Экономическое обоснование необходимости перераспределения финансовых обязательств в здравоохранении

Экономика государственного сектора, к которому относится национальное здравоохранение, непосредственно связана с проблемой выбора. Внутри государственного сектора, как и в любой другой отрасли экономики, постоянно осуществляется выбор при распределении ресурсов. Ресурсы государства, формируемые из различных поступлений, являются ограниченной величиной и предполагают распределение по направлениям, одним из которых вы- ступает финансирование расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению. Распределение ресурсов государства между сектором здравоохранения и прочими направлениями (национальная оборона, национальная экономика, охрана окружающей среды, образование, социальная политика и т.д.) может быть представлено с использованием кривой производственных возможностей (кривой трансформации) (рис. 1).

товары и услуги

Рисунок 1 – Кривая производственных возможностей государства, отражающая соотношение производства и оказания медицинских и прочих товаров и услуг при ограниченности ресур сов

Кривая производственных возможностей государства отражает различные соотношения объемов ресурсов, направляемых в сектор здравоохранения и на прочие направления. Объем оказываемых в государственном секторе здравоохранения медицинских услуг находится в прямой зависимости от объема направляемых туда ресурсов. Следовательно, можно сказать, что кривая производственных возможностей государства будет отражать соотношение объемов оказываемых услуг в государственном секторе здравоохранения и в прочих секторах, на финансирование которых направляются государственные ресурсы.

На рисунке 1 представлена кривая производственных возможностей для медицинских услуг A и прочих товаров B с различными возможными комбинациями. По мере движения от точки C к точке D по кривой производственных возможностей государства количество оказываемых медицинских услуг A будет уменьшаться, а количество прочих товаров B - увеличиваться. Любая точка на кривой производственных возможностей государства отражает распределение ресурсов, характеризуемое тем, что невозможно увеличить оказание медицинских услуг A без снижения объема производства и оказания прочих товаров B. Если при увеличении расходов по направлению здравоохранения снижение объема расходов по прочим направлениям нежелательно, то необходимо увеличить общий объем имеющихся в распоряжении ресурсов (кривая производственных возможностей государства должна сдвинуться из положения 1 в положение 2), что не всегда представляется возможным.

Точки, характеризующие соотношение объемов распределения имеющихся ресурсов, расположенные ниже кривой производственных возможностей государства (например, точка E на рисунке 1), будут отражать неэффективное использование имеющихся ресурсов. При данном соотношении государство имеет возможность при том же количестве ресурсов оказать больше как медицинских услуг A, так и прочих товаров B. Такое улучшение системы (движение из точки E в сторону кривой производственных возможностей) будет являться улучшением по Парето. Улучшением по Парето признается такое изменение в распределении ресурсов, которое, обеспечивая улучшения, не приносит никаких убытков [1, с. 76].

Точки, находящиеся за пределами кривой производственных возможностей государства (например, точка F на рисунке 1), будут отражать такое соотношение объемов распределения имеющихся ресурсов, которое можно назвать недостижимым при имеющихся услови- ях. И, как уже отмечалось выше, при невозможности увеличить объем имеющихся в распоряжении ресурсов выбор их оптимального распределения между здравоохранением и другими направлениями будет находиться на кривой производственных возможностей государства.

В условиях ограниченности имеющихся ресурсов возникает вопрос: в каких случаях государству необходимо взять на себя ответственность за обеспечение общества медицинскими услугами, а в каких можно получать эти блага от частных производителей. На рисунке 2 представлена кривая совокупных возможностей государственных и частных источников финансирования здравоохранения.

Рисунок 2 – Кривая совокупных возможностей государства и частных производителей медицинских услуг

Частные источники финансирования медицинских услуг не оказывают влияния на максимальный объем товаров и услуг, которые могут быть произведены и оказаны в секторах, отличных от здравоохранения, что продемонстрировано на рисунке 2. Но они увеличивают совокупный объем медицинских услуг, которые могут быть предоставлены населению при использовании государственных возможностей в комплексе с частными. В случае, когда не учитываются возможности частного финансирования здравоохранения, объем предоставляемых медицинских услуг находится в точке A, прочих товаров и услуг - в точке B. При учете совокупных возможностей (точка I на кривой совокупных возможностей) объем оказываемых медицинских услуг перемещается из точки A в точку A 1 , объем прочих товаров сохраняется в точке B.

Очевидны преимущества использования частных источников финансирования здравоохранения, так как при сохранении объема государственных ресурсов, направляемых в здравоохранение, увеличивается общий объем медицинских услуг, которые могут быть предоставлены населению за счет средств корпоративного сектора и личных сбережений. Особого внимания требует вопрос об обеспечении доступности медицинской помощи. Очевидно, что менее обеспеченные слои населения формируют спрос на медицинские товары и услуги, предоставляемые бесплатно, более обеспеченные слои населения имеют возможность и предпочитают пользоваться медицинскими услугами, предоставляемыми платно, без очередей (т.е. исключается дозирование данным способом) и с более высоким уровнем сервиса, но за счет уплаты установленных цен. Одним из объяснений существования государственного здравоохранения можно считать положение о том, что доступность медицинских услуг не должна зависеть от платежеспособности населения.

Существует достаточно неоднозначное мнение среди экономистов относительно того, должны ли восприниматься медицинские услуги как некий особый товар. Представители эгалитаризма считают, что услуги здравоохранения должны быть равнодоступными независимо от уровня доходов потребителей [2]. Согласно противоположной точке зрения, влияние

Вестник ВСГУТУ. № 2 (59). 2016 72

уровня расходов на медицинские услуги, на жизнь человека не так однозначно. Зачастую вредные привычки, питание, образование оказывают более серьезное влияние на состояние здоровья и продолжительность жизни. Поэтому медицинское обслуживание не должно трактоваться иначе, чем другие предметы потребления [3, с. 257].

Позиция, согласно которой государственное вмешательство в экономику необходимо, поскольку ему наилучшим образом известны интересы людей, даже если они сами их не понимают и не осознают, называется патернализмом [1, с. 85]. Данное положение получило распространение особенно в отношении здравоохранения и образования, обосновывая востребованность существования государственного сектора как в интересах каждого отдельного человека, так и общества в целом. Такой подход связан как с наличием экстерналий (внешних эффектов), т.е. случаев, когда действия одного субъекта оказывают влияние (положительное или отрицательное) на другие субъекты независимо от их участия и желания, так и с функциями государства как такового, в числе которых выделяют социальную функцию.

Данная дискуссия обостряет важный для системы здравоохранения вопрос - вопрос справедливости. Какой должна быть система здравоохранения, чтобы при имеющихся финансовых возможностях обеспечить соблюдение принципа справедливости - бюджетной, страховой, частной или смешанной? Различные системы финансирования здравоохранения влияют на доступность медицинской помощи, на состояние здоровья населения (прямо и косвенно), на распределение дохода после оплаты медицинских товаров и услуг, на общий объем потребностей и затраты на приобретение прочих товаров и услуг.

Соотношение эффективности и справедливости характеризуется обратной зависимостью, т.е. для повышения экономической эффективности необходимо отказаться от части справедливости и наоборот. Возникает несколько проблемных вопросов: во-первых, насколько возможно отказаться от справедливости для повышения экономической эффективности в государственном секторе здравоохранения и наоборот? Во-вторых, если принимается решение о повышении справедливости, то будет ли такое улучшение являться эффективным по Парето? Например, будет ли увеличение объема бесплатной медицинской помощи населению за счет государственных источников финансирования являться движением из точки, лежащей ниже кривой производственных возможностей (неэффективной), в точку, лежащую на этой кривой, или это будет лишь движением вдоль кривой, когда, увеличивая расходы на здравоохранение, государство будет вынуждено снижать расходы по прочим направлениям? И в-третьих, насколько положительный эффект от повышения уровня справедливости, т.е. от увеличения объема медицинской помощи, оказываемой бесплатно, если такой будет иметь место, превысит уровень потерь от снижения экономической эффективности деятельности?

Если рассматривать эффективность по Парето, т.е. ситуацию, в которой положение одного субъекта не может быть улучшено без ухудшения положения другого, то можно понять, что частный рынок медицинских услуг может быть эффективным по Парето при определенных условиях. Но, несмотря на выполнение принципа эффективности, он не будет обеспечивать равную доступность медицинского обслуживания для всех слоев населения, что связано с неравенством в распределении доходов, которое возникает в экономике, т.е. не будет обеспечиваться принцип справедливости [1, с. 93, 274].

Если сосредоточиться на обеспечении принципа справедливости в здравоохранении, то изменение распределения доходов будет являться одним из направлений деятельности государства. Можно, например, использовать прогрессивную систему налогообложения, тогда положение бедных и богатых будет в некоторой степени уравниваться. Но в системе здравоохранения более приемлемым будет подход, основанный на увеличении объема медицинских услуг, предоставляемых населению бесплатно. Не возникает сомнений в том, что, увеличивая объем медицинской помощи, государство улучшает положение более бедных слоев населения, не имеющих возможности пользоваться услугами частного рынка медицинских услуг по причине более низких доходов, т.е. повышает уровень справедливости. И до тех пор, пока будет улучшаться положение бедных по сравнению с богатыми, принцип справедливости будет соблюдаться.

Если рассматривать обеспечение принципа эффективности в государственном секторе здравоохранения и не касаться проблемы справедливости, то никакое увеличение объемов бесплатной медицинской помощи не может считаться приемлемым, если оно приводит к экономическим потерям. Эти потери могут быть выражены, например, в необходимости перераспределять средства из других направлений использования в сектор оказания бесплатной медицинской помощи, при котором возникают экономические (вмененные) издержки. Таким образом, появляется необходимость определения объема медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, за счет средств бюджета и системы обязательного медицинского страхования, который будет отвечать принципу справедливости и обеспечивать экономическую эффективность как национального здравоохранения, так и государственного сектора в целом.

Для выявления особенностей спроса на услуги, предоставляемые в секторе здравоохранения, рассмотрим закон убывающей предельной полезности. Над вопросом предельной полезности одновременно, но независимо друг от друга работали ученые-экономисты С. Дже-вонс, К. Менгер и Л. Вальрас. Сам термин был введен в экономику Ф. фон Визером [4, с. 435], представителем австрийской школы, ученые которой считаются основателями мар-жинализма. Математически основные принципы теории предельной полезности были представлены еще в 1854 г. Г.Г. Госсеном, который выдвинул два тезиса, известные как законы Госсена и ставшие основой теории маржинализма [5, с. 88].

В здравоохранении первый закон Госсена (закон убывающей предельной полезности) можно сформулировать таким образом: при последовательном потреблении медицинских услуг полезность каждой последующей потребляемой медицинской услуги для пациента будет ниже, чем предыдущей. Особенность медицинских услуг заключается в том, что если для достижения положительного результата (полного излечивания, стабильного улучшения здоровья и т.д.) необходимо получить последовательно несколько однородных медицинских услуг, то ценность каждой последующей медицинской услуги для пациента будет возрастать, пока не будет получен необходимый объем медицинских услуг. Когда весь комплекс будет получен, предельная полезность медицинских услуг начнет снижаться и постепенно достигнет нулевого значения, т.е. потребление дополнительной единицы медицинской услуги не будет приносить полезности пациенту.

Согласно второму закону Госсена, при наличии некоторого количества различных товаров и услуг индивидуум в течение ограниченного периода может потреблять их в разных комбинациях, обладающих различными степенями полезности. При этом цены на товары и услуги и имеющиеся в распоряжении ресурсы будут выступать как факторы, ограничивающие потребление. То есть при осуществлении выбора, какие товары и услуги и в каком количестве потребить, индивидуум будет анализировать цены и свои возможности. Принимая решение о том, какое количество товаров или услуг приобрести, индивидуум будет исходить из предельной полезности дополнительной единицы товара или услуги и предельных издержек покупки, т.е. цены данного товара или услуги. Приравнивая предельную полезность и предельные издержки, потребитель решает, какое количество товара или услуг приобрести.

Но в государственном секторе здравоохранения медицинские услуги предоставляются бесплатно, поэтому цены и ресурсы индивидуума не будут выступать в качестве ограничивающих факторов потребления. То есть полезность услуг и возможности потребителя не будут являться определяющими факторами в формировании уровня потребления медицинских услуг. Если товар предоставляется бесплатно, как в случае с бесплатной медицинской помощью, то возникает ситуация, характеризуемая перепотреблением данного товара или услуги [1, с. 129]. Медицинская помощь будет потребляться даже тогда, когда предельная полезность от потребления дополнительной услуги достигнет нулевого значения. Кроме того, возвращаясь к вопросу об экономической эффективности в государственной системе здравоохранения, необходимо отметить, что процесс перепотребления бесплатных медицинских услуг будет вызывать потери национального благосостояния, т.е. снижать экономическую эффективность.

Выводы

Таким образом, неограниченное увеличение объема предоставляемой бесплатной медицинской помощи с точки зрения закона убывающей предельной полезности будет необоснованно, поскольку полезность медицинских услуг будет увеличиваться только до определенного момента. Снижаясь, предельная полезность достигнет уровня, когда предельные издержки оказания медицинской помощи превысят предельную полезность от потребления дополнительной услуги, что значительно снизит экономическую эффективность использования ограниченных ресурсов. Следовательно, повышение справедливости в здравоохранении не всегда дает положительный результат, что может быть продемонстрировано на примере пе-репотребления медицинских услуг, оказываемых бесплатно, а также в случае использования механизма страхования. Поэтому должен использоваться некоторый метод ограничения потребления таких товаров и услуг. Можно использовать плату, чтобы ограничивать спрос, но для государственного сектора здравоохранения выбран иной метод - предоставление равного объема медицинских услуг всему населению, а те потребители, которые хотят получить больше услуг, могут приобрести их на частном рынке.

Другой метод ограничения, который очень часто используется в здравоохранении, - это очередь. Вместо того чтобы облагать индивидуумов платой за потребление медицинских услуг в денежном выражении, государство устанавливает плату, выраженную в ожидании, т.е. во времени. Считается, что очереди эффективным, но не лучшим способом разграничивают тех, кто действительно нуждается в медицинской помощи, и тех, кто менее нуждается, потому что безработные и пенсионеры являются более способными затратить время на ожидание медицинской помощи, даже при меньшей потребности в ней, чем работающие граждане. Особенностью спроса на медицинские услуги является его неэластичность по цене, т.е. изменение цены оказывает незначительное влияние на изменение спроса. Равновесие в частном секторе определяется соотношением спроса и предложения, в государственном секторе возникает проблема определения равновесного объема услуг, который бы отражал предпочтения потребителей и являлся эффективным по Парето, что создает сложности в планировании и распределении финансовых ресурсов.

Необходимо понимать, что произойдет в результате определенных действий государства, таких как увеличение или сокращение расходов на здравоохранение, например, как повлияет увеличение или снижение расходов на оказание медицинской помощи населению, на уровень потребления медицинских услуг. Помимо выявления последствий, необходимо наличие критериев их оценки, а также четкое понимание приоритетных целей проводимой политики. На основе теории выбора при осуществлении финансирования государственных расходов можно сделать вывод о том, что при ограниченности государственных ресурсов привлечение частного сектора к финансированию здравоохранения позволит улучшить финансирование отрасли. Наличие провалов рынка свидетельствует о том, что государственный сектор здравоохранения должен существовать, но объемы бесплатной медицинской помощи должны быть ограниченны, что подтверждается действием закона убывающей предельной полезности.