Эфферентные и квантовые методы предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — распространенное аутоиммунное заболевание, частота которого не имеет тенденции к уменьшению. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 200 млн больных зобом.

Лечение больных ДТЗ до настоящего времени остается одной из актуальных проблем хирургической эндокринологии.

В практике лечения больных ДТЗ к настоящему времени отчетливо наметились основные этапы. Первым из них является консервативная терапия тиреостатиками, р-адренобло-каторами, десенсибилизирующими и седативными препаратами, иммунокорректорами. При висцеропатической стадии тиреотоксикоза или неустойчивом эффекте лечения больных с нейроэндокринной стадией заболевания в течение 1 — 1,5 лет медикаментозное лечение рассматривается в качестве предоперационной подготовки. Однако существует группа пациентов, где консервативная терапия не позволяет достичь эутиреоза или сопровождается тяжелыми токсико-аллергическими осложнениями. Практически единственной возможностью подготовить этих больных к хирургической операции стали эфферентные и квантовые методы лечения. В этом качестве нами применяются аутотрасфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК), плазмаферез (ПА), гепаринкриопреципитатаферез (ГКПА), сочетание плазмафереза с гемодезосорбцией (ГДС) , озонотерапия, гипербарическая оксигенация и их комбинации.

Под нашим наблюдением с 1996 по 2003 г. находилось 206 больных ДТЗ (56 мужчин и 150 женщин) в возрасте от 15 до 72 лет. ДТЗ сопровождался тиреотоксикозом тяжелой степени у 49 больных (24,5 %) и средней степени — у 157 больных (75,5 %).

Эфферентно-квантовые трансфузиологические операции (ЭКТО) были выполнены у 164 больных (79 %). Группу сравнения составили 42 больных (21 %), в лечении которых использовали традиционное медикаментозное лечение. Показанием к назначению ЭКТО служил тиреотоксикоз средней и тяжелой степени.

Критериями, подтверждающими эффективность проводимого лечения и предоперационной подготовки (традиционной и с АУФОК, ПА, КПА с УФО АЭЛТВ, КПА с ГДС), были клинико-биохимические изменения в анализах крови, уровень гормонов щитовидной железы, показатели специфического иммунитета и эндогенной интоксикации, длительность лечения, наличие и характер послеоперационных осложнений.

При поступлении проводили физикальное обследование больных, во время которого обращали внимание на жалобы на общую слабость, утомляемость, раздражительность, плак-

сивость, сердцебиение, боли в сердце, дрожь в теле, потливость, одышку, на наличие головных болей, нарушений сна, похудание. Затем определяли общее состояние больных, степень увеличения щитовидной железы, наличие тремора пальцев рук, экзофтальма и глазных симптомов, частоту сердечных сокращений и величину артериального давления с подсчетом пульсового давления.

Клинико-биохимические показатели определяли по стандартным методикам, уровень малонового диальдегида (МДА) — по С. Г. Конюховой, молекул средних масс (МСМ) — по Н. И. Габриэляну. Уровень гормонов тироксина и трийодтиронина определяли на иммуно-ферментном анализаторе Stat Fax 2200 с помощью реактивов фирмы «ДИАТЕСТ». Состояние специфического иммунитета оценивали путем определения Т- и В-лимфоцитов и количества иммуноглобулинов М, G и А. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по их способности поглощать инертные частицы меламиноформальдегидных латексов размером 1,5 — 2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения (г. Москва).

С помощью физикального обследования и ультразвукового сканирования определяли степень увеличения щитовидной железы. Данный признак имеет существенное значение в выборе лечебной тактики. Безуспешность и длительность консервативного лечения при третьей и больших степенях увеличения и наличие узловых образований железы являются показаниями к хирургическому вмешательству в связи с деформацией шеи, сдавлением ее органов. У большинства это — «толстая шея» — визуально определяемое увеличение III степени (по О. В. Николаеву), что составило 53,3 % больных; II степень зоба наблюдалась у 26,7 %, IV — у 19,3 % и V степень — у 0,7 % больных. Хирургическое лечение проводилось в основном у больных с III и IV степенью увеличения ЩЖ-

Наличие сопутствующих заболеваний зачастую усугубляет течение ДТЗ и затрудняет достижение эутиреоидного состояния. В зависимости от частоты встречаемости больных разделили на 2 группы. Первую составили больные со специфическими осложнениями для ДТЗ — эндокринной офтальмопатией, диагностированной у 36 % больных, и тиреогенной миокардиодистрофией — у 31 %. Ко второй группе мы отнесли пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек и других внутренних органов. Сопутствующие заболевания часто усугубляют течение тиреотоксикоза и затрудняют лечение, что позволяет с большей уверенностью назначать эфферентные и квантовые методы. Степень тяжести тиреотоксикоза оценивалась по клинической картине заболевания, изменениям на электрокардиограмме, показателям основного обмена, оценке йод-поглотительной функции щитовидной железы и уровню тиреоидных гормонов.

При поступлении всем больным проводили полное клинико-инструментальное обследование, а также комплексное лечение, осуществляемое в двух направлениях: психопрофилактическая подготовка и применение средств, нормализующих функцию щитовидной железы и внутренних органов. При достижении медикаментозного эутиреоза 28,9 % больных были переведены в хирургическое отделение и в тот же день прооперированы.

Всех исследуемых больных разделили на 4 клинические группы в зависимости от проводимого консервативного лечения или предоперационной подготовки. Группу сравнения составили 42 человека, в лечении которых применялась традиционная медикаментозная терапия: тнреостатики, Р-адреноблокаторы; при тиреотоксикозе тяжелой степени — преднизолон, строфантин, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, витамины и ретаболил, транквилизаторы, антигистаминные и снотворные средства в соответствующих дозировках.

Аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) в предоперационной подготовке или лечении больных ДТЗ выполняли с помощью аппарата МД 73М «Изольда» по общепринятой методике у 40 больных, которые составили вторую группу.

У 40 больных третьей группы в лечении и предоперационной подготовке консервативная терапия дополнялась плазмаферезом (ПА), проводившимся дискретным способом.

Метод совместного применения геларинк-риопреципитатафереза с ультрафиолетовым облуч ен ием аутоэр и трол ей котромбовзвеси (ГКПА с УФО АЭЛТВ) на фоне медикаментозной терапии применили у 42 больных, которые составили четвертую группу.

Операцию КПА проводили способом Б. Н. Левитана в нашей модификации (Пик-син И. Н., Бякин С. П. и др.) следующим образом: после пункции кубитальной вены осуществляли короткую предэксфузионную подготовку в объеме внутривеннной капельной инфузии 800 — 1 000 мл раствора Рингера или физиологического раствора с 5 000 ед. гепарина. Затем осуществляли эксфузию 450 — 500 мл крови в пластикатные контейнеры типа «Гемакон 500/300» и, после уравновешивания контейнеров, центрифугировали последние на центрифуге РС-6 при 2 200 об/мин и температуре 22 °C в течение 20 мин, что позволяет получить в максимальном количестве эритролейкотромбомассу без осаждения иммунных комплексов, иммуноглобулинов, продуктов эндогенной интоксикации. Плазму переводили в малый (300 мл) мешок контейнера с помощью плазмоэкстрактора ПЭ-01. Оставшуюся в больших (500 мл) мешках эритролейкотромбомассу разводили физиологическим раствором в соотношении 2 : I и вводили больному внутривенно струйно. В малые мешки, предварительно отсоединенные от больших, вводили гепарин в дозе 20 ед/мл плазмы, герметизировали и помещали их в холодильник при температуре +3 °C — +4 °C. Процедуру повторяли 3 — 4 раза, что составляло один сеанс КПА. Эритролейкотромбомассу из последнего контейнера во время каждого сеанса разводили физиологическим раствором в соотношении 1 : 1 и возвращали больному после ультрафиолетового облучения с помощью аппарата МД 73М «Изольда», Облучение производили ртутно-кварцевой лампой ДРБ-8 с преимущественно коротковолновым (254 нм) ультрафиолетовым излучением. Доза облучения с учетом вариабельности режима облучения и экстракорпоральной гемодинамики составила 520 + 40 Дж/м2 Во время первой трансфузиологической операции плазмопотерю компенсировали внутривенными вливаниями кровезаменителей, при последующих — взятую во время предыдущего сеанса гепаринизированную плазму извлекали из холодильника, осаждали криопреципитат путем центрифугирования при 3600 об/мин, температуре +22 °C в течение 25 мин, переводили супернатант, представляющий собой очищенную плазму, с помощью плазмоэкстрактора в стерильные флаконы и переливали больному внутривеннно капельно взамен удаленной. Последнюю порцию гепаринкриопреципитиро-ванной аутоплазмы вводили через 24 ч после последней операции КПА. Общее количество сеансов — от 3 до 5.

Пятую группу составили 42 больных, у которых на фоне консервативной терапии применяли комбинацию КПА с гемодезосорбцией эритромассы. ГДС проводили методом, разработанным И. Н. Пиксиным и А. В. Авериной. Оставшиеся в больших (500 мл) мешках эритроциты разводили раствором гемодеза в соотношении 1 : 1 и инкубировали в течение 15 мин. В дальнейшем контейнер с аутоэритроцитами, разведенными гемодезом, центрифугировали на центрифуге РС-6 при 2 200 — 2 400 об/мин и температуре 22 °C в течение 10 — 15 мин. Гемодез удаляли плазмоэкст-рактором ПЭ-01. Очищенные аутоэритроциты разводили физиологическим раствором в соотношении 2 : 1 и вводили больному внутривенно струйно. Малые мешки с плазмой утилизировались. Во время первой трансфузиологической операции плазмопотерю компенсировали внутривенными вливаниями кровезаменителей, при последующих — трансфузиями криопреципитированной плазмы.

Технически проведение АУФОК. ПА, КПА с УФО АЭЛТВ и КПА с ГДС не представляло трудностей. Основная проблема заключалась в хорошем доступе к периферическим венам. Для этого использовали пункции кубитальных вен, реже ЭКТО проводили с использованием катетера, установленного в подключичную вену по методике Seidinger.

Из анализа полученных данных следует, что во всех группах у больных уменьшилась тахикардия, нормализовалось артериальное давление и психоэмоциональное состояние, увеличивалась масса тела, но в разные сроки и с разной продолжительностью эффекта (в меньшей степени — при применении медикаментозной терапии и ее комбинации с АУФОК; в большей степени — при применении ЭТ и ее комбинаций).

При изучении некоторых показателей свертывающей системы крови в группе сравнения отмечалось достоверное увеличение времени свертываемости на 19,8 %, кровоточивости — на 31,7 %. Во второй группе отмечено снижение протромбинового индекса на 4,1 % (р < 0,05) и увеличение свертываемости и кровоточивости на 14,0 % (р < 0,05) и 46,8 %

(р < 0,05). В третьей группе наблюдали снижение протромбинового индекса на 101,1 % (р < 0,05) и увеличение свертываемости и кровоточивости на 113,3 % (р < 0,05) и 79,4 % (р < 0,05), В четвертой и пятой группах происходило достоверное увеличение времени свертываемости на 65,4 % и 27,2 %, кровоточивости — на 99,3 % и 79,4 % соответственно, снижение протромбинового индекса — на 15,8 % и 14,2 %.

На фоне проводимого лечения во всех группах происходило снижение уровня общего билирубина, в основном за счет непрямой фракции. В группе сравнения данные недостоверные. Во второй и третьей группах происходило снижение общего билирубина на 26,6 % (Р < 0,05), 36,8 % (Р <  0,05), в четвертой и пятой — на 37,3 % и на 42,8 % (Р <  0,05) соответственно.

Под воздействием ПА и комбинированным применением КПА с ГДС происходило снижение уровня общего холестерина на 5,4 % (р > 0,05) и 2,6 % (р >  0,05); р-липопротеи-дов — на 10,2 % (р > 0,05) и 9,7 % (р < 0,05) соответственно. В группе сравнения наблюдался рост данных показателей на 17,4 % (р < 0,05) и 16,9 % (р < 0,05). В группах с применением АУФОК и КПА с УФО АЭЛТВ уровень холестерина повысился на 4,5 % (р >  0,05) и 13,8 % (р < 0,05), а уровень p-липопротеидов — на 16,1 % (р < 0,05) и 31,6 % (р < 0,01).

Анализ исходных данных показал, что во всех группах имелась выраженная диспротеи-немия за счет повышения уровня глобулинов, за счет у-фракции и снижения уровня альбуминов; уровень общего белка оставался при этом в пределах нормы. Соответственно, аль-буминово-глобулиновый коэффициент снижается, когда его норма от 1,5 до 2.

После проведенного лечения происходило увеличение общего белка на 0,77 % (Р >  0,05) в группе сравнения и на 4,15 % (Р <  0,05) во второй группе; в группах с применением ПА, КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ происходило достоверное снижение на 12,47 %, 6,90 % и 5,84 % соответственно.

Уровень альбуминов во всех группах повышался (максимально при применении ПА, КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ на 11,26 % (Р < 0,05), 11,40 % (Р < 0,05) и 15,41 % (Р < 0,05); во второй и группе сравнения на

9,19 % (Р < 0,05) и 7,55 % (Р < 0,05) соответственно).

С учетом метода определения белковых фракций пропорционально происходило достоверное снижение уровня глобулинов во всех группах, соответственно альбуминово-глобули-новый коэффициент повышался.

Анализ данных по фракциям глобулинов показал, что происходило снижение всех фракций во всех исследуемых группах, максимально достоверно снижались у-глобулины.

В результате ускорения катаболизма в организме больных ДТЗ повышались МДА, МСМ, что подтвердили данные, полученные у больных до начала лечения. Показатель ДИИ ниже нормы свидетельствует о дисбалансе в иммунной системе.

Проведение лечения способствовало снижению к выписке в группе сравнения уровня МДА и МСМ на 17,92 % (р >  0,05) и 5,16 % (р > 0,05) соотвественно. Включение в лечение АУФОК приводило к незначительному их повышению на 5,16 % (р > 0,05) и 5,81 % (р > 0,05) сответственно.

Применение ПА, КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТМ позволило достоверно снизить уровень МДА на 28,15 %, 30,10 % и 36,50 %, а МСМ — на 23,93 %, 33,90 % и 26,93 %, что свидетельствует о выраженном детоксикационном действии этих эфферентных методов.

Независимо от вида проводимого лечения происходило повышение ЛИИ, но если медикаментозная терапия оказывает слабое иммунокорригирующее действие, то в сочетании с эфферентно-квантовыми методами эффект значительно лучше. Происходило достоверное повышение ЛИИ во второй, третьей, четвертой и пятой группах на 56,03 %, 83,89 %, 31,10 % и 108,79 % соответственно.

Проведенный анализ полученных данных клеточного иммунитета показал, что у больных ДТЗ наблюдался незначительный лимфоцитоз, а в лимфоцитарном пуле ■— дисбаланс, в основном, за счет повышения В- и 0-лимфоцитов.

Применение консервативной терапии без медикаментозных иммуномодуляторов, а также ее сочетание с ПА не приводят к достоверным изменениям в пуле лимфоцитов. В группе сравнения наблюдалась тенденция к снижению содержания абсолютного количества лимфоцитов, в основном за счет Т-клеток на 12,7 %. Это происходит, видимо, за счет имму- нодепрессивного действия мерказолила и глюкокортикоидов. Включение в лечение ПА и КПА с ГДС приводит к увеличению абсолютного количества лимфоцитов на 14,6 %, 2,1 % за счет Т- и В-клеток. Применение АУФОК позволило повысить процентное содержание Т- и В-лимфоцитов на 9,4 % (р < 0.05) и 25,4 % (р < 0,05), а абсолютное их количество — на 10,3 % (р > 0,05) и 25,0 % (р < 0,05), при этом происходило снижение как процентного, так и абсолютного количества 0-лимфоцитов. Сочетание медикаментозной терапии и КПА с УФО АЭЛТВ оказало выраженное иммуностимулирующее действие при ДТЗ. В лейкоцитарном пуле происходило увеличение как процентного, так и абсолютного количества; Т-лимфоцитов на 16,5 % (р < 0,05) и 35,7 % (р < 0,05); В-лимфоцитов на 27,1 % (р < 0,05) и 46,9 % (р < 0,05), что приводило к снижению процентного и абсолютного количества 0-лимфоцитов.

Медикаментозная терапия приводила к незначительному недостоверному снижению Ig A, Ig М и Ig G. Включение в лечение эфферентных, квантовых методов и их сочетания позволило достоверно снизить количество всех исследуемых фракций Ig.

Во второй группе Ig A, Ig М и Ig G снизились на 22,7 %, 28,5 % и 15,5 % соответ-________ D______„Л --------

^IBCntlU. и ipcioczi, чсюсрдип п ишип ipjllliaA содержание 1g А уменьшилось на 49,7 %, 25,3 % и 54,1 %, IgM — на 47,9 %, 26,4 % и 45,8 %, Ig G — на 39,4 %, 19,2 % и 38,9 % соотвественно.

Применение различных видов лечения приводило к повышению активности фагоцитоза. В группе сравнения активность фагоцитоза повысилась на 4,62 % (р < 0,05), во второй, третьей, четвертой и пятой группах —■ на 8,05 % (р < 0,05), 17,80 % (р < 0,01), 18,40 % (р < 0,01) и 21,30 % (р < 0,01) соответственно, что свидетельствует о преимуществе эфферентной и квантовой терапии и их сочетания по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

После проведения традиционной медикаментозной подготовки отмечалось снижение Т3 на 37,97 % (р > 0,05), Т4 — на 29,06 % (р > 0,05). Включение в предоперационную подготовку сеансов АУФОК приводило к выраженному снижению функциональной активности щитовидной железы; уровень Т3 снизил ся на 57,34 % (р > 0,05), Т4 на 41,00 % (р < 0,05). Применение ПА способствовало снижению концентрации Т3 на 67,4 % Т4 — на 52,1 %. На фоне комбинированного применения КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ содержание Т3 снизилось на 64,20 % и 72,35 %, Т4 — на 42,80 % и 53,80 % соответственно.

При достижении относительного эутиреоза у больных уменьшалась тахикардия, нормали-зовывалось артериальное давление и психоэмоциональное состояние, увеличивалась масса тела, нормализовывались уровни продуктов перекисного окисления липидов, молекул средних масс, показатели клеточного и гуморального иммунитета, тиреоидных гормонов.

По поводу токсического зоба проведена 91 операция — субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву. Достижение стабильного эутиреоидного состояния, уменьшение размеров щитовидной железы, выраженности экзофтальма и глазных симптомов позволили воздержаться от проведения операции у 23 больных и выписать их на амбулаторное лечение на поддерживающих дозах тиреостатических препаратов. Длительность нахождения больных в стационаре при медикаментозной терапии на 19,0 % 20,1 % и 20,8 % дольше по сравнению с ПА, КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ соответственно.

В первой pi втор о pi группах в послеоперационном периоде наблюдали тиреотоксическую реакцию у 3 и 2 больных соответственно. В других группах их не было. Развитие кровотечений, повреждения возвратного нерва, гипопаратиреоза, гипотиреоза в большей степени связаны с хирургическими погрешностями.

Таким образом, медикаментозная терапия у больных ДТЗ не приводит к существенным изменениям со стороны биохимических и других показателей крови и не всегда позволяет качественно подготовить больных к операции.

Включение в комплекс лечения АУФОК оправдано с иммунокорригирующей целью, но влияние на уровень интоксикации опосредованное и незначительное.

Дополнение медикаментозной терапии ПА или комбинированным применением КПА с ГДС обладает в большей степени детоксикационным эффектом, а иммунокорригирующим действием — за счет элиминации избытка иммуноглобулинов и деблокирующего макрофагальную систему эффекта.

Сочетание эфферентной и квантовой терапии позволяет усилить иммунокорригирующий эффект за счет прямого стимулирующего эффекта У ФО и не влияет на детоксикационный эффект КПА.

Проанализировав результаты применения ЭКТО в лечении больных ДТЗ, мы сделали следующие выводы: современная медикаментозная терапия не всегда позволяет достигнуть медикаментозного эутиреоза и адекватно провести предоперационную подготовку, особенно у больных с аллергическими реакциями на тиреостатики, р-адреноблокаторы, кортикостероиды. Включение в комплексное лечение АУФО К позволяет улучшить результаты, но тоже не отвечает современным требованиям.

Обладая выраженным детоксикационным эффектом, ПА, КПА с ГДС позволяют в более короткие сроки достигнуть эутиреоидного состояния и качественно подготовить больного к операции. Сочетание КПА с УФО АЭЛТВ дополняет детоксикационный эффект иммунокорригирующим действием.

Рекомендуем при тиреотоксикозе легкой и средней тяжести в комплексе с традиционной медикаментозной терапией применять АУФОК в дозе 1,5 мл на 1 кг массы тела, от 3 до 5 сеансов на курс лечения, через день.

При ДТЗ среднего и тяжелого течения, особенно при непереносимости тиреостатитков, следует отдавать предпочтение ПА, КПА с ГДС или КПА с УФО АЭЛТВ перед другими экстракорпоральными методами. На курс лечения при средней тяжести тиреотоксикоза необходимо 3 — 5, а при тяжелой форме — до 7 процедур через день.