Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации

«… если б не было войны…»

Экономическое бремя суицидов оценено на международном, государственном и региональном уровнях [10-12, 16, 23, 24, 26, 31, 32], но в России пока не подсчитано при доступности согласованных с ВОЗ необходимых статистических данных. В отчетах ВОЗ бремя суицидов выражено cтандартизированными единицами, а именно, потерянными в связи с преждевременной смертью годами жизни (Years of Life Lost или YLL) [3, 35], т.е. числом лет ожидаемого дожития погибшего, не случись суицид.

Концепция YLL задействована странами -участниками ВОЗ в качестве единого и подлежащего сопоставлению показателя популяционного бремени болезней и травм [14], служит доказательным обоснованием рационального распределения «всегда недостаточных» медицинских и социальных ресурсов [36] пр и выделении приоритетных направлений региональной, государственной и международной стратегии здравоохранения [3, 5, 36], особенно при планировании и экономической оценке эффективности программ предотвращения преждевременной смертности [27], таких как мероприятий по предупреждению суицидов [17].

По данным ВОЗ, в 1993 г. самоповрежде-ния заняли второе после алкоголизма место в ранжире причин смерти мужчин, составив 17,5% обобщенного бремени болезней в мире (Global Burden of Disease, GDB), и третье (13,9% GDB) у женщин [33]. В 1998 году суициды определили 1,8% GDB и 2,4% – в странах рыночной экономики и в бывших странах социалистического лагеря [37]. В 2000 г. вклад суицидов составил 1,3% GDB [33] и 1,4% в 2002 г. (2,3% – в Европейском регионе), когда на них пришлись более 20 млн YLL [34, 35].

Суициды по вносимой доле YLL замкнули ряд из 10 ведущих причин смертности в мире, наряду с дорожно-транспортными происшествиями [33], а в 2004 г. заняли восьмое место в пересчете на лиц 15-44 лет [38]. Суициды удерживают 1-3 места в ранжире ведущих причин смертности обоих полов в возрасте 15-34 лет [33]. В 25 странах Европейского Союза на суициды лиц до 75 лет пришлось 30% YLL из-за внешних причин. Наибольший «вклад» смертей за счет самоубийств в возрастной группе 20-54 лет [30], на пике социальной жизни.

Суициды вносят наибольший вклад в бремя умышленных травм в развитых странах [22] и внесут еще больший в общее бремя болезни в грядущее десятилетие [22, 25]. В США в 2002 г. бремя суицидов составило более 1 млн YLL, 67% из которых пришлось на лиц среднего возраста обоего пола [17]. Потери превысили таковые при диабете, инсульте и убийствах частых причинах смерти в этом возрасте. Социально-экономическое бремя суицида через YLL подсчитано в Великобритании, Швеции, Гонконге, Новой Зеландии [19, 29, 41]. В Тайване в 2007 г., исходя из суммарных YLL, суициды стоят на третьем месте среди причин смерти [18], что соответствует потере 32,5 млрд. тайваньских долларов. Наибольший урон за счет мужчин 25-59 лет. В Китае суициды заняли пятую строку в перечне причин смерти. При этом на суициды в сельских районах пришлось 90% суммарных YLL, особенно за счет женщин в возрасте 25-39 лет [42].

Применение данной методики в отечественной литературе ограничено [3]. Так, в Свердловской области в 2002-2008 гг. бремя самоотравлений определено в «человеко-годах недожитой жизни» [8]. На мужчин пришлось 60% потерь «человеко-лет» при их доле среди суицидентов 43%. Экономический ущерб оценен, исходя из «недополученного» подушевого валового регионального продукта (ВРП) из-за смерти лиц в трудоспособном возрасте (45% выборки), в 736 млн. руб., то есть каждый суицид обошелся Области в 2 млн рублей.

Цель исследования: определение социально-экономического бремени смертности вследствие суицидов на государственном и региональном уровнях в сопоставлении с таковым при других распространенных болезнях и травмах.

Материалы и методы исследования: преждевременная смертность в связи с суицидами определена суммой потерянных лет трудоспособной жизни при учете ожидаемого дожития до пенсионного по старости возраста (55 лет для женщин и 60 – для мужчин). Половозрастное распределение суицидентов с 5 лет получено из официального статистического источника [4] с привлечением дополнительных данных Федеральной службы государственной статистики (1. Количество YLL в связи с суицидом в возрасте, приравненном к середине уместного 5-летнего интервала, умножено на количество суицидов в данном возрасте и затем суммировано по всем возрастам с поправкой на пол и возраст суицидента ( metrics_daly/en/): YLL = N х L, где N – число суицидов в каждой возрастной группе, L – дли-

Авторы благодарят сотрудников Федеральной службы государственной статистики.

тельность в годах ожидаемого дожития сверстника суицидента до пенсии по старости.

Экономические потери (в руб. 2009 г.) на уровнях страны и регионов определены умножением YLL на потерянный доход общества в связи с преждевременной смертью в «допенси-онном» возрасте (у мужчин – 16-59 лет, у женщин – 16-54 года). Потерянный вследствие суицида доход государства или региона подсчитан при подходе «человеческий капитал» (human capital approach), подходящем для оценки потерянных лет трудоспособной жизни, и с использованием подушевых ВВП и ВРП. Данные о бремени суицидов сопоставлены с таковыми при наиболее распространенных болезнях и внешних причинах смерти класса «Несчастные случаи, травмы и отравления». Для определения социально-экономического бремени суицидов a proxy определена «цена» каждой преждевременной смерти.

Результаты и их обсуждение.

Потери от преждевременной смерти в связи с самоубийствами превысили таковые от иных внешних причин и сравнимы с потерями вследствие злокачественных новообразований и ишемической болезни сердца (ИБС), (табл. 1).

Потери страны или ее региона от самоубийств связаны с количеством суицидентов трудоспособного возраста и / или величин ВВП и ВРП соответственно (рис. 1). По потерям ВРП лидирующие места в РФ заняли Чукотский автономный округ (2,7%), Республика Алтай и Забайкальский край (по 1,6%).

Рис. 1. Распределение регионов РФ по потерям YLL вследствие самоубийств.

Возрастное распределение YLL. В сравнении с иными причинами смерти, наибольшая доля (37%) суммарных YLL от самоубийств пришлась на молодежь и, так называемых, молодых взрослых.

Таблица 1

Территория

ИБС

Злокачественные новообразования

Внешние причины смерти

Случайные отравления алкоголем

Транспортные несчастные случаи

Убийства

Суициды

YLL /

ВВП (%)

YLL

ВВП (%)

YLL

ВВП (%)

YLL

ВВП (%)

YLL

ВВП (%)

YLL

ВВП (%)

РФ

675.369

0,48

640.249

0,45

229.896

0,16

580.350

0,41

350.586

0,25

645.061

0,46

Федеральные округа (ФО)

	YLL	ВРП, %	YLL	ВРП, %	YLL	ВРП, %	YLL	ВРП, %	YLL	ВРП, %	YLL	ВРП, %
ЦФО	187.113	0,50	168.050	0,45	61.539	0,17	152.162	0,41	65.648	0,18	91.481	0,25
СЗФО	74.434	0,55	61.369	0,46	25.733	0,19	50.081	0,37	30.551	0,23	52.146	0,39
ЮФО	79529	0,58	96143	0,70	9947	0,07	92461	0,67	32822	0,24	56146	0,41
ПФО	138840	0,46	133546	0,44	59304	0,20	126396	0,42	66308	0,22	178842	0,59
УФО	45753	0,37	54493	0,44	17131	0,14	44651	0,36	37306	0,30	71078	0,58
СФО	101681	0,52	95556	0,49	46761	0,24	89008	0,46	85959	0,44	150431	0,77
ДФО	48019	0,74	31092	0,48	9481	0,15	25591	0,34	31992	0,50	46047	0,71

Таблица 2

Бремя суицида (YLL) в возрастных группах населения РФ

Причина смерти / возрастной период (лет)	Возрастные категории
	5-9	10-14	15 -19	20 -24	25 -29	30 -34	35-39	40 -44	45 -49	50 -54	55-59	20-59
ИБС	47	42	3146	10276	25922	48541	72757	109537	175137	169830	60134	672134
Онкологические заболевания	12715	10881	20656	28413	40380	53263	63737	84667	132767	125041	44832	936100
Внешние причины
Суициды	515	10613	71571	135401	133027	105111	71107	48737	41590	22823	4566	562362
Убийства	2631	2408	21944	53928	64600	65788	52168	35366	28861	13749	2578	317038
Случайные отравления алкоголем	0	136	2077	12534	29580	42136	42833	36123	37503	21740	4758	227207
Транспортные несчастные случаи	13342	16119	68327	138348	113427	82378	52997	37639	29036	13881	2634	470340

Социальный ущерб вследствие ряда «естественных» и «внешних» причин смерти

Лица 20-29 лет составили в 2009 году 74,2% молодежи (15-29 лет) страны, или 27,5% трудоспособного населения РФ [6]. Среди лиц 15-29 лет количество YLL от самоубийств 339.999, или 1008,1 на 100000 населения соответствующего возраста, почти как вследствие транспортных несчастных случаев (320.102 YLL), но более чем вдвое выше бремени убийств и более чем в 2,5 раза – суммарного бремени ИБС и онкологических заболеваний. В структуре бремени смерти лиц 15-24 лет ведущая роль суицидов и транспортных несчастных случаев (рис. 2).

На молодых людей указанного возраста (15,4% населения РФ) пришлись 43% потерь общества (в YLL) вследствие транспортных несчастных случаев, 34% – из-за самоубийств, 7% – алкогольных отравлений, тогда как «лишь» 15% – по причине новообразований и 2% – ИБС.

Рис. 2. Потери YLL в возрасте 15 -24 лет .

Пики YLL от иных причин смерти приходятся на более поздний период: в связи с убийствами в возрасте 30-34 года, алкогольными отравлениями в 30-39 лет, новообразованиями и ИБС в 45-55 лет.

Бремя самоубийств лиц трудоспособного возраста (20-59 лет) – наибольшее в группе внешних причин смертей. Для такого возраста суммарные YLL в связи с ИБС и онкологическими заболеваниями (1.608.234) немного превосходят таковые в связи смертью из-за внешних причин (1.576.934), в объеме которых, в свою очередь, на суициды пришлось более 1/3 (35,7%) потерь, тогда как в связи с транспортными несчастными случаями – 29,8%.

Потери YLL мужчин и женщин. У мужчин бремя самоубийств уступает лишь ИБС. Среди женщин суициды, при меньшей (в 7,2 раза) частоте самоубийства в ряду любых других причин смерти (табл. 3).

На долю мужчин пришлось 89% потерь в связи с самоубийствами, так как риск «мужского суицида» выше во всех возрастных группах, и пик суицидов приходится на молодой возраст

(54% бремени суицидов мужчин трудоспособного возраста) (рис. 3).

Потери продуктивной жизни в связи со смертностью от внешних причин россиян составляют не менее 40% объема общих потерь (у мужчин более ½); потери в связи с самоубийствами составляют до ½ бремени смертей от внешних причин; бремя самоубийств мужчин ожидаемо превышает таковое у женщин в 4,5 раза (табл. 4).

Региональные отличия.

По YLL от самоубийств мужчин и женщин лидируют Приволжский и Сибирский Федеральные округа (табл. 5) за счет Республик Башкортостан и Татарстан, Пермского края (Приволжский ФО) и Красноярского края, Иркутской и Кемеровской областей (в Сибирском ФО).

Итак, «цена» YLL вследствие суицида мужчины и женщины, совершенного до пенсионного возраста, соответствует 308331,7 и 226002,3 рублей, а каждый суицид мужчины и женщины оборачивается потерями в 4961782,2 и 806939,7 рублей соответственно.

Таблица 3

Социально-экономические потери в связи с преждевременной смертностью мужчин и женщин

Причина смерти	Мужчины			Женщины
	YLL	Ущерб ВВП (млрд руб.)	Ущерб ВВП (%)	YLL	Ущерб ВВП (млрд руб.)	Ущерб ВРП (%)
ИБС	608.686	137,568	0,429	66.683	15,071	0,047
Злокачественные новообразования	416.882	94,218	0,294	223.367	50,483	0,157

Внешние причины

Самоубийства	571.575	129,180	0,403	73.486	16,608	0,052
Убийства	285.510	64,527	0,201	65.076	14,708	0,046
Случайные отравления алкоголем	198.411	44,842	0,140	31.485	7,116	0,022
Транспортные несчастные случаи	468.194	105,815	0,330	112.156	25,348	0,079

—Муж чины

—■— Женщины

Рис. 3. Потери лет продуктивной жизни в связи с суицидами мужчин и женщин РФ.

Таблица 4

Потерянные годы трудоспособной жизни в связи с причинами смерти в РФ

Показатель	Мужчины	Женщины	Оба пола
Всего	2.549.258	572.253	3.121.511
На 100000 человек до 60 (мужчины) и 55 лет (женщины)	4449,3	1049,8	2791,9
В том числе от смертности в связи с внешними причинами	1.523.690	282.203	1.315.618
Доля потерь от таких смертей (%)	59,8	49,3	42,1
На 100000 человек до 60 (мужчины) или 55 лет (женщины)	2659,4	517,7	1176,7
Количество потерянных лет жизни в связи с суицидами на 100000 человек до 60 (мужчины) или 55 лет (женщины)	997,6	134.8	576.9
Доля суицида в объеме смертей от внешних причин (%)	37,5	26,0	49,0

Таблица 5

Национальные и региональные потери в связи с суицидами мужчин и женщин

Территория	Мужчины			Женщины
	YLL	Потери ВВП (млрд. руб.)	Потери ВРП (%)	YLL	Потери ВВП (млрд. руб.)	Потери ВВП (%)
Россия	571.575	129,180	0,403	73.486	16,608	0,052
Федеральные округа	YLL	Потери ВРП (млрд руб.)	Потери ВРП (%)	YLL	Потери ВРП (млрд руб.)	Потери ВРП (%)
Центральный	81.448	25,113	0,219	10.033	3,093	0,027
Северо-Западный	45.138	11,430	0,336	7.008	1,775	0,052
Южный	49.652	7,200	0,362	6.494	0,942	0,047
Приволжский	161.155	26,312	0,535	17.687	2,888	0,059
Уральский	63.412	22,726	0,517	7.666	2,747	0,062
Сибирский	130.878	22,692	0,669	19.553	3,390	0,100
Дальневосточный	39.892	10,705	0,618	6.155	1,652	0,095

Суммарные потери России в связи с принципиально обратимой смертностью от суицидов составили 145,788 млрд рублей или, с учетом средневзвешенного курса (31,7 руб.) – 4,6 млрд. долларов США. В США потери продуктивности в связи с суицидами достаточно стабильны и составили $11,8 млрд в год [15]. При учете паритетов покупательской способности (последний раунд сравнения в 2005 г.) соотношение ВВП России и США 1:12,74. Таким образом, экономические потери в связи с суицидами трудоспособного населения превышают в 5 раз таковые в США за счет более высокого уровня самоубийств (втрое для мужчин, на которых приходится основной вклад в экономическое бремя суицида).

Заключение.

По пессимальному демографическому прогнозу Росстата [4] страну в 2030 г. ждет депопуляция (минус 993,2 тыс. чел.) при надежде на неиссякаемый миграционный прирост; при оптимальном сценарии – возможно увеличение населения на 182,4 тыс. человек, также частично за счет мигрантов. Доля трудоспособного населения составит не более 54,1% (в 2009 г. – 62,9%). При тренде к снижению среднестатистических показателей суицидов в последние годы (различия между ними на региональном уровне, однако, превышают два порядка), среди умерших россиян в 2009 г. было 1,9% самоубийц, то есть каждый пятидесятый гражданин уходил из жизни добровольно, каждые 14 минут. Средний возраст самоубийцы-мужчины 42,5 г., женщины – 43,7 лет, а вероятность смерти от суицида в течение жизни составила 606,4 на 100000 родившихся в анализируемом году граждан РФ [4]. Если бы не самоубийства, разрыв между смертностью и рождаемостью в стране был бы меньше на 15,1%. Суициды составили 16,7% объема смертности россиян от внешних причин. Количество самоубийц больше в 1,25 раза, чем погибших от всех видов транспортных несчастных случаев (в 1,8 раза более, чем жертв ДТП) и лишь на 2,6% меньше, чем погибших от повреждений с неопределенными намерениями, среди которых (как и среди иных смертей от внешних причин), видимо, существенен вклад завуалированных суицидов. Жертв суицида в РФ в 1,8 раза больше, чем погибших от рук убийц.

Возможно, более полным показателем уровня социальной патологии выступает суммированный уровень самоубийств и убийств. Так, в 1988-1993 г. этот интегральный индика- тор состояния общества вырос в РФ более чем вдвое, тогда как, например, в Австрии, Дании, Канаде, Франции он пошел на спад. Тренды снижения самоубийств и убийств в последние годы отмечены и в РФ. При учете убийств бремя насильственной смерти мужчин увеличивается на 50%, а у женщин – почти на 100% (табл. 3). Бремя смертности от внешних причин (ее структура высвечивает острейшие национальные проблемы) в стране и суицидов в частности определено смертями молодых, которым суждено строить Россию ХХI века. У самоубийств осязаемые (подлежащие учету и анализу) социально-экономические последствия [2, 7, 28] как отражение эпидемиологических и демографических характеристик суицидального поведения населения.

Экономисты, юристы, философы пытаются определить «ценность жизни» [3, 9]. Результаты исследования привлекает внимание к «цене россиянина», которая пока косвенно определена мизерными страховыми бонусами. Экономическая оценка последствий суицидов становится унифицированным знаменателем био-психосоциального феномена, сводимого к невосполнимым, но принципиально предотвратимым социальным потерям. При любой преждевременной смерти опустошаются трудовые резервы, обесценены инвестиции в человека. Уровни суицидов и их динамика - общепринятый показатель социально-психологического благополучия страны, а также косвенный показатель нуждающихся в неотложной лечебнопрофилактической суицидологической помощи. Многопрофессиональная и межведомственная проблема [1] вписана в стратегическую задачу общественного здравоохранения и интегрированной в ее систему новой парадигмы психиатрии: сбережение и приумножение «социального капитала» народа через сохранение и укрепление физического и душевного здоровья человека как первостепенной личной и общественной ценности, снижение риска предотвратимой преждевременной смертности. Государственные и региональные стратегии превенции суицидов должны включить целевые программы с учетом характеристик и особых нужд возрастных, профессиональных и клинических групп населения с высоким риском суицида, определяющих диспропорционально высокий вклад в бремя самоубийства. Важен клинико-экономический анализ эффективности любых мероприятий по снижению риска суицидов [13, 20, 21, 39]. Так, ресурсосберегающий результат программы при предотвраще- нии 1/3 суицидов в стране составит около 50 млрд. руб.

Ограничения исследования связаны с методологией расчета YLL [3, 36]: показатель не учитывает бремя семьи суицидента, указывает гипотетические социально-экономические издержки суицида; «дискриминированы» лица нетрудового возраста. В работе указан нижний полюс масштаба потерь при использовании порога пенсионного возраста по старости (что более подходит для экономического анализа), тогда как в зарубежных анализах оценены потери до прогнозируемого возраста дожития (75 лет в странах ЕЭС – 85 лет в США), что подчеркивает ценность любой «здоровой» жизни для общества. Возраст ожидаемого дожития в РФ выше пенсионного по старости: для мужчин 62,8, для женщин 74,7 лет (2009 г.), хотя продолжительность жизни мужчин в РФ (на которых приходится львиная доля бремени суицида) не достигла уровня 1964 г., когда она, единственный раз за историю России, превысила 65 лет. В результате соотношение женщин и мужчин в возрасте 30-60 лет неуклонно возрастает, достигая 1,4:1. Предположено, что все суициденты были бы заняты трудом до пенсии, и их вклад в ВВП (ВРП) неизменен, что поднимает вопрос о ценности незанятой полезным трудом жизни. Не учтены (за отсутствием детализированных данных) различия потерь в связи с суицидами городского и сельского населения и «отсроченная» трудоспособность учащихся (студентов). В связи с малой предсказуемостью инфляционных процессов в России и сложностью прогнозирования доходов в пользу государства граждан не проведено дисконтирование (обычно 3-6%) для эквивалентной оценки «социальной ценности» года жизни в разных возрастах, ведь YLL отнесены к будущим годам [25]. Желателен в дальнейших работах анализ чувствительности с учетом 010% коэффициента дисконтирования. Однако высокий уровень скидки не в пользу вмешательствам, чей эффект отставлен, как в программах превенции суицидов. Индикатор YLL обосновывает первоочередное направление ресурсов для предупреждения суицидов работающего населения, но у безработных и инвалидов еще более высок риск суицида. Дисконтирование и «социальная ценность» года жизни в разных возрастах указывает на предпочтения общества: сохранение жизни молодого человека желательнее (что служит руководством при медицинской сортировке), нежели старика или ребенка. С опорой на концепцию YLL мужчи- ны средних лет могут составить целевую группу для мер по сокращению разрушительных и опустошительных последствий суицида, тогда как пожилые и подростки (определяют первый и последний пики суицидального риска в течение жизни) окажутся вне фокуса внимания. Образовательный ценз и доход больного не отражен в подсчете YLL, хотя эти показатели -типовые критерии благополучного общества.