ЭКГ-маркеры кардиальной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) или «синдром X» – комплекс патогенетически взаимосвязанных обменных нарушений, составляющих факторы риска сердечнососудистой патологии. Компонентами данного комплекса являются: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), нарушения обмена глюкозы (такие, как инсулинорезистентность, гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе), дислипидемия (высокий уровень триглицеридов; низкий уровень ЛПВП) и ожирение 1-3 степени [1, 2, 3].

Впервые американским эндокринологом Д. Ривеном в 1988 году был введен термин «синдром Х» [3, 4, 5], критерии которого были уточнены в 2001 г. в рекомендациях третьей Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program III – NCEP III) [6].

Патологические изменения обмена веществ, входящие в состав МС, оказывают повреждающее действие на сердечнососудистую систему, особенно на миокард ЛЖ, приводя к его структурным и функциональным перестройкам [7]. Некоторые компоненты метаболического синдрома, такие как дислипидемия и абдоминальное ожирение, зачастую, начинают формироваться уже с молодого возраста, тогда как к зрелому возрасту развивается полный комплекс факторов риска. У таких пациен- тов выявляется артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов и нарушения обмена глюкозы [7], что в значительной мере повышает риск сердечнососудистой катастрофы – инфарктов и инсультов [8].

Существует несколько возможных патогенетических механизмов воздействия компонентов МС на электрическую активность сердца, которые могут проявляться нарушениями ЭКГ. Так, например, абдоминальное ожирение может привести к увеличению симпатической активности, подъему диафрагмы и увеличению сердечного выброса [9]. Кроме того, доказана взаимосвязь ожирения с ремоделированием сердца, сдвигом ЭОС влево и удлинением интервала PQ [10, 11]. Такие изменения могут быть связаны со способностью жировой ткани синтезировать и секретировать ряд гормонов [10]. Артериальная гипертензия также может привести к увеличению сердечного выброса, что в свою очередь способно вызвать гипертрофию миокарда левого желудочка (ЛЖ) [12]. Высокие уровни глюкозы крови оказывают негативное влияние на липидный обмен, артериальное давление, приводя к развитию гиперлипидемии и артериальной гипертензии. Эти три патологических компонента способны усиливать патологические эффекты друг друга, тем самым нанося больший вред сердечной деятель- ности, вызывая патологию ЭКГ [13]. А также, атеросклероз коронарных артерий, возникший в следствии нарушений липидного обмена, способен вызвать ишемию миокарда, что может привести к рубцеванию и ремоделированию сердца и, что более опасно, к сердечно-сосудистой катастрофе - инфаркту миокарда [12].

Актуальность. В структуре заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями в Российской Федерации на долю сердечно-сосудистой патологии приходится 46,8%, что является основной причиной смертности как в России, так и во всем мире [14].

Весомую роль в этом сыграло широкое распространение среди населения метаболического синдрома (МС) и негативное влияние его компонентов на течение и прогноз заболеваний системы кровообращения [4, 5, 15].

В связи с чем, знание о зависимости отклонений на ЭКГ от наличия у пациента обменных нарушений, входящих в состав

«синдрома Х», может быть эффективно использовано для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель работы. Целью нашего исследования является изучение особенностей электрокардиограммы у пациентов с метаболическим синдромом.

Методы исследования. Исследование проводилось на базе ГБУЗ РМ «Поликлиника №4». На приеме у врача-терапевта были отобраны пациенты с метаболическим синдромом.

Отбор производился следующим образом. Лицам, пришедшим на прием по различным причинам, у которых визуально определялось абдоминальное ожирение и в анамнезе была артериальная гипертензия, предлагалась анкета. Она включала информацию о поле, возрасте, росте, весе, статусе курения и употребления алкоголя, наличии хронических заболеваний (см. рисунок).

АНКЕТА

• 1    ФИО:____________________________________________________

• 2    Возраст:________________________________________________________________

• 3 . Пол:________________________________________________________________________

• 4 . Дата рождения:_____________________________________________________

• 5    Вес:Рост:

• 6 . Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?

• 7    Говорил ли Вам врач когда либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?

• 8    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия), сердечная недостаточность, был ли у Вас инфаркт миокарда? (ответьтеДА, если хотя бы один ответ положительный)

• 9 . Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга), хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма, туберкулез, хроническое заболевание почек, злокачественное новообразование, был ли у Вас инсульт? (ответьте ДА, если хотя бы один ответ положительный)_____________________________________

• 10 , Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

• 11 , Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? (нужное подчеркнуть)'.

Никогда Раз в месяц н реже 2-4 раза в месяц 2-3 раза в неделю >4 раз в неделю

Рис. Анкета

Для определения индекса массы тела (ИМТ) проводились антропометрические расчеты. Рост измерялся ростомером с точностью до 0,1 см, а вес – цифровыми весами с точностью до 0,1 кг. Затем был произведен расчет ИМТ по формуле: m/h2, где: m – масса тела в кг, h – рост в метрах. Окружность талии (ОТ) замерялась в средней точке от нижнего края последнего прощупываемого ребра до верхней части гребня подвздошной кости с помощью сантиметровой ленты (в соответствии с протоколом сбора данных ВОЗ).

Результаты таких биохимических показателей, как общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), уровень глюкозы крови натощак, были получены из образцов венозной крови, взятой утром натощак после 8-часового голодания.

Всем участникам была проведена электрокардиография. Пациенты находились в положении лежа на спине, им было рекомендовано спокойно дышать, воздержаться от движений и разговоров.

Все результаты антропометрических, лабораторных и инструментальных методов исследования были зафиксированы и проанализированы.

На основании полученных данных было отобрано 25 человек в возрасте от 47 до 58 лет, из них мужчин – 11 (44%), женщин – 14 (56%). У всех исследуемых выявлено абдоминальное ожирение и АГ в анамнезе, пациенты принимают гипотензивную терапию. В группу исследования не включались пациенты с полиморбидной патологией, ишемической болезнью сердца, осложненным течением артериальной гипертензии и признаками сердечной недостаточности.

Результаты исследования и обсуждение. Базируясь на критериях ведущих международных организаций по изучению

МС: IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO за 2009 г. для постановки диагноза «метаболический синдром» необходимо наличие трех и более из следующих факторов риска [16]:

• 1.    Окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин.

• 2.    Уровень ХС-ЛПВП менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин и менее 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин или медикаментозная терапия дислипидемии.

• 3.    Уровень ТГ выше 150 мг/дл (1,69 ммоль/л) или медикаментозная терапия гипертриглицеридемии.

• 4.    Повышение АД > 130/85 мм рт. ст или прием антигипертензивной терапии пациентом с артериальной гипертензией в анамнезе.

• 5.    Уровень глюкозы крови натощак ≥ 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или прием сахароснижающей терапии.

Таким образом, из 25 исследуемых у 18 пациентов, из них мужчин – 5 (28%), женщин – 13 (72%), был обнаружен полный метаболический синдром (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемия), а у 12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин) выявлено менее трех факторов риска – неполный МС (это окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин и артериальная гипертензия).

При сравнении показателей у пациентов с полным и неполным МС были получены следующие результаты: пациенты с МС более старшего возраста, они имеют бо́льшие антропометрические данные, высокие показатели липидного профиля и глюкозы крови относительно с пациентов с неполным МС относительно с пациентов с неполным МС. А среди лиц с неполным метаболическим синдромом чаще встречаются лица со стажем курения и регулярного употребления алкоголя (таблиц 1 и 2).

Таблица 1. Данные пациентов с неполным МС, полученные из анкетирования, антропометрических расчетов и биохимического исследования крови

Показатель	Мужчины, n = 7	Женщины, n = 5	р ≤ 0,01
Возраст (M ± SD), лет	51,2 ± 0,87	48 ± 0,87	t Кр = 3,17 / t Эмп = 2,8*
Обхват талии (M ± SD), см	100,5 ± 0,87	83 ± 0,87	t Кр = 3,3 / t Эмп = 9,6
ИМТ (M ± SD), кг/м2	31,6 ± 0,87	28 ± 0,87	t Кр = 2,3 / t Эмп = 3,3
Уровень глюкозы крови (M ± SD), ммоль/л	4,9 ± 0,87	4,3 ± 0,87	t Кр = 3,17 / t Эмп = 5,1
Общий холестерин (M ± SD), мг/дл	185,2 ± 0,87	186 ± 0,87	t Кр = 3,17 / t Эмп = 0,1*
ТГ (M ± SD), мг/дл	123,5 ± 0,87	118 ± 0,87	t Кр = 2,6 / t Эмп = 2,6**
ХС ЛПНП (M ± SD), мг/дл	103,4 ± 0,87	106 ± 0,87	t Кр = 3,17 / t Эмп = 0,7*
ХС ЛПВП (M ± SD), мг/дл	49,3 ± 0,87	52 ± 0,87	t Кр = 3,17 / t Эмп = 1*
Регулярное употребление алкоголя, n (%)	2 (28,5)	-	-
Длительное курение, n (%)	5 (71,4)	-	-

Примечание. ИМТ – индекс массы тела. ТГ – триглицериды. ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности. ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности. * – различия между группами отсутствуют. ** – различия между группами в зоне неопределенности.

Таблица 2. Данные пациентов с полным МС, полученные из анкетирования, антропометрических расчетов и биохимического исследования крови

Показатель	Мужчины, n = 5	Женщины, n = 13	р ≤ 0,01
Возраст (M ± SD), лет	57,2 ± 1,07	55,8 ± 1,57	t Кр = 3,05 / t Эмп = 1*
Обхват талии (M ± SD), см	108,8 ± 0,87	104,8 ± 2,01	t Кр = 2,9 / t Эмп = 1,1*
ИМТ (M ± SD), кг/м2	34,8 ± 0,99	32,4 ± 1,21	t Кр = 3,0 / t Эмп = 0,9*
Уровень глюкозы крови (M ± SD), ммоль/л	9,8 ± 1,01	8,7 ± 2,36	t Кр = 3,17 / t Эмп = 2,8*
Общий холестерин (M ± SD), мг/дл	199 ± 1,07	195,6 ± 1,33	t Кр = 3,17 / t Эмп = 2,8*
Триглицериды (M ± SD), мг/дл	199,4 ± 0,67	198 ± 0,82	t Кр = 3,17 / t Эмп = 2,8*
ХС-ЛПНП (M ± SD), мг/дл	130 ± 0,84	118,12 ± 2,47	t Кр = 3,17 / t Эмп = 2,8*
ХС-ЛПВП (M ± SD), мг/дл	31,2 ± 0,38	39,6 ± 1,32	t Кр = 3,17 / t Эмп = 2,8*
Регулярное употребление алкоголя, n (%)	1 (20)	2 (15,3)	-
Длительное курение, n (%)	2 (40)	4 (30,7)	-

Примечание. ИМТ – индекс массы тела. ТГ – триглицериды. ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности. ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности. * – различия между группами отсутствуют. ** – различия между группами в зоне неопределенности.

На основании результатов электрокардиографии, представленных в таблице 3, можно сделать вывод, что у лиц мужского пола с полным метаболическим синдромом наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений (82 уд/мин у пациентов с полным МС, 76 уд/мин – с неполным МС), продолжительности зубца Р (104 мс у пациентов с полным МС, 99 мс – с неполным МС), интервала PQ (156 мс у пациентов с полным МС, 138 мс – с неполным МС), комплекса QRS (100 мс у пациентов с полным МС, 98 мс – с неполным МС) и интервала QTc (428 мс у пациентов с полным МС, 419 мс – с неполным МС); тогда как показатели амплитуды зубца P во II отведении (0.10 мВ у пациентов с полным МС, 0.12 мВ – с неполным МС), амплитуды R в отведении V5 (1.1 мВ у пациентов с полным МС, 1.2 мВ – с неполным МС), индекса Соколова-Лайона (1.7 мВ у пациентов с полным МС, 1.9 мВ – с неполным МС), интервала QT (394 мс у пациентов с полным МС, 405 мс – с неполным МС), ЭОС (22° у пациентов с полным МС, 40° – с неполным МС) были ниже.

Среди исследуемых женщин у пациенток с полным МС также отмечены увеличение частоты сердечных сокращений (87 уд/мин у пациентов с полным МС, 80 уд/мин – с неполным МС), продолжительности зубца P (103 мс у пациентов с полным МС, 98 мс – с неполным МС), ин- тервала PQ (148 мс у пациентов с полным МС, 136 мс – с неполным МС), комплекса QRS (98 мс у пациентов с полным МС, 94 мс – с неполным МС) и интервала QTc

(443 мс у пациентов с полным МС, 437 мс – с неполным МС), уменьшение ЭОС (28° у пациентов с полным МС, 34° – с неполным МС).

Таблица 3. Результаты анализа ЭКГ у исследуемых пациентов

Показатели	Мужчины		Женщины
	без МС	с МС	без МС	с МС
ЧСС (M ± SD), уд/мин	76 ± 19	82 ± 11	80 ± 11	87 ± 12
Длительность Р (M ± SD), мс	99 ± 25	104 ± 30	98 ± 22	103 ± 46
Интервал PQ (M ± SD), мс	138 ± 30	156 ± 52	136 ± 32	148 ± 56
Амплитуда P во II отведении (M ± SD), мВ	0.12 ± 0.05	0.10 ± 0.05	0.12 ± 0.05	0.12 ± 0.05
Длительность QRS(M ± SD), мс	98 ± 10	100 ± 12	94 ± 10	98 ± 10
Амплитуда R V 5 (M ± SD), мВ	1.2 ± 0.5	1.1 ± 0.5	0.9 ± 0.4	0.8 ± 0.4
Индекс   Соколова-Лайона (M ± SD), мм	19 ± 7	17 ± 7	15 ± 7	14 ± 6
Интервал QT (M ± SD), мс	405 ± 36	394 ± 32	396 ± 35	394 ± 40
Интервал QTc (M ± SD), мс	419 ± 32	428 ± 28	437 ± 33	443 ± 34
ЭОС (M ± SD), (°)	40 ± 42	22 ± 42	34 ± 31	28 ± 32

Примечание: ЧСС – частота сердечных сокращений. ЭОС – электрическая ось сердца.

В целом, среднее значение частоты сердечных сокращений, продолжительности зубца P, интервала PQ, продолжительности комплекса QRS, интервала QTc было выше у пациентов с полным МС, а среднее значение амплитуды зубца P, амплитуды зубца R, индекса Соколова-Лайона, интервала QT, ЭОС было выше у пациентов с неполным МС.

Выводы. Полученные результаты позволяют нам рассматривать синдром Х, как фактор, приводящий к изменениям на ЭКГ. Поэтому своевременная диагностика у лиц с МС изменений на электрокардиограмме, лечение таких пациентов и мероприятия, в первую очередь, направленные на снижение веса и абдоминального ожирения, будет способствовать снижению развития сердечно-сосудистой патологии и повышению здоровья в целом.