Эффективность выполнения субтотальной витрэктомии с ретинотомией в хирургии тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с отслойкой сетчатки

¹ Введение. Основная задача витреального хирурга при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) — максимально очистить поверхность сетчатки от эпи- и субретинальных тракций и тяжей [1–9].

Одномоментное проведение витрэктомии с рети-нотомией и введением силиконового масла в стекловидную полость является обязательным, так как необходимо дренировать субретинальную жидкость в сочетании с удалением с поверхности сетчатки тракций и тяжей [2].

Множественные витреопролиферативные изменения на всей поверхности крайней периферии и в области базиса стекловидного тела не всегда можно полностью удалить из-за их плотного сращения с сетчаткой, а при более тщательном удалении образуются ятрогенные разрывы, суб- и эпиретинальные кровоизлияния, которые не только ухудшают визуализацию, но и увеличивают процент осложнений [10].

При фиброзно-измененных тракционных отслойках сетчатки, которые наиболее часто сопровождаются выраженными обширными кровоизлияниями и витреопролиферативными изменениями, выполнение круговой ретинотомии является единственным способом, обеспечивающим полное прилегание сетчатки во время операции [11, 12].

Однако при всех известных данных остается актуальным вопрос поиска оптимальных методов ретино-томии и способов тампонады витреальной полости [13, 14].

Цель: повысить эффективность хирургического лечения тяжелых стадий пролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с выполнением круговой ретинотомии.

Материал и методы. Проанализированы операции, выполненные в 2016–2018 гг. у пациентов с ПДР 3–4 стадии в сочетании с тракционной отслойкой сетчатки (17 глаз). Во всех глазах на фоне ПДР 3–4 стадии диагностирована тракционная отслойка сетчатки. На 10 ранее прооперированных глазах (58,8%) выявлен рецидив отслойки сетчатки. В 14 глазах (82,3%) витрэктомию выполняли в сочетании с факоэмульси-фикацией, на 3 глазах (17,6%) уже была артифакия.

В один этап выполняли стандартную 3-портовую субтотальную витрэктомию 25G, тампонаду витре-альной полости силиконовым маслом 5700 сСт, круговую ретинотомию фиброзированной отслоенной периферической сетчатки. Учитывая выраженность пролиферативных изменений, пациентам выполняли круговую ретинотомию с целью максимальной адаптации сетчатки.

Очищенная сетчатка мобилизовалась к хориои-деи с использованием перфторорганического соединения (ПФОС). После эндолазеркоагуляции краев ретинотомии и разрывов заменяли ПФОС на силиконовое масло 5700 сСт.

После эндовитреального вмешательства всем пациентам проводили интенсивную противовоспалительную терапию в течение трех дней. Зрительные функции до операции варьировались в широком диапазоне: от неправильной светопроекции до максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) 0,3. Длительность тампонады силиконовым маслом вязкостью 5700 сСт составила от 1 года до 3 лет. Зрительные функции после операции достигали уровня: от неправильной светопроекции до максимально корригированной остроты зрения 0.1.

Результаты. Во всех 17 случаях (100%) получено полное анатомическое прилегание сетчатки. Все пациенты оставлены на тампонаде силиконовым маслом 5700 сСт. На 10 глазах (58,8%) с рецидивом ранее оперированной отслойки сетчатки выполняли круговую ретинотомию в связи с ригидностью сетчатки и отсутствием полного прилегания.

В послеоперационном периоде рецидив случился в одном случае (после первичной витрэктомии), что потребовало повторной ревизии витреальной полости.

Срок нахождения силиконового масла в витре-альной полости после проведенной круговой рети-нотомии варьировался от 1 до 3 лет. Послеоперационные осложнения в отдаленный период связаны с повышением внутриглазного давления и развитием вторичной глаукомы на 3 глазах. Во всех случаях понадобилась имплантация клапана Ahmed.

Обсуждение. Рецидивы связаны с повторными кровоизлияниями в витреальную полость, а также с недостаточно полным удалением пролиферативной ткани, что стало причиной повторной отслойки сетчатки и вызвало необходимость дальнейшего хирургического лечения.

Формирование разрезов при использовании системы 25G не несет в себе повышенного риска развития геморрагий из сосудистой оболочки как на стадии формирования разрезов, так и во время наложения герметизирующих швов. Все глаза оставались функциональными на протяжении всего срока наблюдения. Функциональные результаты в основном зависели от стадии заболевания и сохранности центральных отделов сетчатки: от неправильной свето-проекции до МКОЗ 0,1.

Следует отметить, что в настоящее время круговая ретинотомия существенно улучшена, снизился процент интра- и послеоперационных осложнений при ее выполнении. Однако в большинстве случаев пролиферативный процесс после ретинотомии ме- нее значителен, чем после проведения неоднократных реопераций, что в полной мере доказывает значимость выполнения круговой ретинотомии при ПДР 3–4 стадии.

Таким образом, после проведенных нами исследований выяснено: эффективность хирургического лечения тяжелых стадий пролиферативной ретинопатии в сочетании с выполнением ретинотомии зависит от техники оперативного вмешательства, исходного состояния центральных отделов сетчатки, от выраженности ПДР.

Круговая ретинотомия способствует долговременному полному анатомическому прилеганию сетчатки (100%), однако зрительные функции после проведенного хирургического лечения и поля зрения значительно снижаются из-за изначально выраженных изменений в макулярной зоне и на периферии сетчатки [15, 16].

Круговую ретинотомию следует выполнять максимально периферично, по краю мобилизованной сетчатки, с последующей ЭЛКС, с последующей длительной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 5700 сСт.

Заключение. Выполнение круговой ретинотомии у пациентов с тяжелым течением пролиферативной диабетической ретинопатии является эффективным способом лечения, позволяющим получить необходимую адаптацию сетчатки.

Пролонгированная тампонада витреальной полости силиконовым маслом после проведенной круговой ретинотомии у пациентов с ПДР безопасна и необходима для получения стойкого анатомического эффекта.