Экономическая эффективность терапии больных псориазом

to patients with psoriasis was presented.

щие положения» (ОСТ 91500.14.0001–2002), утверждённым приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 мая 2002 г. № 163 и включающим в себя свод правил по проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований, документального оформления и представления их результатов [2].

При постоянно растущей стоимости медицинских услуг необходима разработка эффективных методик распределения всех ресурсов здравоохранения. Эффективное распределение финансовых ресурсов осуществляется на основе выбранных критериев, прежде всего критерия оптимальности как количественного показателя, выражающего предельную меру экономического эффекта принимаемого решения для сравнительной оценки возможных альтернатив и выбора наилучшего. Экономическая оценка подразумевает анализ медицинских альтернатив, для каждой из которых необходимо сравнить оцененные тем или иным образом выгоды и затраты. Так, анализ полезности затрат оценивает результаты вмешательства в единицах полезности с точки зрения потребителя медицинской помощи, при этом включает в себя показатель — качество жизни (QALY) [3].

По мнению Г. Н. Арустамяна и П. А. Воробьева, вопросы рационального использования ограниченных (прежде всего финансовых) ресурсов необходимо решать на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи, для чего следует производить анализ затрат и оценивать результаты деятельности врача, заведующего отделением, главного врача, руководителя органа управления. Клинико-экономический анализ (КЭА) является важнейшим звеном в системе управления качеством оказания медицинской помощи и обязан использоваться при выборе медицинских технологий исходя из клинической и экономической эффективности. По своей сути он представляет собой проведение сравнительного анализа двух и более медицинских технологий на основе комплексного взаимосвязанного учета результата медицинских вмешательств и затрат на их выполнение. Целью КЭА является рациональное расходование ресурсов при сохранении высокого качества медицинского обслуживания в рамках ограниченного бюджета. Авторы отмечают, что, несмотря на активное внедрение методов КЭА в медицинскую практику, клинико-экономические исследования не стали частью управления качеством медицинской помощи. В зарубежной практике основной задачей проведения КЭА является формирование объективной оценки процесса и результатов оказания медицинской помощи. КЭА рассматривается как основной механизм распределения ресурсов с целью максимальной полезности и минимизации риска предоставляемых медицинских услуг [4, 5].

Основными методиками, позволяющими оценить соотношение между затратами и полученными результатами, являются: анализ «затраты — эффективность» ( cost-effectiveness analysis ), минимизация затрат ( cost-minimization analysis ), затраты — полезность ( cost-utility analysis ), затраты — выгода ( cost-benefit analysis ), также вспомогательные методы: стоимость болезни ( cost of ilness ), ABC-анализ, VEN-анализ, моделирование, дисконтирование, анализ чувствительности и др. Выбор методики КЭА зависит от цели исследования, экономической позиции, исследуемой медицинской технологии, от ожидаемого клинического результата. При выполнении анализа необходим максимальный учет всех прямых, косвенных (непрямые издержки), нематериальных (неосязаемых) затрат за определённый промежуток времени [6, 7].

М. В. Сура и соавторы указывают, что, хотя учеными разработано множество подходов к лечению псориаза, не всегда удается добиться желаемого эффекта в короткие сроки при минимальных материальных затратах. При выборе методики лечения псориаза необходимо не только ориентироваться на медицинские показатели, но и учитывать экономическую эффективность того или иного метода. Так, в университете Торонто сравнивали результаты лечения псориаза устекинумабом и этанарцептом. Была проведена сравнительная экономическая оценка затрат между биологическими препаратами для лече- ния в течение 12-недельного периода. В результатах исследований были посчитаны затраты на одного пациента, где среднегодовые расходы при применении устекинумаба составили $ 16,807, этанарцепта — $ 19,525. При анализе применения устекинумаба, этанерцепта, инфликсимаба для пациентов с тяжелыми формами псориаза установлено, что устекинумаб является более эффективным и экономически выгодным (обладает меньшей стоимостью), но затраты на устекинумаб менялись в зависимости от недели лечения. Затраты на одного пациента при применении устекинумаба составили 696269,29 руб. и 874327,18 руб. в случае применения этанерцепта. Также, по заключению авторов, адалимумаб является экономически выгодным в случае краткосрочного применения, а устекинумаб при долгосрочном применении [8, 9]. В Бразилии, в федеральном университете штата Параны, для проведения анализа лекарственной терапии биологических препаратов оценивали лечение метотрексатом, ацитретином, циклоспорином, эта-нарцептом, эфализумабом и инфликсимабом. При сравнении эффективности затрат каждого препарата установили, что этанарцепт более экономически выгоден. В исследовании подтверждена выгода препарата, но не его эффективность. Для более подробной оценки необходим метод оценки сравнения экономической эффективности препаратов. Поэтому метод анализа стоимости болезни возможно считать неадекватной мерой расчета истинной стоимости болезни [10].

M.A. Radtke и соавторы провели сравнение разных методов КЭА. Так, метод минимизации затрат учитывает как клиническую, так и экономическую составля-ющию при сравнительной оценке двух и более вмешательств, характеризующихся одинаковым лечебным эффектом и безопасностью, но разными финансовыми затратами. Этот вид анализа применим для оценки эффективности различных лекарственных форм одного и того же препарата. Данная методика делает возможным принятие решения о выборе препарата, однако применение данной методики затруднено, если в исследование включены несколько заболеваний или состояний. По мнению авторов, основным методом в КЭА является метод оценки эффективности затрат, или «затраты — результативность», который сравнивает затраты на достижение качественно общих эффектов, но различающихся в количественном выражении. Данный вид анализа позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность лечебных мероприятий, когда при лечении одного заболевания несколькими медицинскими технологиями с различной степенью эффективности достигается одна и та же цель. В отличие от минимизации затрат, при проведении анализа эффективности затрат не требуется от сравниваемых препаратов одинаковых результатов, цель — выявить эффективность, является ли лечение более эффективным и менее дорогим или же менее эффективным и более дорогим, при этом оцениваются клинические и экономические последствия. Экономическая оценка полезности позволяет понять, что важно для пациента, например увеличение продолжительности жизни или улучшение качества жизни. Поэтому данный вид анализа очень актуален у пациентов, страдающих кожными заболеваниями, где при лечении заболеваний терапия существенно не влияет на продолжительность жизни, однако имеет большое влияние на ее качество.

Изучение показателя «затраты — полезность» предназначено для определения затрат на обеспе- чение повышения качества жизни. Если пациент проходит лечение, особенно если он за него платит, то в ответ ожидает клинического эффекта и соответственно улучшения качества жизни. Оценка качества жизни пациента, удовлетворённости лечением имеет важное значение во многих экономических исследованиях. В Германии проведены исследования экономической составляющей при псориазе. Изучались вопросы клинико-экономической оценки учета затрат, соотношение затрат и результатов, стоимости индивидуальных форм терапии, общей стоимости лечения псориаза, качества жизни пациента. При оценке учета затрат оценивались параметры методов «затраты — выгода», «затраты — эффективность», соотношение затрат и эффективность различных форм лечения. Были учтены все затраты и выгоды, оценены возможные альтернативы. В итоге авторами экономически выгодными признаны процедуры, в которых расходы показаны в разумном соотношении измеряемой выгоды (определяются в виде медицинских параметров, в денежных единицах, нематериальных ценностях) [11].

В работе О. И. Иванова и соавт. изучена эффективность двух топических комбинированных препаратов при лечении вульгарного псориаза (мазь кальципотри-ола / бетаметазона дипропионата и мазь мометазона фуроата / салициловой кислоты). В результате проведенного исследования установлено, что при применении 4-недельной схемы терапии кальципотриолом/ бетаметазоном дипропионатом (1 раз в день) оказалась более эффективной, чем сравниваемая схема лечения мометазоном фуроатом/салициловой кислотой (2 раза в день). Показатели соотношения «затраты — эффективность» более предпочтительны при схеме лечения кальципотриолом / бетаметазоном. Эти данные позволяют рассматривать монотерапию псориаза препаратом кальципотриола / бетаметазона в качестве альтернативы по применению наружных стероидов на современном этапе, в том числе и по соотношению стоимость / качество [12].

В Испании в университете Кастилья-Ла-Манча в городе Толедо сравнивали и анализировали затраты домашней фототерапии с применением биологических препаратов. В исследовании участвовали 12 пациентов, половина из которых принимала биологические препараты (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб), другая половина получала фототерапию установкой Вальдман UV100 TL-01. Лечение биопрепаратами назначалось согласно схеме лечения, указанной в инструкции препарата, второй группе пациентов было установлено устройство для фототерапии, при этом сеанс лечения на домашней установке занимал 10 минут. Результаты оценивали в течение 16 недель, затем проводили их сравнение. В результате для лечения одного пациента биологическими препаратами затраты составили € 8256, для домашней фототерапии € 903. Это свидетельствует о том, что биологическая терапия является несомненно эффективной, но менее выгодной для системы здравоохранения, «домашняя фототерапия» не уступает биологической терапии и является эффективной в лечении псориаза [13].

Проведенное исследование домашней фототерапии в Великобритании показало, что средние затраты на пациента составляют € 137 (в диапазоне от € 0 до € 2909, средняя € 183). В качестве сравнения авторы привели результаты лечения на амбулаторном этапе, которые составили € 438 в расчете на курс (в диапазоне от € 0 до € 19,736). Исходя из экономических расчетов при использовании лечения «на дому», существуют дополнительные затраты для пациентов, такие, как оплата за курьерскую доставку, затраты на оборудование, учет накладных расходов (пространство, освещение), но при этом существует потенциальная экономия затрат в результате снижения амбулаторных посещений пациента. Поэтому метод «домашней фототерапии» наиболее экономически выгоден для здравоохранения и максимально удобен для пациента [14].

Анализ экономической эффективности часто применяется для изучения альтернативных методов лечения данного заболевания. Так, исследователями из США предложена методика лечения псориаза и псориатического артрита. Предложено заменить биологическую терапию комбинацией «метотрексат + преднизон». На сегодняшний день комбинация этих двух препаратов применяется при лечении ревматологических заболеваний. Целью исследования было сравнение частоты применения данной комбинации, возможности использования ее как альтернативного метода лечения псориаза, псориатического артрита и ревматоидного артрита. Схема «метотрексат + преднизон», принятая в стандарте медицинской помощи для ревматоидного артрита, также может быть использована при лечении псориатического артрита. На сегодняшний день таких данных по использованию комбинации препаратов нет, необходимы соответствующие исследования, которые помогут доказать либо опровергнуть экономическую эффективность данной схемы применения как альтернативы биологическим препаратам [15].

В 2014 г. в Северной Америке и Европе (Испания, Италия, Германия, Франция, Великобритания) проведено исследование по оценке самостоятельного выбора лечения самим пациентом. Для этого проводился многонациональный опрос пациентов, были обследованы 139948 семей и 3426 пациентов с псориазом и псориатическим артритом (ПсА). Средний возраст для больных псориазом составил 34 года, для пациентов с ПсА — 42 лет. По результатам анализа 45% пациентов с псориазом не получали лечения, 59% с ПсА не получали лечения либо получали только местную терапию. По результатам опросов было выявлено, что среди пациентов, получавших биологическую терапию, в 25% прием препаратов был прекращен из-за их небезопасности, в 22% из-за отсутствия эффективности. При этом пациенты, получавшие традиционную терапию, указывали на обременительность такой методики лечения из-за побочных эффектов, а также большой частоты лабораторных тестов [16].

В США в штате Северная Каролина проведено исследование топической терапии кортикостероидами, где основным определяющим фактором при использовании указанной методики признали снижение затрат здравоохранения на лечение (на 53,2%) и улучшение состояния здоровья пациентов с псориазом (в 34%). Сокращение расходов на здравоохранение связано с выпуском топических кортикостероидов в недорогих универсальных формах. Исследование продемонстрировало две основные проблемы, связанные с использованием кортикостероидов. Во-первых, дерматологи обеспокоены побочными эффектами препаратов, которые ограничивают их использование. В связи с этим фармацевтическими фирмами предприняты усилия по разработке новых лекарственных форм с минимальным набором побочных эффектов. Вторая проблема, которая волнует в основном пациентов, — эстетическая привлекательность топических кортикостероидов. В исследовании отмечено, что применение топических кортикостероидов актуально в настоящее время, повышает качество жизни пациентов, экономит и снижает затраты на лечение [17].

А. И. Вялков и П. А. Воробьев (2013) отмечают, что анализ «затраты — выгода» применяется при необходимости выявления одного или нескольких эффектов, оцениваемых в различных величинах. Его цель — найти экономически выгодную альтернативу. Очень часто невозможно свести к общему эффекту лечения результаты двух альтернатив выбранного метода оказания медицинской помощи. В этом случае необходимо найти общий критерий, характеризующий эффект, таким критерием может стать денежная выгода. В результате производится сравнение прибыльности и убыточности одной медицинской технологии по сравнению с другой. В итоге выбирается выгодная, т.е. экономически целесообразная альтернатива. При применении данного метода необходимо оценить денежную выгоду как эффективный результат. Как правило, при применении этого анализа ограничиваются лишь расчетом прибыли и затрат, которые выражаются в денежном эквиваленте [18].

Таким образом, показатели качества жизни являются значимыми и важными для оценки медицинских вмешательств. Они напрямую могут служить в качестве основного параметра при распределении финансовых ресурсов, в обосновании необходимости терапии, оценке экономической эффективности. При топической терапии псориаза исследования подтверждают, что сочетание при местном лечении глюкокортикостероидов и кальципотриола является экономически более эффективным. Преимущество заключается в возможности снижения стероидной нагрузки на организм пациента. При применении комбинации ультрафиолетовой терапии и кальципотрио-ла авторами отмечена экономия суммарных затрат. Экономический анализ приобретает существенное значение для принятия решений о выборе метода лечения при псориазе. Рассчитать экономическую выгоду, убытки, прибыль — чрезвычайно перспективное направление оптимизации затрат. Методы клинико-экономического анализа «стоимость болезни», «затраты — эффективность», «затраты — полезность», анализ затрат и выгод являются важными инструментами для принятия решений о распределении финансовых ресурсов. КЭА обеспечивает правильное распределение расходов для определенного заболевания и может служить руководством для принятия решений в выборе тактики лечения.