объеме, в связи с чем нами была разработана схема преемственного ведения пациентов на амбулаторном этапе. С учетом цикличности язвенной болезни и склонности ее к рецидивам, с 2004 г. после остановки кровотечения и выписки из стационара всех пациентов в обязательном порядке стали направлять к гастроэнтерологу в ГАУЗ ТО «Консультативно - диагностический центр» (г. Тюмень). На амбулаторном этапе гастроэнтеролог, имея необходимую клинико - диагностическую базу, реализует целый ряд обязательных задач.

При регистрации язвенного анамнеза уточнялась его длительность, наличие осложнений язвенной болезни, прием ульцерогенных препаратов (НПВП, ГКС), полученное ранее лечение по язвенной болезни, наличие сопутствующей патологии.

Обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований при начале амбулаторного этапа лечения включал: общий анализ крови с гематокритом, количеством ретикулоцитов, ИФА на Helicobacter pylori, контрольную фиброгастродуоденоскопию.

Все пациенты на амбулаторном этапе продолжали антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы в стандартных дозировках. Для коррекции постгеморрагической анемии назначался препарат железа «Сорбифер-дурулес» (320 мг железа сульфата (соответствует 100 мг Fe (II)) и 60 мг аскорбиновой кислоты) (EGIS, Венгрия) по 1 таблетке 2 раза в день во время еды с последующей коррекцией дозировки по необходимости. Длительность курса составляла 2-3 месяца в зависимости от степени компенсации анемии.

Для диагностики инфекции Helicobacter pylori использован метод иммуноферментного анализа (ИФА). При получении положительного результата ИФА на Helicobacter pylori, назначалась семидневная эрадика-ционная терапия: ИПП (рабепразол или омепразол) по 0,02 2 раза в день за 30 минут до еды + амоксициллин («Хиконцил», KRKA, Словения) по 1,0 2 раза в день во время еды + кларитромицин («Фромилид», KRKA, Словения) по 0,5 2 раза в день во время еды. После окончания эрадикационной терапии пациенты продолжали принимать ингибиторы протонной помпы по 0,02 в сутки однократно. Длительность курса антисек-реторной терапии составляла 4-8 недель, в зависимости от локализации язвы. Не ранее чем через 4-6 недель после окончания курса эрадикации Helicobacter pylori использовалась тест-система ХЕЛИК (с цифровым аппаратом). Контроль рубцевания язвенного дефекта проводился на 7, 14, 28 дни лечения. При этом длительность временной нетрудоспособности превышала сроки рубцевания язвы.

Регистр представляет собой программный комплекс, позволяющий осуществлять мониторинг сведений из лечебно-профилактических учреждений, их обработку, анализ и хранение большого объема различных данных. За период с 23 июля 2009 года по 29 декабря 2012 года количество пациентов с язвенной болезнью в Регистре, составляет 1893 человека, из них с осложненным течением заболевания – 459 человек (24%), из числа которых с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) – 80% (n=368), перфорацией – 19% (n=86), стенозом привратника и луковицы ДПК – 1% (n=4).

Среди 459 пациентов с осложненными формами язвенной болезнью, обследование на Нр проведено 66% (n=305). Хеликобактерная инфекция выявлена у 75% больных с язвенной болезнью, осложненной

Дополнительным направлением в амбулаторном лечении и диспансеризации пациентов с осложненной язвенной болезнь явилось введение программы скринингового исследования желудочно-кишечного тракта у населения города Тюмени и Тюменской области. Для этого были созданы совместные приказы департамента здравоохранения Тюменской области от 16.04.2012 г. №243 г. и департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени от 16.04.2012 г. №26-34-199/2 «О профилактических скрининговых эндоскопических обследованиях населения города Тюмени в 2012 году», приказы №80 от 11.02.2013 г. г. и департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени №26-34-71/3 от 11.02.2013 г. «О профилактических скрининговых эндоскопических обследованиях населения г. Тюмени и Тюменской области в 2013 г.». Данными приказами определен порядок отбора пациентов на проведение профилактических скрининговых эндоскопических исследований. Отбор осуществляется участковыми терапевтами, врачами общей практики, хирургами и другими специалистами при наличии факторов риска в анамнезе по развитию желудочно-кишечных кровотечений.

Критериями отбора для проведения эзофагогастродуоденоскопии служат:

В результате эндоскопического скрининга за данный период выявлено и пролечено 1295 пациентов с обострением язвенной болезни и 19 пациентов с язвами гастроэнтероанастомоза, угрожаемых по развитию осложнений язвенной болезни. Аргументом, подтверждающим приоритет грамотного амбулаторного мониторинга, является факт, что в отдаленном периоде (n=30) повторное кровотечение произошло лишь у 1,9% пациентов, а частота обострения язвенной болезни составила всего 2,9%.

Кроме того, отмечена четкая тенденция к снижению доли язвенных кровотечений (по данным ОАО МСЧ «Нефтяник») среди всех причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с 62,1% (2002 г., до начала применения аргоноплазменной коа- гуляции и комплекса лечебно - профилактических мероприятий) до 53,5% (2013 г., в условиях централизованного направления пациентов в ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» г. Тюмени, формирования и функционирования территориального регистра). Аналогичная ситуация прослежена и в отношении перфоративных гастродуоденальных язв в виде постепенного снижения их объема в структуре экстренной хирургической помощи с 3,3% (2002 г.) до 2,4% (2013 г.).

Выводы. Система профилактики рецидивов осложненной язвенной болезни, включающая преемственность в стационарном и амбулаторном лечении в условиях специализированного гастроэнтерологического центра, использование электронных регистров, использования скрининговой  гастродуоденоскопии позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни до 2,9%, уменьшить частоту ее осложнений – гастродуоденальных кровотечений в 1,2 раза, перфоративных гастродуоденальных язв – в 1,4 раза.