Эффективность узкополосной средневолновой фототерапии в сочетании с цитостатической терапией при псориазе

Адрес: г. Саратов, ул. Московская, 32, кв. 28.

Тел.: 89172096762.

опорно-двигательного аппарата (суставов и периар-тикулярных тканей) при данном заболевании регистрируют в 7-47% наблюдений.

В псоследние годы наблюдается тенденция к увеличению больных тяжелыми формами дерматоза (псориатическим артритом, псориатической эритро-дермией, экссудативным и пустулезным псориазом), торпидными к проводимой терапии.

Большинство исследователей в развитии псориаза придают ключевое значение разнообразным иммунопатологическим сдвигам, происходящим в организме больных. Отмечено, что клеточным иммунопатологическим механизмам принадлежит инициирующая роль в генезе псориатического процесса. Дисбаланс между регуляторными и эффекторными клетками приводит к неадекватному иммунному от- вету при псориазе и является центральным звеном в патогенезе этого заболевания. В коже неизменно обнаруживается инфильтрация дермы и эпидермиса Т-клетками (Treg-mediated autoimmune desease) в сочетании с повышенным количеством дендритных клеток, макрофагов и тучных клеток. Полученные на данный момент сведения позволяют говорить о ведущей роли Т-лимфоцитов, а также дендритных клеток в возникновении псориатических высыпаний под влиянием триггерных факторов [2, 3]. Так, дендритные клетки выполняют обработку и презентацию антигенов и выработку в коже цитокинов (TNF-a, IFN-a, IL-12, 23, 15), стимулирующих активацию Т-клеток I типа. В последнее время большой интерес уделяют изучению Т-хелперов 17-го типа, секретирующих IL-17,22, наличие последних ассоциировано обычно с развитием аутоиммунных заболеваний. Так или иначе, все перечисленные звенья участвуют в активации Т-лимфоцитов I типа в коже и синовиальных структурах, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс ряда компонентов гуморального иммунитета, растворимых медиаторов воспаления, факторов роста, что определяет развитие и поддержание иммунного воспаления в эпидермисе, дерме, а также способствует гиперпролиферации кератино-цитов.

Несмотря на то что в последние несколько десятилетий были достигнуты значительные успехи в терапии псориаза, тем не менее подавляющее большинство пациентов (78%) не удовлетворены получаемым лечением. Это связано с тем, что наиболее эффективные методы отличаются высокой стоимостью и плохой переносимостью, а малоэффективные подходы не приносят желаемого терапевтического результата. Таким образом, поиск новых подходов к терапии псориаза, которые бы отличались высокой эффективностью и приемлемой переносимостью при потенциальной возможности безопасного длительного применения, является актуальной задачей, решение которой позволит значительно улучшить качество жизни пациентов [4].

Доказанная роль иммунологических нарушений в патогенезе псориаза и псориатического артрита, ведущих к нарушению дифференцировки кератино-цитов, их гиперпролиферации, определяет целесообразность использования в лечении больных псориазом различных методов фототерапии, оказывающих иммуносупрессивное и цитостатическое действие. Так, японские ученые A. Otsuka, Y. Miyachi (2007) провели ряд иследований, указывающих на стабилизацию уровня IL-17 в сыворотке больных псориазом на фоне лечения узкополосной средневолновой фототерапией с длиной волны 311 нм [5]. Этот метод рассматривается в качестве альтернативы фотохимиотерапии с внутренним и наружным применением фотосенсибилизаторов, обладающей высокой терапевтической эффективностью в отношении кожных форм псориаза и высоким профилем безопасности. Применение UVB 311 нм позволяет достичь максимального терапевтического эффекта при минимальном эритемогенном действии и незначительной фототоксичности [6, 7]. Наиболее широко применяемым цитостатическим препаратом для лечения псориаза и псориатического артрита является метотрексат, являющийся антиметаболитом фолиевой кислоты [8, 9]. Данный препарат ингибирует функцию нейтрофилов, а также подавляет синтез большого спектра провоспалительных цитокинов [10]. При лечении низкими дозами метотрексата наблюдается «переклю- чение» синтеза цитокинов с Th-1 на Th-2, что сопровождается выраженным противовоспалительным и в меньшей степени иммуномодулирующим эффектом.

Цель : изучение клинической эффективности и безопасности сочетанного применения узкополосной средневолновой терапии с длиной волны 311 нм и метотрексата у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза и псориатическим артритом в фазу прогрессирования заболевания.

Методы. Под наблюдением находились 48 пациентов в возрасте от 35 до 56 лет с диагнозом «Псориаз и псориатический артрит среднетяжелой и тяжелой стадии в фазе прогрессирования». В исследовании принимали участие 39 мужчин и 9 женщин. Давность заболевания составляла от 8 до 25 лет, средняя продолжительность около 13 лет.

Критериями включения больных в исследование были:

• 1)    информированное согласие пациента на участие в исследовании;

• 2)    наличие клинически установленного диагноза псориаза и псориатического артрита с PASI > 20 и площадью поражения свыше 20% поверхности кожи;

• 3)    возраст 18 лет и старше;

• 4)    отсутствие в анамнезе местного и системного использования ароматических ретиноидов, иммунодепрессантов, биологических препаратов в течение последних 12 месяцев;

• 5)    поражения опорно-двигательного аппарата любого другого генеза.

В исследование также не включались беременные или кормящие женщины, пациенты с любыми тяжелыми заболеваниями или состояниями (патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нервной системы и т.д.), значимыми отклонениями в клинико-лабораторных анализах, с иммунодефицитными состояниями, страдающие хроническим алкоголизмом.

У всех больных был диагностирован распространенный псориаз в стадии прогрессирования (38 — вульгарный псориаз, 10 — экссудативная форма) в сочетании с псориатическим артритом. Диагноз устанавливался на основании анамнеза и клинической картины заболевания, рентгенографии пораженных суставов, отрицательного ревматоидного фактора сыворотки крови.

Перед началом лечения и по его окончании проводилась клиническая оценка состояния больного, включающая индексы PASI, DLQI. PASI — индекс распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index) является основным ин с трументом для определения тяжести течения псориаза. Использование данного индекса позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии и в идеале должен быть подсчитан до, во время и после окончания курса терапии. Индекс PASI представлен целым числом от 0 (отсутствие болезни) до 72 (самое тяжелое течение) и отражает площадь поражения и тяжесть процесса с учетом интенсивности таких проявлений, как эритема, интенсивность шелушения и инфильтрации.

Показатели качества жизни оценивали с помощью стандартизированной медико-социологической анкеты индекса DLQI (Dermatology Life Quality Index), в варианте A. Finlay, адаптированном для отечественных специалистов, отражающем оценку качества жизни самим пациентом [11, 12].

Оценка эффективности и переносимости проводимой терапии осуществлялась путем учета клини-

Динамика PASI у больных псориазом в процессе лечения

Дерматологический индекс PASI	УФБ-терапия 311 нм в сочетании с метотрексатом (n=30)	P1	УФБ-терапия в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (n=18)	P1	P2
До лечения После лечения	37,5 5,7	<0,05	35 10,7	<0,05	<0,05

П р и м еч а н и е : Р1 — достоверность различий показателей до и после лечения; р2 — достоверность различий показателей после лечения в разных группах пациенов.

ческих признаков (симптомов) проявления болезни и течения заболевания на 1-й, 7-й, 14-й дни и при окончании терапии.

Среди наблюдавшихся пациентов 30 получали УФБ-терапию с длиной волны 311 нм в сочетании с низкими (7,5 мг в неделю) дозами метотрексата. Процедура проводилась с использованием фотокабины Waldmann 7002 K (Германия) и ламп TL-01 , генерирующих излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией на длине волны 311 нм. Процедуры проводили 4 раза в неделю. Начальная доза УФВ излучения в зависимости от типа кожи составляла 0,1-0,2 Дж/см. Дозу облучения повышали на 0,1 Дж/см каждую последующую процедуру. При появлении слабой эритемы дозу оставляли прежней. Случаев развития сильно выраженной эритемы, требовавшей отмены процедур, не было. Курс лечения составлял 15-20 процедур. Прием метотрексата осуществлялся турами один раз в неделю по 7,5 мг по схеме Weinstein — Frost под контролем лабораторных показателей. Курс лечения 3 тура. Лечение проводилось на фоне традиционной терапии, включающей гепатопротекторы, гипосенсибилизирующие средства, эмоленты.

Группу сравнения составили 18 человек, лечение которых проводили традиционной терапией в сочетании с УФБ 311 нм (курс лечения 15-20 процедур) и нестероидными противовоспалительными препаратами. Группа сравнения не отличалась от основной группы по возрасту больных, длительности и форме заболевания.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Office Excel for Windows 7. Использовали параметрический критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. На фоне лечения у пациентов, получавших комплексную терапию в сочетании с узкополосной средневолновой 311 нм УФБ-терапией и низкими дозами метотрексата, отмечалось более раннее по сравнению со второй группой пациентов уменьшение клинических симптомов псориаза, что выражалось в уменьшении эритемы в проекции псориатических высыпаний, более быстром разрешении инфильтрации, шелушения, исчезновения «венчика роста», уменьшения боли в суставах. При динамической оценке индекса PASI, DLQI это подтверждалось статистически значимым уменьше-нем абсолютных величин данных индексов (табл. 1).

Идекс PASI в среднем составлял 37,51±0 , 45 балла, что соответствовало средней степени тяжести заболевания.

Анализируя переносимость лечения, в целом можно констатировать, что и в той, и в другой группах она была хорошей. Существенных нежелательных явлений терапии, потребовавших отмены или коррекции схемы лечения у больных в обеих группах, отмечено не было.

Показатель качества жизни на фоне проводимой терапии претерпел существенную динамику в обеих группах в процессе проводимой терапии. Удалось установить, что до лечения особенно значимые нарушения отмечались в сфере повседневной деятельности больных, психосексуальном поведении и области межличностных контактов. После завершения терапии в 1-й группе (n=30) на фоне положительной динамики со стороны кожного процесса DLQI значительно улучшил свои параметры по всем рассматриваемым показателям и в итоге снизился с 22,8±0,16 до 8,7±0,12 балла (p<0,05),что отражало пропорциональное улучшение параметров DLQI соответственно улучшению PASI. В то же время во 2-й группе (n=18) после завершения терапии показатель DLQI улучшил свое значение в среднем лишь на 8,5 балла, составив 12,0±0,4 балла (исходное значение 20,5±0,2 балла), что сопровождалось меньшей клинической эффективностью данной схемы в отношении кожного процесса (p<0,05).

Выводы. В результате проведенного исследования установлено, что при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза в сочетании с псориатическим артритом включение в состав комплексной терапии узкополосной УФБ 311 нм фототерапии в сочетании с низкими дозами метотрексата оказалось в целом более эффективным, чем сравнимая по продолжительности схема лечения традиционной терапией в сочетании с УФБ 311 нм и нестероидными противовоспалительными препаратами. Применение узкополосной УФБ 311 нм фототерапии в сочетании с метотрексатом в комплексном лечении псориаза в стадии прогрессирования позволяет добиться регресса высыпаний в более короткие сроки по сравнению с традиционной терапией, является безопасным, благоприятно влияет на качество жизни больных, способствует предотвращению рецидивов и удлиняет ремиссию при данном дерматозе.