Экспертиза качества медицинской помощи: новые условия, новые задачи

Вопросы контроля и обеспечения качества медицинской помощи в здравоохранении находятся на пике актуальности.

Меняется нормативная база системы здравоохранения [1] и обязательного медицинского страхования (ОМС) [2], проводится масштабная модернизация медицинских учреждений, динамично совершенствуются методологические подходы и организационные принципы контроля и обеспечения качества медицинской помощи.

В основе любой деятельности лежит наличие ресурсов, и в первую очередь кадровых. Именно от их профессионального уровня зависит успешность реализации самой деятельности лечебно-профилактических учреждений, уровень качества медицинской помощи.

На базе факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета уже шестнадцать лет функционирует курс общественного здоровья и здравоохранения, на котором проходят постдипломную подготовку организаторы здравоохранения, управленцы-практики. За время работы курса было проведено более 186 обучающих циклов, на которых прошли подготовку около 6400 специалистов более чем из 32 ре- гионов России — от Сахалина до Калининграда и от Архангельска до Анапы.

Одним из основных научных направлений кафедры и курса является контроль и обеспечение качества медицинской помощи. Разработка технологий, позволяющих повысить уровень взаимодействия структур вневедомственного и ведомственного контроля качества, организационных регламентов и алгоритмов, помогающих обеспечивать пациентам в медицинских учреждениях эффективное и безопасное лечение, — содержание многих научных трудов кафедры. Накопленный в указанных вопросах опыт позволил начать с 1998 г. совместно с Волгоградским территориальным фондом ОМС проведение циклов тематического усовершенствования по вопросам контроля и обеспечения качества медицинской помощи (КМП). С 2000 г. эта работа проводится также в партнерстве с Федеральным фондом ОМС. Основным направлением избрана подготовка штатных и внештатных экспертов КМП в системе ОМС, а также специалистов-экспертов по специальностям, не входящим в программу ОМС — психиатрия, фтизиатрия, наркология. За указанный период проведен 21 сертификационный цикл по актуальным вопросам контроля и обеспечения качества медицинской помощи, обучение прошли 645 специалистов, в том числе 34 % из них — представители 32 регионов нашей страны. Все они получили соответствующие документы и право осуществлять экспертизу качества медицинской помощи, а также внесены в Федеральный регистр экспертов.

В 2010—2011гг. существенно обновилась нормативная база системы ОМС. Порядок формирования территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, требования к их квалификации и профессиональным навыкам стали определяться Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ [2], приказом Федерального фонда ОМС «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» от 01.12.2010 г. № 230 [3], а также Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов КМП в сфере ОМС, утвержденных ФФОМС 17.02.2011 г. [4].

В соответствии с обновленными требованиями, из числа специалистов, прошедших соответствующую подготовку, был сформирован Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области. Реестр размещен на сайте Территориального фонда, вся необходимая информация о специализации и квалификации экспертов является доступной для всех желающих. Реестр постоянно поддерживается в актуальном состоянии, обновление происходит не реже одного раза в месяц.

В настоящее время в реестр входят 101 специалист по 31 профилю. Четыре специалиста являются одновременно экспертами по двум направлениям. Из числа экспертов — 3 доктора медицинских наук (2,9 %), 33 кандидата медицинских наук 32,7 %). Специалистов, имеющих высшую категорию, — 77 (76,3 %), первую категорию имеют 7 специалистов (6,9 %).

Кроме экспертов, обозначенных в реестре, не следует забывать и о системе ведомственного контроля качества, в которой, в разной степени, вовлечено в осуществление экспертной деятельности около 2000 специалистов. Таким образом, на территории Волгоградской области в настоящее время существует кадровый ресурс, количественный и качественный потенциал которого позволяет серьезно решать вопросы улучшения качества оказываемой медицинской помощи в системе ОМС.

Вместе с тем время и динамично реализуемые реформы предлагают новые вызовы, и вопрос эффективности деятельности всей этой армии экспертов, ее целенаправленности и, в итоге, «коэффициента полезного действия» всех прилагаемых усилий является ключевым.

Следует обратить внимание, что базовым нормативным субстратом для экспертизы качества медицинской помощи, осуществления деятельности по обеспечению прав пациентов на безопасную и эффективную медицинскую помощь, является ежегодно формирующаяся в каждом регионе Территориальная программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Ежегодные постановления Правительства, определяющие объем и порядок формирования территориальных программ, требуют, чтобы в рамках этих программ формировались и устанавливались целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Количество таких критериев ежегодно увеличивается, и в настоящее время, в соответствии с проектом Правительственного постановления о территориальной программе на 2013 2015 гг., их численность достигает 57. Это количество и перечень индикаторов являются базовыми. Каждый субъект по своему усмотрению вправе расширять (но не сужать!) этот перечень.

Улучшение показателей по большинству из установленных индикаторов (критериев), которое требуется как итог успешной реализации Территориальных программ, возможно только в результате целенаправленных и системных действий, адекватных управленческих ходов и организационных мероприятий. При этом увидеть и комплексно оценить проблему и ее причины (например, высокий уровень смертности от новообразований), определить вектор движения, набор конкретных мероприятий и действий для исправления ситуации, в силах подсказать и предложить по каждому профилю или проблеме только профильные специалисты, в том числе эксперты в области качества, на основании изучения системных дефектов по своему направлению.

Именно эти новые требования диктуют необходимость обновления подходов как к подготовке специалистов для экспертной работы в области качества медицинской помощи, так и к самой организации их работы и взаимодействию всех заинтересованных инстанций.

Для повышения эффективности деятельности территориальной системы контроля и управления качеством медицинской помощи, достижения целевых критериев доступности и качества медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи представляется целесообразным:

– осуществлять подготовку экспертов, формировать их реестр планово, соотнося потребность в структуре и объеме включаемых в реестр лиц со стратегическими целями, тактическими задачами, перспективами и приоритетами развития территориальной системы здравоохранения;

– в максимальной степени объединить усилия как ведомственных (включая главных профильных специалистов), так и вневедомственных экспертов качества медицинской помощи для решения системных задач в области улучшения качества медицинской помощи;

– направить усилия экспертов на оценку ситуации и поиск решения проблем, прежде всего по направлениям, определенным целевыми значениями критериев доступности и качества медицинской помощи в Территориальной программе государственных гарантий;

– усилить планомерность и целенаправленность деятельности экспертного корпуса. Эксперты должны быть нацелены не только на решение конкретных, локальных задач (связанных с жалобами или отдельными выявленными дефектами), но, обобщая результаты отдельных экспертиз, предлагать мероприятия для минимизации системных ошибок, пути достижения стратегических целей, определяя, как и на каком уровне должны реализовываться предлагаемые ими мероприятия для достижения максимальной эффективности;

– работа экспертов должна иметь реальный и оперативный «выход» — предлагаемые ими организационные мероприятия должны (после коллегиального обсуждения) внедряться в практику деятельности медицинских учреждений;

– для оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи, на территории должна существовать простая и действенная система мониторинга, позволяющая отслеживать позитивные сдвиги (или отсутствие таковых) для своевременной «поднастройки» системы.

Думается, указанные предложения помогут превратить существующие сегодня отдельные «точки соприкосновения» между органами управления здравоохранением, Территориальным фондом ОМС, страховыми организациями и Учебным заведением, готовящим кадровый ресурс в поле тесного взаимодействия. При этом эффективная работа экспертов качества медицинской помощи внесет свой вклад в улучшение состояния здоровья и качества оказываемой медицинской помощи в нашей области.