Эффективность выявления вич-инфицированных среди пациентов неврологических стационаров крупного промышленного центра

• ¹Вв едение. По данным ВОЗ на 01.01.2010 г., более 33 млн живущих на Земле людей инфицированы ВИЧ, более 2 млн. из них дети в возрасте до 15 лет. Ежедневно в мире регистрируется не менее 7 тыс. новых случаев инфицирования ВИЧ. В настоящее время наиболее быстрыми темпами эпидемия развивается в регионах Восточной Европы, Центральной Азии и Российской Федерации. Численность зарегистрированных на 01.11.2011 г. в РФ ВИЧ-инфицированных превысила 660 тыс. человек, более 5 тыс. из них дети в возрасте до 15 лет. По оценкам экспертов, реальное количество ВИЧ-инфицированных в РФ в 4 раза больше. Распространенность инфекции в РФ на 01.11.2011 г. составила 378,3:100 тыс. населения, что на 10% выше, нежели в 2010 г. (340,3:100 тыс. населения). Среди зарегистрированных в РФ ВИЧ-инфицированных преобладают (79%) молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет. Большинство (82%) ВИЧ-инфицированных — лица в возрасте от 20 до 40 лет, которые относятся к активной части населения. Чаще (64,7%) страдают мужчины. Большинство (70%) жи-

• Ответственный автор — Шульдяков Андрей Анатольевич.

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: (8452) 20-18-19

телей РФ инфицировано ВИЧ при употреблении наркотических средств, 20% — половым путем. Среди детей в возрасте до 15 лет более половины (53%) инфицированы вертикальным путем, 38% — при употреблении наркотических веществ. От заболеваний, вызванных СПИДом, на Земле ежедневно умирают более 5 тыс. жителей, ежегодно — около 2 млн человек. По данным ФНМЦ ПБ СПИД, в РФ на 01.11.2011 г. умерло более 73 тыс. ВИЧ-инфицированных, среди них 456 детей. Число больных СПИДом в РФ превысило 15 тыс. человек, из них умерло более 12 тыс., в том числе 226 детей [1].

Согласно официальным данным областного минздравсоцразвития, в Саратовской области за период с апреля 1996 г. по декабрь 2011 г. выявлено 12 121 ВИЧ-инфицированных. Распространенность составила 468,2:100 тыс. населения, что выше средних показателей в РФ. Заболеваемость в Саратовской области за период 1996-2010 гг неуклонно увеличивалась: наибольший прирост отмечался за период 1996-2002 гг, в среднем составляя 85,7%. В настоящее время (01.01.2012 г.) по количеству ВИЧ-инфицированных Саратовская область занимает 27-е место в РФ.

Проблема заболеваний, связанных с ВИЧ, находится на стыке многих специальностей. Особый ин- терес неврологов к этой области определяется тем, что изначально «мишенью» ВИЧ является не только иммунная, но и нервная система. Согласно литературным данным, у 70% ВИЧ-инфицированных выявляются неврологические симптомы [2-4]. Поражение нервной системы обнаруживают у 80-90% больных, умерших от СПИДа. У 45% пациентов неврологические симптомы выступают в качестве начальных проявлений ВИЧ-инфекции [5, 6], в этой ситуации неврологи могут оказаться врачами первого контакта.

Цель: определение распространенности ВИЧ среди пациентов, госпитализированных с неврологические стационары, в целью оптимизации алгоритма обследования на ВИЧ.

Методы. Методом сплошной выборки разработаны медицинские карты 25 250 пациентов, госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Саратова за период с января 2007 г. по апрель 2012 г. с различными диагнозами. Оценивались диагнозы при поступлении и выписке, пол, возраст, место проживания пациентов, сведения об инфицировании ВИЧ и диспансерном учете в ГУЗ «Центр-СПИД», коде контингента для обследования на ВИЧ согласно приказу МЗ РФ № 16/9 от 27 января 2006 г., показаниях для обследования на ВИЧ. Обследование на ВИЧ в неврологических отделениях проводилось в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами на период обследования.

Обработку данных проводили с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 8. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Производили корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, использовали t-критерий Стьюдента. Достоверность различий считали статистически значимой при ρ<0,05. При регрессионном анализе использовали метод наименьших квадратов, достоверным считали прогноз при R2>0,8.

Результаты. В результате анализа медицинских карт 25 250 пациентов, госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Саратова за период с января 2007 г. по апрель 2012 г., оказалось, что исследование крови на анти-ВИЧ произведено у 2010 пациентов и составило 7,96% от общего числа больных. Количество обследованных на ВИЧ в 2011 г. составило 1437 человек, что в 44 раза больше по сравнению с 2007 г. (32 пациента). Позитивными оказались результаты обследования 37 больных, что составило 1,84% от общего числа обследованных на ВИЧ и 0,15% от общего количества госпитализированных.

Возраст ВИЧ-инфицированных варьировал от 23 до 80 лет, в среднем составляя 40,86±14,42 года. Преобладали (78,38%) лица в возрасте от 23 до 45 лет. В целом это соответствует распределению ВИЧ-инфицированных в Саратовской области по возрасту. В структуре госпитализированых преобладали мужчины (73%), соотношение мужчин и женщин 2,7:1, что коррелирует с данными распространенности ВИЧ-инфекции в зависимости от пола по Са- ратовской области. По данным отчётности, 78,38% больных официально считались неработающими, из них 16,22% составили лица пенсионного возраста. Эти показатели в целом соотносятся с социальным распределением ВИЧ-инфицированных в области.

Динамика регистрации ВИЧ-инфицированных среди госпитализированных в неврологические отделения характеризовалась неуклонным ростом: в 2007 и 2008 гг. зарегистрировано по 1 случаю ВИЧ-инфицирования, в 2009 г. 4 случая, в 2010 г. 11 случаев, в 2011 г. 10 случаев, в первом квартале 2012 г. 10 случаев. Примечательно, что число ВИЧ-инфицированных, выявленных только за первый квартал 2012 г., соответствует данным за весь предшествующий 2011 г. и составляет 27% от общего числа лиц, обследованных за пятилетний период. По сравнению с 2007 г. выявляемость ВИЧ-инфицированных увеличилась в 10 раз.

Важным представляется тот факт, что 29,73% ВИЧ-инфицированных, выявленных в неврологических стационарах, состоят на диспансерном учёте в ГУЗ «Центр-СПИД», при этом никто из них не сообщил об этом своему лечащему врачу.

Изучено распределение пациентов по районам проживания. Большинство пациентов являлись жителями Кировского и Ленинского (32,43 и 24,32% соответственно), реже — Заводского, Волжского и Октябрьского районов (18,92, 13,51 и 8,11% соответственно). Один из пациентов оказался иногородним. Согласно полученным данным распространённость ВИЧ-инфекции среди больных, получавших стационарное лечение по поводу заболеваний нервной системы, составила: в Волжском районе 6,8:100 тыс. населения, в Кировском 6,7:100 тыс., в Ленинском 4,5:100 тыс., в Заводском 3,7:100 тыс., в Октябрьском 2,7:100 тыс.

Количество больных, обследованных на ВИЧ, в различных неврологических стационарах г. Саратова (табл. 1) заметно отличалось (от 0,21 до 15,6%), при этом различия по выявляемости инфицированных среди обследованных были не столь существенными (от 0,038 до 0,5%).

Большинство (87,5%) больных поступили в стационар по экстренным показаниям и были доставлены бригадами скорой медицинской помощи. В структуре первичных диагнозов преобладало острое нарушение мозгового кровообращения (59,46%), среди других заболеваний регистрировались: энцефалит (8,12%), менингит (2,7%), лимфома головного мозга (5,4%), эпилепсия (8,12%), вертеброгенная патология (16,2%). В процессе наблюдения в 32,43% случаев предварительный диагноз был изменён (табл. 2). В половине (54,05%) случаев при выписке из стационара состояние больных улучшилось, в 10,81% не отмечалось положительной динамики состояния, в 35,14% исходом госпитализации стала смерть, причём в одном из стационаров число летальных исходов составило 70% от всех случаев инфицированных ВИЧ, выявленных в отделении.

Таблица 1

Результаты исследования крови на анти-ВИЧ среди пациентов, госпитализированных в неврологические стационары

Условный порядковый номер стационара#	Количество больных, абс.	Количество обследованных больных, абс. (%)	Количество инфицированных ВИЧ, абс. (% от количества больных; % от количества обследованных)
1	6535	312 (4,8%)	10 (3,2%; 0,15%)
2	7910	17 (0,21%)	3 (17,6%; 0,04%)
3	10805	1681 (15,6%)	24 (1,4%; 0,22%)

П р и м еч а н и е : # — не соответствует нумерации стационаров, официально установленной в г. Саратове.

Таблица 2

Структура диагнозов у ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в неврологические стационары

Диагноз	Частота установления как предварительного диагноза, абс. (%)	Частота установления как окончательного диагноза, абс. (%)
ОНМК	22 (59,46%)	13 (35,14%)
Хроническая ишемия головного мозга	0	2 (5,4%)
Энцефалит	3 (8,12%)	11 (29,72%)
Менингит	1 (2,7%)	1 (2,7%)
Эпилепсия	3 (8,12%)	3 (8,12%)
Лимфома	2 (5,4%)	2 (5,4%)
Энцефалопатия	0	2 (5,4%)
Вертеброгенная патология	6 (16,2%)	3 (8,12%)

Обсуждение. Известно, что неврологические расстройства могут развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции, однако наиболее часто они регистрируются на третьей стадии болезни спустя 10-15 лет после инфицирования. В Саратовской области начиная с 2003 г. ВИЧ-инфицированные пациенты стали регистрироваться среди больных нейросифилисом [7]. Первые случаи поражения нервной системы, ассоциированного с ВИЧ, не связанного с нейросифилисом, у жителей Саратовской области были описаны в 2007 г. [8]. На фоне увеличения распространенности ВИЧ-инфекции в Саратовской области значительное увеличение ВИЧ-инфицированных среди больных неврологического профиля спустя 15 лет от начала эпидемии вполне предсказуемо. При условии сохранения этой тенденции число случаев выявления ВИЧ-инфекции у больных неврологических отделений Саратова, вероятно (R²>0,9805), в дальнейшем будет увеличиваться и к 2022 г. может составить около 50 случаев в год (рисунок).

При сравнении информации о ВИЧ-инфицированных пациентах неврологических стационаров со среднестатистическими данными по Саратовской области оказалось, что возраст неврологических больных старше, а гендерные различия более выражены и близки к общероссийским показателям (соотношение мужчин и женщин 3,4:1).

В медицинской документации неврологических отделений, как правило, отсутствовала информация о коде контингента для обследования на ВИЧ согласно приказу МЗ РФ № 16/9 2006 г. от 27 января и не указывались показания для обследования на ВИЧ.

Возможными причинами неоднородных результатов обследования на ВИЧ в различных неврологических отделениях г. Саратова (см. табл. 1) является отсутствие у врачей-неврологов и администрации стационаров единого подхода в вопросах оценки показаний для обследования на ВИЧ-инфекцию, отсутствие полноценного диагностического алгоритма обследования таких пациентов, недостаточная информированность докторов о признаках поражения нервной системы, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, отсутствие личного опыта ведения таких пациентов. Значительное (в 44 раза) увеличение за последние 5 лет числа обследованных на ВИЧ пациентов неврологических отделений, очевидно, связано с появлением среди этого контингента лиц с достоверно установленным диагнозом ВИЧ-инфекции.

Известны показания для обследования лиц с целью обнаружения антител к ВИЧ (приложение 3 к приказу МЗ и медицинской промышленности РФ от 30 октября 1995 г. № 295). Среди них такие заболевания нервной системы, как подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; токсоплазмоз центральной нервной системы; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Судя по полученной нами информации (табл. 2), ни одной из перечисленных нозологических форм у обследованных в неврологических стационарах г. Саратова больных не обнаружено. Известно, что достоверная диагностика токсоплазмоза центральной нервной системы, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (развитие множественных очагов демиелинизации разного размера, разбросанных по всей ЦНС, вызываемое

Динамика выявления инфицированных ВИЧ в неврологических отделениях г. Саратова по данным 2007-2011 гг. (абс. число случаев) и результаты регрессионного анализа для предсказания выявляемости инфицированных ВИЧ в 2012-2022 гг

реактивацией вируса JC) и других оппортунистических нейроинфекций нередко является сложной и порой недоступной в рутинной практике неврологов в связи с отсутствием высокопольной магнитно-резонансной томографии и возможности идентификации возбудителя у иммуннологически скомпрометированных пациентов. В то же время инсульты, развившиеся вследствие церебрального васкулита, менингиты и энцефалиты бактериальной или неуточненной этиологии, которые могут быть ассоциированы с ВИЧ-инфекцией, не всегда оказываются поводом для обследования на ВИЧ.

Заключение. Рост распространенности и многообразие клинических масок ВИЧ-инфекции диктуют необходимость расширения контингента обследуемых на ВИЧ среди пациентов неврологических стационаров.

Целесообразно уточнение клинических неврологических показаний для исследования пациента на ВИЧ. Проблема раннего выявления ВИЧ-инфекции у больных неврологического профиля и оптимизации тактики ведения таких пациентов может быть решена путем разработки диагностических алгоритмов, учитывающих региональные факторы риска развития патологии нервной системы у ВИЧ-инфицированных. Важным представляется информирование населения, врачей-неврологов и врачей других специальностей о региональных особенностях ВИЧ-инфекции и признаках поражения нервной системы, ассоциированного с ВИЧ.