Экспериментальное обоснование применения нового метода хирургического гемостаза обширных травматических повреждений печени

Абдоминальная травма является одной из актуальных проблем ургентной хирургии. Частой причиной смертельных исходов при травматических повреждениях является внутрибрюшное кровотечение. Самые высокие цифры летальности хирурги отмечают у пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями печени [1,2].

Основное значение при таких обширных травматических повреждениях печени приобретают своевременность оперативного вмешательства, использование надежных способов хирургического гемостаза, разработка и применение новых эффективных методов хирургического лечения [3-5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать метод хирургического гемостаза путем сочетанного применения гемостатического препарата «Сургитамп» и порошкообразного сорбента «Молселект G-50» с последующим пакетированием сетчатым эндопротезом и оценить эффективность его на модели обширной кровоточащей раны печениу свиней.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены в виварии Брянского государственного аграрного университета при соблюдении нормативно-правовых актов в сфере охраны животных, участвующих в проведении научных исследований: Европейской конвенции по защите экспериментальных животных 86/609 ЕЕС, Европейской Конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 18.03.1986, ETS № 123), разрешение Этического комитета ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России от 28 ноября 2019 года (Протокол № 8). Для исследования были отобраны 36 здоровых лабораторных животных: свинья породы Крупная белая, возрастом 3 месяца и массой от 16 до 18,6 кг [17,5 (16,9-18,0) кг].

Под внутримышечной анестезией [Стресснил (40 мг/мл) - 1 мг/кг массы тела животного, Ветран-квил 1,0 % - 1,0 мл] лабораторным свиньям проводилось оперативное вмешательство - срединная лапаротомия, во время которой каждому животному воспроизводилась экспериментальная кровоточащая рана печени [6]. Для этого, после проведения лапаротомии, в операционную рану выводилась медиальная левая доля печени, которую помещали висцеральной поверхностью на специальную подставку-столик. Далее на операционном столе монтировалась установка для воспроизведения травмы печени на базе медицинского ростомера. На расстоянии 25 см от поверхности печени на бегунок ростомера капроновой нитью крепился стальной груз массой 130 г. Нить, фиксирующая груз, пережигалась пламенем горелки, после чего груз падал в вертикальном направлении и ударялся о диафрагмальную поверхность медиальной левой доли печени, что приводило к формированию экспериментальной кровоточащей раны печени: рана медиальной левой доли печени размером 6,0 х 4,0 х 2,5 см, глубиной 4,0 см, с неровными краями и активным паренхиматозным кровотечением из раны (рис. 1).

Лабораторные животные были разделены на две экспериментальные группы: опытную ( n = 18) и контрольную ( n = 18). Остановку кровотечения в опытной группе осуществляли следующим способом: кровоточащая рана печени тампонировалась гемостатической салфеткой «Сургитамп» (рис. 2а), после чего в кровоточащую рану печени засыпался порошкообразный гранулированный сорбент «Мол-селект G-50» (рис. 2б).

Рис. 1. Опыт 10. Экспериментальная кровоточащая рана печени у лабораторной свиньи

Рис. 2. Опыт 10. Гемостаз моделированной кровоточащей раны печени свиньи в опытной группе: а – тампонирование раны гемостатической салфеткой «Сургитамп»;

б – в опытную рану вносится гранулированный сорбент «Молселект G-50»

Далее печень в зоне повреждения окутывалась полоской полипропиленового сетчатого протеза, который натягивался и концы его сшивались Проленом 3.0 (Патент на изобретение РФ № 2674874), что приводило к сдавлению паренхимы печени в зоне повреждения и остановке экспериментального кровотечения (рис. 3).

В контрольной группе гемостаз экспериментальных ран печени осуществляли путем прошивания раны П-образным швом (ПГА 3.0) до сближения краев раны (рис. 4). С целью исследования надежности гемостаза животным на 7, 14 и 28-е сутки экспе- римента производилась релапаротомия, при которой оценивали надежность гемостаза по наличию крови и сгустков в брюшной полости.

Статистическую обработку результатов исследования в программе Stata SE 14.2 (StataCorp., TX, USA). Тест Шапиро – Уилка использовался для оценки нормальности распределения, рассчитывались стандартные описательные статистики.

Оценку значимости различий ( P ) производили с использованием критериев: Т-критерия Стьюдента, U-критерия Манна – Витни, Фишера, Z-критерия с поправкой Йетса.

Рис. 3. Опыт 10. Гемостаз моделированной кровоточащей раны печени свиньи в опытной группе. Пакетирование раны печени полоской полипропиленового сетчатого протеза

Рис. 4. Опыт 10. Гемостаз моделированной кровоточащей раны печени в контрольной группе животных путем прошивания кровоточащей раны печени П-образным швом нитью ПГА 3.0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов исследования установлено, что в опытной группе при применении комбинированной методики хирургического гемостаза с тампонированием раны печени гемостатической марлей «Сургитамп» с последующей аппликаций сорбента «Молселект G-50» на кровоточащую поверхность раны и пакетированием полосками полипропиленового сетчатого протеза время гемостаза составило 315,0 (306,0–328,0) с. В контрольной группе остановка кровотечения происходила несколько позже – 435,0 (421,0–445,0) с ( p < 0,0001).

В опытной группе после тампонирования раны марлей «Сургитамп» и нанесения «Молселект G-50» на кровоточащую поверхность раны печени сорбент сразу начинал активно пропитываться кровью. При этом Молселект G-50 набухал, увеличиваясь в объеме и превращаясь в пропитанный кровью гидрогель, что приводило к компрессии кровоточащих капилляров печени в ране.

Кроме того, Молселект G-50 хорошо фиксировался к раневой поверхности и не смывался активным кровотечением. Использование марли «Сургитамп» способствовало усилению гемостатического эффекта и сокращению времени остановки кровотечения. Обертывание доли печени полоской полипропиленового сетчатого протеза с последующей фиксацией приводило к дополнительной наружной компрессии кровоточащей раны и остановке кровотечения.

При этом визуальный контроль за состоянием цвета печени дистальнее места фиксации протеза свидетельствовал о том, что кровоток в нем нарушен не был – цвет печени сохранялся кирпичнокрасный, участков серого цвета и пятен цианоза не наблюдалось.

В контрольной группе при остановке кровотечения путем наложения П-образных гемостатических швов даже при использовании нити на атравматичной игле из мест каждого вкола иглы наблюдалось подтекание крови. Завязывание лигатур способствовало снижению интенсивности кровотечения, но подтекание крови из мест вкола сохранялось, что обусловило большее время гемостаза в контрольной группе по сравнению с опытной 435,0 (421,0–445,0) с и 315,0 (306,0–328,0) с соответственно р < 0,0001.

При оценке объема кровопотери в экспериментальных группах были установлены следующие особенности: в опытной группе объем кровопотери составил 384,0(358,0–405,0) г, в то время как в контрольной группе объем кровопотери был выше и составил 527,5 (485,0–594,0) г при р < 0,0001.

Это объясняется тем, что в контрольной группе отмечалась большая интенсивность кровотечения, подтекание крови из раны и мест вкола иглы, а также более длительным временем остановки кровотечения в контроле.

Наблюдение в динамике за экспериментальными свиньями позволило выявить, что окончательный гемостаз был достигнут в 17 (94,5 %) ранах печени опытной группы. У 1 (5,5 %) животного опытной группы при повторной релапаротомии, проведенной на 7-е сутки эксперимента, был выявлен сгусток по диафрагмальной поверхности печени, что было расценено как повторное кровотечение. У всех остальных 17 животных, при проведении повторных оперативных вмешательств, следов крови в брюшной полости выявлено не было, что свидетельствует о достижении окончательной остановки кровотечения у этих животных.

В контрольной группе окончательный гемостаз удалось достигнуть в 12 (66,7 %) моделированных ранах. У 6 животных на повторных операциях были выявлены измененная кровь и сгустки в брюшной полости. Повторное кровотечение носило при этом скудный характер и не приводило к гибели животных.

Таким образом, применение разработанной технологии хирургического гемостаза экспериментальных кровоточащих ран печени позволило снизить частоту повторных кровотечений с 33,3 до 5,5 % при р = 0,0408.

Обширные травматические повреждение печени являются крайне тяжелым видом повреждений в структуре абдоминальной травмы. При этом повреждения печени зачастую приводят к тяжелым внутрибрюшным кровотечениям с развитием печеночно-клеточной недостаточности, что осложняет течение заболевания и нередко может приводить к летальным исходам. Важно отметить, что пациентами с повреждениями печени преимущественно являются молодые мужчины в трудоспособном возрасте, что показывает высокую социальную значимость проблемы, на решение которой направлено данное исследование [7, 8].

Сложным вопросом современной хирургии остается и выбор метода гемостаза при травматических повреждениях печени.

На сегодняшний день разработаны и успешно используются в медицинской практике такие способы остановки кровотечения из ран печени, как прошивание кровоточащих разрывов, тампонирование ран гемостатическими губками, марлевыми салфетками, резекция печени и др.

Однако каждый из вышеописанных способов имеет ряд недостатков и не может быть принят в качестве «золотого стандарта» в хирургическом гемостазе обширных повреждений печени [9, 10].

Цель работы разработать в эксперименте новый, простой и надежный способ комбинированного гемостаза обширных травматических повреждений печени путем сочетанного применения гемостатического препарата «Сургитамп» и сорбента «Молсе-лект G-50» с последующим пакетированием сетчатым эндопротезом, и оценить эффективность его на модели обширной кровоточащей раны печени у свиней.

Как показали экспериментальные исследования, применение разработанного способа позволяет сократить время остановки кровотечения из экспериментальных ран печени с 435,0 (421,0–445,0) с до 315,0 (306,0–328,0) с ( р < 0,0001), способствует снижению объема кровопотери с 527,5 (485,0–594,0) г до 384,0 (358,0–405,0) г ( р < 0,0001), при одновременном снижении частоты возобновления геморрагий с 33,3 до 5,5 % ( р = 0,0408).

Исходя из этого, можно заключить, что проведенные экспериментальные исследования, безусловно, показали эффективность разработанной технологии, что открывает перспективы ее дальнейшего использования в клинической практике у больных с травматическими повреждениями печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный метод хирургического гемостаза путем комбинированного применения гемостатической марли «Сургитамп» и порошкообразного сорбента «Молселект G-50» с последующим пакетированием полосками полипропиленового сетчатого протеза способствует надежному гемостазу в экспериментальных ранах печени ( р = 0,0408 ), сокращает время гемостаза с 435,0 (421,0–445,0) до 315,0

(306,0–328,0) с ( р <  0,0001 ) и уменьшает появление повторных кровотечений ( р = 0,0408) .

Volgogradskij nauchno-medicinskij zhurnal = Volgograd Scientific and Medical Journal. 2021;2;17–23. (In Russ.).