Эколого-этические дилеммы в деятельности современного врача

Науки о человеке в аспектах его биологической и социальной сущностей развиваются разнонаправленно. Активно формируется, например, новое направление в экономике, биоэкономика или экономика здоровья, изучающая экономические эффекты и повышение качества жизни от использования био-, нано- и иных здоровьесберегающих технологий. Однако интегративные процессы не являются определяющими в этом процессе, т.к. исследования возможных негативных (побочных) эффектов для организмов и окружающей среды от применения указанных технологий остаются объектом других наук, не говоря уже об определении этической проблематики. И хотя, социальная экология, самый молодой раздел глобальной экологии, строится на междисциплинарных исследованиях, максимально задействует этическую оценку социально-экологических отношений, конкретизация теоретических положений в повседневной практике жизнедеятельности человека живущего (homo vivus, лат.) и человека трудящегося (homo operarius, лат.) реализуется по разному. Предметы, средства, методы профессиональной деятельности современного врача претерпевают значительные, иногда революционные изменения. Прогресс, удобство, эргономика, безопасность являются значимыми мотивами формирования профессиональной среды медицинского работника, но собственно экологические аспекты редко проявляются регуляторами профессионального выбора, либо трактуются узко концептуально экологии человека.

Эколого-этические дилеммы, требующие разрешения в душе врача, порождаются противоречием между социально-заданной целью профессиональной деятельности и задачами устойчивого развития, в первую очередь глобального. В классической трактовке моральная дилемма ( от греч. Di(s) – дважды и lemma – предположение ) – это ситуация, в которой человек сталкивается с двумя возможностями, при этом выбор одной из них нарушает один набор моральных предписаний, а выбор другой нарушает другой набор. «Принимая решение об осуществлении действия, человек осознанно сопоставляет, взвешивает, соизмеряет различные мотивы. Каждый выбор здесь трагичен, поскольку решает дилемму между мотивами. Трагизм в том, что субъект стоит перед задачей, с одной стороны, жизненно важной, а с другой – логически неразрешимой…» (Ф.Е. Василюк). [1] Но специфика профессиональной деятельности врача часто маскирует наличие второго выбора, и медицинский работник не осознает себя в ситуации нового выбора и не оценивает экологические риски принимаемых решений, не говоря уже об этической стороне таких рисков.

Рассмотрим два примера эколого-этических дилемм, с которыми может столкнуться медицинский работник. Многоразовый шприц или одноразовый? Опуская приспособления Гиппократа и инъектор Блеза Паскаля, констатируем, что шотландский и французский врачи Александр Вуд и Шарль Правас, предложив каждый собственный вариант шприца, впоследствии оба пришли к единому техническому решению и в 1853 г. изобрели шприц с иглой для внутривенных и внутримышечных инъекций. С 1906 года, когда шприцы стали изготавливать из стекла и металла, что максимально повысило безопасность их применения в связи с легкостью стерилизации, и до середины ХХ века серьезной альтернативы этому медицинскому инструменту предложено не было. [5]

Химическая революция в области высокомолекулярных соединений и их композитов предложила медикам принципиально другой подход. В 1956 году фармацевт и ветеринар из Новой Зеландии Колин Мердок получил патент на одноразовые, полностью пластиковые шприцы. Дешево и удобно: отпала необходимость дезинфекции, при которой иглы тупились, шприцы стали легкими и разнообразными. Одноразовые шприцы и системы быстро вытеснили старые образцы из медицинской практики. В России экспансия одноразовых шприцев началась с запозданием в 90-ые годы, но в условиях отсутствия системы обращения и переработки пластиковых отходов, масштаб этой экологической проблемы быстро достиг общемирового уровня. В 2017 г. в России было произведено 1.1 млрд медицинских шприцев!

Воспринимает ли медицинский работник одноразовый пластиковый шприц как собственно одноразовый предмет? Ставит ли он его в один ряд с пластиковым стаканчиком или полиэтиленовым пакетом? Смею предположить, что после использования этого медицинского инструментария он, в лучшем случае, озабочен вопросом отнесения его к определенному типу медицинских отходов, чем размышляет над проблемой возможности переработки этого пластмассового изделия. Тем более, что в профессиональном сообществе активно обсуждают применение шприцов нового поколения – с функцией предохранения от повторного использования, с функцией защиты от колющих ран, саморазрушающиеся шприцы, шприцы с защитой от солнечного света, но ничего об улучшении экологической составляющей этого изделия. И ответ на экологический вопрос, что правильнее использовать пластиковый или стеклянный стаканчик, который даст условный врач, как и большинство жителей мегаполисов, практически не задумываясь, не совпадет с его ответом на вопрос об экологичности полимерного шприца, хотя и одноразовость, и материал, из которого произведены оба предмета, совпадают.

Давайте разберемся в химической и токсикологической стороне проблемы. Чаще всего одноразовые пластиковые шприцы состоят из полиэтилена высокой плотности, полистирола, сополимера стирола и акрилонитрила, отвечающего фармакопейным требованиям, полипропилена, в состав также входят натуральный каучук и искусственная резина (силиконовый каучук). Санитарно-гигиенические и специальные требования к одноразовым шприцам гораздо выше, чем к другим пластмассовым изделиям, но комплекс экологических проблем, связанных с их производством и утилизацией, объединяет их в одну группу. Знает ли медработник о возможности переработки этих изделий после этапа обеззараживания, заинтересован ли в этом? Может ли выразить отношение к методам уничтожения полимерных шприцев? Знает ли о рисках высокотемпературной утилизации в воздухе?

Вторая эколого-этическая дилемма является еще более неочевидной и сложно разрешаемой по ряду объективных причин. Грудное вскармливание практически безоговорочно признается благом для матери и младенца. Грудное молоко защищает ребенка от ушных инфекций, диареи, пневмонии и других детских болезней, а мать от диабета, рака молочной железы и яичников, сердечно-сосудистых заболеваний и послеродовой депрессии. Грудное молоко содержит активные гидролитические ферменты: липазу, амилазу, протеазу, ксантиноксидазу и, конечно, лактазу, которая расщепляет молочный сахар (лактозу), т.е. с биохимической точки зрения предотвращает риск нарушения пищеварения из-за ферментативной недостаточности у младенцев. [10]

Но обратимся к другим компонентам грудного молока. На сегодняшний день собрано достаточное количество данных об обнаружении в женском грудном молоке разнообразных и токсичных стойких органических загрязнителей (СОЗ). [12] СОЗ – это устойчивые, накапливающиеся в природных средах, жирорастворимые органические, что очень важно, подверженные бионакоплению в пищевых цепях, вещества. К ним относятся:

• -    многие до сих пор используемые в сельском хозяйстве и промышленности полихлорированные бифенилы, дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ) и его производные;

• -    непреднамеренно производимые при горении коммунально-бытовых, токсичных и медицинских отходов вещества – диоксины.

Некоторые из этих веществ имеют прямое отношение к медицине. Например, пестицид линдан, включенный в 2009 году в группу СОЗ. Его производство запрещено, но разрешено расходовать имеющиеся запасы, в том числе как фармпрепарат (противопаразитарное средство для наружного применения). [7] Известно, что СОЗ могут неблагоприятно влиять на состояние здоровья человека, вызывая изменения в нейроэндокринной, иммунной системах, процессах репродукции и эмбрионального развития, для многих из них выявлено канцерогенное действие. Так как химическая природа этих соединений весьма разнообразна, то токсические эффекты и прогнозируемые риски могут значительно отличаться даже для изомеров или производных. Линдан является одним из 9 изомеров гексахлорциклогексана, среди них есть как более токсичные, так и менее. Все изомеры обладают выраженными кумулятивными свойствами, что служит причиной хронических отравлений. [3]

Поспешность при принятии решения о применении хлорорганических пестицидов, недостаточность знаний о трансформации и круговороте СОЗ в окружающей среде, недооценка экологических рисков привели к тому, что сегодня эти соединения находятся во всех природных средах, на всех континентах, включая Антарктиду, где никакая сельскохозяйственная деятельность не велась! К сожалению, многие продукты питания, особенно жирное продукты животного происхождения, содержат эти вещества. О каких количествах идет речь?

В мышцах тихоокеанского моржа содержание α-ГХЦГ составляет 0,014±0,017 мг/кг сырой массы, а в печени 0,421±0,557, при этом ПДК суммы изомеров ГХЦГ составляет 0,2 и 1,0 мг/кг, соответственно (по данным 2017 и 2018 гг.). Напомню, что у ГХЦГ существуют 9 изомеров и их концентрации в природных объектах, как правило сопоставимы. Результаты исследования экологических рисков загрязнения морской фауны СОЗ показало, что уровни потребления мяса и субпродуктов морских млекопитающих (киты, моржи) до 4,4 кг/мес., характерные для коренных жителей Чукотского автономного округа, потенциально способны вызвать отравление организма и развитие онкологических заболеваний. [15]

Ситуация со СОЗ иллюстрирует такое явление как ядоностительство. Это наличие в организме токсических веществ, обнаруживаемых современными методами анализа при отсутствии симптомов интоксикации. Хлорорганические пестициды и их метаболиты накапливаются в жировой ткани человека при поступлении с пищей в малых дозах. В некоторых условиях накопившийся яд может выходить из среды депонирования или перераспределяться между тканями и органами, вызывать интоксикацию. Лактация является как раз таким условием.

Какие количества СОЗ, обнаруживаются сегодня в грудном молоке? Сравним данные нескольких исследований. В пробах грудного молока 37 из 108 обследованных женщин юга Кыргызстана обнаружены четыре вида ХОП: дихлородифенилэтилен (ДДЭ) и три изомера гексахлорциклогексана – α-ГХЦГ, β-ГХЦГ и γ-ГХЦГ. Содержание ХОП в грудном молоке в анализах составляло от 0 до 100%, максимальная обнаруженная суммарная концентрация ХОП достигала 0,29 мг/л. [14] Средний уровень содержания остаточных количеств хлорорганических соединений в пробах грудного молока жительниц Республики Молдова составляет 0,018 ± 0,005 мг/кг., пробы были взяты по всей территории страны. [12] Минимальный допустимый уровень содержания, например, линдана, в молоке и яйцах составляет 0,01 мг/кг. [11]

В другом исследовании на основе установленных концентраций ксенобиотиков в материнском молоке было рассчитано суточное потребление СОЗ младенцами Приморского края РФ. Суточное потребление рассчитывали по наличию остатков веществ-загрязнителей в грудном молоке: суммы изомеров ГХЦГ составили 262,8 нг/кг веса тела в день в 2017 году и 453,6 в 2018 году. Условно-допустимое ежедневное потребление этих веществ, предложенное ФАО/ВОЗ составляет 5300 нг/кг веса тела в день. Радует, что уровни ХОП в грудном молоке жительниц Дальнего Востока ниже, чем в Иркутской области, Республике Бурятии, в Чехии, Индии, Норвегии, Вьетнаме, Китае и некоторых районах Японии. [15]

Эксперты ВОЗ учитывают в рекомендациях постоянное присутствие СОЗ в окружающей среде. Принимая во внимание, что хлорорганические соединения регулярно обнаруживаются в женском грудном молоке и сравнивая экологические риски и риски ущерба здоровью младенцев, тем не менее, не рекомендует отказываться от грудного вскармливания детей, так как оно считается самым здоровым вариантом питания для младенцев, а рекомендует ограничить в своем рационе потребление продуктов питания, в которых ХОП накапливаются (мясо и жир морских млекопитающих, жирная рыба из загрязненных водоемов и т.п.).

Описанная проблема актуализирует пересмотр гигиенических требований к безопасности пищевых продуктов и ужесточение экологических стандартов качества окружающей среды. [8] При этом разработка мероприятий, направленных на уменьшение рисков нанесения вреда здоровью людей, должна основываться не только применении механизмов очищения природных сред, но и повышение экологической компетентности медицинских работников. [8] Мы в праве ожидать от врача способности и готовности вырабатывать собственное отношение к современным экологическим проблемам, вести конструктивный диалог с коллегами, включать подобную тематику в медикопросветительскую деятельность.

Осознание противоречия между социально заданной целью и личными мотивами переводит конфликт между долгом и профессиональными ценностями, эмоциями и убеждениями, желаниями и совестью и т.д. в эколого-этическое противоречие между общечеловеческими глобальными ценностями и профессиональными требованиями. Можно ли решить задачу, у которой нет «правильного решения»? Экологическая этика может помочь в этой ситуации. [13]

С середины ХIХ века соперничество философских концепций антропоцентризма и биоцентризма перешло в сферу политики и социально-экономической практики. Вторая половина ХХ века прошла в непримиримой борьбе идей при поиске решения экологических проблем. Природа служит человеку или человек обязан природе? Биологическая сущность человека требует сохранения тех условий, в которых мы сформировались как вид. Назад в экологический Эдем! Олдо Леопольд в книге «Календарь песчаного графства» выразил эту мысль так: «Добром является все, что стремится поддержать стабильность, целостность и красоту экосистемы, а злом — то, что стремится к обратному». [9] Биоцентрическая этика устойчивого развития утверждает ценности: биоразнообразия, естественной эволюции, редкости вида, индивида, объекта, жизни, красоты.

Но парадокс человека состоит в том, что деятельность и развитие социальных групп происходит при постоянном и все усиливающемся преобразовании окружающей среды. Иного не дано, и современные экологические проблемы стали возникать по причине нарастания скоростей и масштабов вносимых цивилизацией изменений в окружающей среде, в первую очередь ее живой природы. Человек трудящийся априори антропоцентрист! Однако сегодня происходит сближение позиций на основе признания сверхценности сохранения планеты для потомков. Антропоцентрическая этика устойчивого развития провозглашает вполне прагматичные идеи возмещения причиненного вреда человеку и природе, эко-ответственность, ограничение потребностей, приоритет здоровья человека и т.п..

В 2005 году ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию по биоэтике и правам человека. В ней утверждается, что при анализе альтернативных решений в сфере труда и отдыха людей биоэтика должна играть главенствующую роль. А статья 17, посвященная защите окружающей среды, биосферы и биоразнообразия прямо указывает на «должное внимание взаимосвязи между человеком и другими формами жизни, важности надлежащего доступа к биологическим и генетическим ресурсам и их использования, уважению традиционных знаний и роли человека в защите окружающей среды, биосферы и биоразнообразия». То есть следует признать, что биоэтическая проблематика в современном мире является одновременно и экологической, а провозглашаемые в Декларации принципы, адресованные государствам, призваны служить ориентирами «для решений или практических действий отдельных лиц, групп, общин, учреждений и корпораций, как государственных, так и частных». [2]

Эколого-этические дилеммы в практической деятельности современного врача относятся к ситуативным проблемам биомедицинской этики и могут быть решены в ходе рефлексивного анализа при ответе на вопросы: должен ли я так поступить, следует ли это сделать, могу ли я? Категория долженствования характеризует ситуации полного соответствия своим убеждениям, внешним нормативным требованиям. Если регуляторами принятия решения выступает мотивационная сфера, то соответствие требованиям рекомендуется, но не является обязательным. Если при оценке проблемы допустимый способ достижения соответствия требованиям возможен только как компромисс, то ответ будет дан с этической позиции человека. При этом врач должен быть не только полон решимости сделать правильный экологический выбор, но и применить профессиональную строгость суждений, быть способным привлечь адекватное знание предмета выбора, соотнести экологическую этику с биомедицинской.

https://cyberleninka.ru/article/n/bezopasnost-pischevoy-produktsii-prednaznachennoy-dlya-detey-ostatochnye-kolichestva-pestitsidov-obzor-literatury (дата обращения: 09.12.2022).