Экспериментальное обоснование реконструкции клювовидно-ключичных связок при хронической нестабильности акромиально-ключичного сочленения

Вывих акромиального конца ключицы является распространенной травмой у физически активных молодых людей. Его частота достигает 8% от вывихов во всех суставах и 12% – среди суставов верхней конечности [1]. Результатом травмы является полный разрыв связочного аппарата, стабилизирующего акромиально-ключичное сочленения (АКС) [2; 3].

Хирургическое вправление ключицы со стабилизацией АКС в остром периоде травмы приводит к самостоятельному восстановлению собственного связочного аппарата [4]. При отсутствии хирургического лечения в

Во К.Т., Хоминец В.В., Аверкиев Д.В.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКЦИИ КЛЮВОВИДНО-КЛЮЧИЧНЫХ СВЯЗОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ течение 3-х недель вывих считают застарелым [3; 5; 6]. Застарелый вывих клинически проявляется деформацией надплечья, дискомфортом и болью при физической нагрузке. Со временем, в 20–40% случаев, развивается хроническая нестабильность АКС в вертикальной и горизонтальной плоскостях со стойким болевым синдромом, дискинезией лопатки, слабостью мышц плечевого пояса и нарушением функции верхней конечности [7; 8].

Особенностью застарелых повреждений является отсутствие репаративного потенциала дегенеративно измененных поврежденных связок [5] и невозможность их самостоятельного восстановления при использовании только фиксации сочленения. По данным современной литературы оптимальной тактикой лечения хронической посттравматической нестабильности АКС является реконструкция связочного аппарата в сочетании с постоянной или временной фиксацией сочленения [3; 9]. В качестве биологического материала используют различные сухожильные ауто- и аллотрансплантаты, армированные шовным материалом или в нативном виде, с трансоссаль-ной фиксацией пуговицами или интраоссальной – интер-ферентными винтами. Для защиты аутотрансплантата применяют различные способы клювовидно-ключичной или акромиально-ключичной фиксации. Современной тенденцией в хирургии АКС является применение ана-томичных многопучковых способов комбинированной реконструкции клювовидно-ключичных и акромиальноключичной связок с целью восстановить его как вертикальную, так и горизонтальную стабильность [10]. Данная хирургическая тактика базируется на мнении о преимущественной роли акромиально-ключичного связочного комплекса в обеспечении горизонтальной стабильности АКС, а клювовидно-ключичного – вертикальной [11]. В то же время, начиная с классического эксперимента K. Fukuda et al. (1986) [12], все последующие биомеханические исследования показали значимую роль обоих связочных комплексов в поддержании стабильности АКС во всех плоскостях, причем акромиально-ключичная связка противостоит преимущественно малым, а клювовидно-ключичные – более амплитудным смещениям [13; 14]. После разрыва акромиально-ключичной связки дальнейшему смещению акромиального конца ключицы кверху препятствует клювовидно-ключичный связочный комплекс в целом, а смещению кзади и кпереди – составляющие его трапециевидная и коническая связки соответственно [15]. Экспериментально [16; 17] и клинически [18] доказано, что изолированная реконструкция клювовидно-ключичных связок не обеспечивает полной (исходной) горизонтальной стабильности АКС, однако убедительных данных о преимуществе комбинированных способов лечения над изолированными с точки зрения функциональных результатов не получено [19; 20].

Одним из распространенных способов изолированной реконструкции клювовидно-ключичных связок является проведение сухожильного трансплантата под основанием клювовидного отростка в виде полупетли и фиксация его к ключице трансоссально двумя пуговицами или соединением его концов, либо интраоссально ин-терферентными винтами приблизительно в местах прикрепления конической и трапециевидной клювовидноключичных связок [21]. Недостатком данной методики является необходимость формирования костных тоннелей, повышающих риск переломов в послеоперационном периоде [21]. Сравнительно более простым и доступным способом, является реконструкция клювовидно-ключичных связок петлей, огибающей клювовидный отросток лопатки и ключицу, с использованием сухожильного трансплантата, армированного синтетической лентой. Методика стабилизации не предполагает формирования отверстий в костях, которые увеличивают риск возникновения патологических переломов в послеоперационном периоде [22; 23]. Результаты биомеханических испытаний данного способа хирургического лечения нестабильности АКС в доступной литературе не представлены, а сведения о клиническом применения имеются в ограниченном количестве, что не позволяет сделать однозначные выводы о его эффективности.

Цель исследования

В биомеханическом эксперименте оценить горизонтальную и вертикальную стабильность АКС при реконструкции клювовидно-ключичных связок петлей, огибающей клювовидный отросток лопатки и акромиальный конец ключицы, и полупетлей с трансоссальной фиксацией к ключице.

Материал и методы

Эксперимент проводили на кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии на 14 акромиально-ключичных сочленениях у 7 фиксированных трупов (5 мужчин и 2 женщины), умерших от соматических заболеваний, без признаков дегенеративно-дистрофической и посттравматической патологии акромиально-ключичного сочленения (протокол заседания независимого Этического комитета Военно-медицинской академии № 299 от 25 марта 2025 г.). Стабильность АКС исследовали непосредственно на трупе с помощью специально разработанного стенда, состоящего из рамы, электронных динамометров, измерителей линейных перемещений, закрепленных вдоль вертикальной и сагиттальной осей тела, и соединительных элементов (Рис. 1).

После препаровки тканей с обнажением ключицы, акромиально-ключичного сочленения, акромиального, клювовидного отростков на исследуемой стороне тела каждого объекта монтировали испытательный стенд и последовательно задавали условия для проведения 4-х групп экспериментов: I (контрольная группа) – при интактных связках; II – акромиально-ключичная связка пересечена; III – все связки пересечены, АКС стабилизировано петлей из синтетической ленты, огибающей клювовидный отросток лопатки и акромиальный конец ключицы; IV – все связки пересечены, АКС стабилизиро-

Во К.Т., Хоминец В.В., Аверкиев Д.В.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКЦИИ КЛЮВОВИДНО-КЛЮЧИЧНЫХ СВЯЗОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Рис. 1. Внешний вид экспериментального стенда для исследования стабильности АКС: общий вид стенда, смонтированного на трупе (А); 3D-схема измерительного узла стенда (Б).

вано полупетлей, огибающей клювовидный отросток, с трансоссальной фиксацией к ключице в местах прикрепления трапециевидной и конической связок (Рис. 2). Синтетическую ленту использовали в качестве модели реконструкции связок армированным сухожильным трансплантатом. Применяли материал «FiberTape», сложенный вдвое (Рис. 3).

С помощью винтовых тяг/толкателей к акромиальному концу ключицы прикладывали дозируемое динамометрами усилие 70 Н в нужном направлении и регистрировали его смещения кверху, кзади и кпереди относительно акромиального отростка с помощью индикаторов линейных перемещений.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ Statistica 12.0. Распределение данных в совокупностях проверяли на нормальность с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Количественные величины представляли как среднее арифметическое ± стандартное отклонение. Попарное сравнение совокупностей проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух зависимых выборок. Величину уровня значимости p принимали равной 0,05. При значении p меньше 0,001 его указывали в виде p<0,001.

Результаты

Смещение акромиального конца ключицы в 4-х группах экспериментов представлены в Табл. 1 и графически на Рис. 4.

Пересечение акромиально-ключичной связки приводило к значимому увеличению смещения акромиального конца ключицы под нагрузкой 70 Н кверху в среднем на 3,3 мм (61,4%), кзади – на 1,5 мм (24,5%) и кпереди – на 1,9 мм (24,6%) от исходного состояния (Табл. 2).

Фиксация АКС петлей, огибающей клювовидный отросток лопатки и акромиальный конец ключицы, восстанавливала переднюю и верхнюю стабильность АКС до исходного уровня (Рис. 4, Табл. 3). Среднее смещение акромиального конца ключицы кзади несколько превышало исходное значение, в среднем на 0,5 мм (8,4%) (p<0,01).

Рис. 2. Схема групп исследования стабильности АКС: группа I – неповрежденный связочный аппарат (А); группа II – акромиально-ключичная связка пересечена (Б); группа III – АКС стабилизировано огибающей петлей (В); г) группа IV – АКС стабилизировано полупетлей с транс-оссальной фиксацией к ключице (Г).

Рис. 3. Исследование стабильности акромиально-ключичного сустава после пересечения всех связок и клювовидно-ключичной фиксации: петлей, огибающей клювовидный отросток и ключицу – группа III (А); полупетлей, с трансоссальной фиксацией к ключице – группа IV (Б).

Табл. 1. Смещения акромиального конца ключицы относительно акромиального отростка под действием нагрузки 70 Н в группах экспериментов (n = 14), (среднее значение ± стандартное отклонение)

Смещение акромиального конца ключицы, мм	Группа I (контрольная, связки интактны)	Группа II (акромиально-ключичная связка пересечена)	Группа III (все связки пересечены, фиксация огибающей петлей)	Группа IV (все связки пересечены, транс-оссальная фиксация полупетлей)
кверху	5,4±0,7	8,7±0,9	5,3±0,5	5,6±0,7
кзади	6,4±0,8	7,9±0,6	6,9±0,4	6,8±0,5
кпереди	7,8±0,2	9,8±0,4	8,0±0,6	8,1±0,4

Стабилизация АКС полупетлей с трансоссальной фиксацией несколько уменьшало остаточное заднее смещение акромиального конца ключицы под нагрузкой – на 0,1 мм (Рис. 4, Табл. 3, 4). Однако при сравнении стабильности фиксации АКС исследуемыми способами между собой не выявлено статистически значимых различий (Табл. 5).

Во К.Т., Хоминец В.В., Аверкиев Д.В.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКЦИИ КЛЮВОВИДНО-КЛЮЧИЧНЫХ СВЯЗОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Табл. 2. Результаты сравнения величины смещения акромиального конца ключицы относительно акромиального отростка под действием нагрузки 70 Н до и после пересечения акромиально-ключичной связки (n = 14)

Смещение акромиального конца ключицы, мм	Группа I (контрольная, связки интактны)	Группа II (акромиальноключичная связка пересечена)	Средний прирост смещения	Уровень значимости
кверху	5,4±0,7	8,7±0,9	3,3 (61,4%)	p<0,001
кзади	6,4±0,8	7,9±0,6	1,5 (24,5%)	p<0,001
кпереди	7,8±0,2	9,8±0,4	1,9 (24,6%)	p<0,001

Табл. 5. Результаты сравнения смещения акромиального конца ключицы после пересечения связок со стабилизаций АКС огибающей петлей и трансоссальной фиксацией полупетлей (n = 14)

Смещение акромиального конца ключицы, мм	Группа III (все связки пересечены, фиксация огибающей петлей)	Группа IV (все связки пересечены, трансос-сальная фиксация полупетлей)	Уровень значимости
кверху	5,3±0,5	5,6±0,7	p = 0,1839
кзади	6,9±0,4	6,8±0,5	p = 0,4671
кпереди	8,0±0,6	8,1±0,4	p = 0,7689

Связки       Акромиально- Все связки    Все связки интактны     ключичная      пересечены,  пересечены,

(контроль)    связка         фиксация    трансоссальная пересечена     огибающей   фиксация петлей       полупетлей переднее смещение

заднее смещение

верхнее смещение

Рис. 4. Диаграмма смещения акромиального конца ключицы в переднем, заднем и верхнем направлениях в группах сравнения при нагрузке 70 Н.

Табл. 3. Результаты сравнения смещения акромиального конца ключицы после пересечения связок со стабилизаций АКС огибающей петлей и в исходном состоянии (n = 14)

Смещение акромиального конца ключицы, мм	Группа I (контрольная, связки интактны)	Группа III (все связки пересечены, стабилизация огибающей петлей)	Прирост смещения, мм	Уровень значимости
кверху	5,4±0,7	5,3±0,5	-0,1 (0,1%)	p = 0,748
кзади	6,4±0,8	6,9±0,4	0,5 (8,4%)	p<0,001
кпереди	7,8±0,2	8,0±0,6	0,2 (2,3%)	p = 0,280

Табл. 4. Результаты сравнения смещения акромиального конца ключицы после пересечения связок с трансоссальной фиксацией АКС полупетлей и в исходном состоянии (n = 14)

Смещение акромиального конца ключицы, мм	Группа I (контрольная, связки интактны)	Группа IV (все связки пересечены, трансос-сальная фиксация полупетлей)	Прирост смещения, мм	Уровень значимости
кверху	5,4±0,7	5,6±0,7	0,2 (6,0%)	p = 0,567
кзади	6,4±0,8	6,8±0,5	0,4 (7,1%)	p<0,001
кпереди	7,8±0,2	8,1±0,4	0,2 (2,9%)	p = 0,061

Обсуждение

Проведенный биомеханический эксперимент имел определенные допущения. Использование фиксированного трупного материала могло повлиять на результаты измерений, однако смещение акромиального конца ключицы до и после пересечения акромиально-ключичной связки было сопоставимым с данными литературы, полученными в экспериментах на свежих нефиксированных объектах при аналогичной нагрузке [14]. Снижению влияния состояния мягких тканей на результаты способствовало моделирование реконструкции синтетической лентой, обычно используемой для армирования сухожильного трансплантата в реальных условиях. Исследование стабильности фиксации проводили после полного пересечения связок. Погрешность, связанная с вариативностью монтажа измерительного оборудования, была компенсирована последовательным моделированием условий эксперимента на каждом из объектов без перемонтажа экспериментального стенда с последующим попарным сравнением полученных данных как зависимых совокупностей.

Результаты исследования показали, что при нагрузке, не превышающей пределы прочности клювовидно-ключичных связок, пересечение акромиально-ключичной связки снижало стабильность АКС во всех направлениях. При этом смещение акромиального конца ключицы под нагрузкой в горизонтальной плоскости увеличивалось не более чем на 2 мм.

После пересечения всех связочных комплексов изолированная реконструкция клювовидно-ключичных связок петлей, огибающей клювовидный отросток и ключицу (группа III), или полупетлей с трансоссальной двухпучковой фиксацией к ключице (группа IV) приводили к формированию остаточной горизонтальной (задней) нестабильности, однако она была в 3 раза меньше, чем в случае изолированного повреждения акромиально-ключичной связки (группа II) и всего на 0,4–0,5 мм отличалась от нормальных значений. Данный факт объясняет отсутствие в научной литературе убедительных данных о клинической значимости остаточной задней нестабильности АКС у пациентов, перенесших изолированную реконструкцию клювовидно-ключичного связочного комплекса.

Во К.Т., Хоминец В.В., Аверкиев Д.В.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКЦИИ КЛЮВОВИДНО-КЛЮЧИЧНЫХ СВЯЗОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Рис. 5. Схема расположения мест прикрепления клювовидно-ключичных связок к нижней поверхности акромиального конца ключицы: трапециевидная связка (1), коническая связка (2).

Стабилизация АКС полупетлей с двухпучковой транс-оссальной фиксацией к ключице не выявил преимуществ по сравнению с петлеобразной фиксацией. Это можно объяснить с точки зрения анатомии. Место прикрепления трапециевидной связки находится кнаружи и кпереди от конической (Рис. 5), и продольное расположение пучков полупетли, вероятно не имеет значимого преимущества перед поперечным у петли, огибающей ключицу.

Выводы

При полной несостоятельности связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения изолированная реконструкция клювовидно-ключичных связок восстанавливает вертикальную и горизонтальную стабильность более чем на 90% от исходной. Реконструкция клювовидно-ключичных связок петлей, огибающей клювовидный отросток и акромиальный конец ключицы, не уступает по своей эффективности использованию полупетли с двухпучковой трансоссальной фиксацией к ключице.